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第67章 附录

一、常用中医病情描述用语

(一)望

1.神志意识模糊、昏迷不醒、精神恍惚、哭笑无常、失眠多梦、心神不宁、神志清醒、神昏谵语、精神萎靡、嗜睡。

2.形态烦躁不安、手足躁动、循衣摸床、撮空理线、手撒尿遗、牙关紧闭、角弓反张、身重嗜睡、蜷卧、倦怠无力。

3.面容表情痛苦面容、表情呆滞、表情淡漠、面色潮红、面色晦暗、面色萎黄、面色苍白、面色晄白、面红耳赤、口唇青紫、两颧潮红。

4.皮肤颜色苍白、发红、发绀、黄如橘色、黄如烟熏、萎黄、黧黑。

5.水肿眼睑浮肿、头面浮肿、遍身浮肿、下肢浮肿、腰以上肿、腰以下肿。

(二)闻

1.呼吸呼吸气粗、呼吸衰微、呼吸喘促、呼吸困难、鼻翼煽动、张口抬肩、少气、短气、动则气喘、鼻塞声重、鼻流清涕、鼻流浊涕。

2.咳嗽与痰呛咳、顿咳、干咳、咳声重浊、痰黄黏稠、痰白清稀、痰涎壅盛。

(三)问

1.寒热恶寒、畏寒、恶风、发热、恶寒发热、寒热往来、形寒肢冷、手足欠温、四肢厥冷、手足心热、五心烦热、午后潮热、低热、壮热。

2.出汗自汗、盗汗、冷汗、汗出如油、汗出如珠、动则汗出、大汗淋漓、虚汗、无汗。

3.头痛头痛绵绵、头重如裹、巅顶痛、偏头痛、眉棱骨痛、前额痛、颈项强痛。

4.胸胁胸闷、胸部隐痛、胸部刺痛、胸痛彻背、背痛彻胸、疼如锥刺、胸胁胀痛、胸脘痞闷。

5.脘腹脘腹胀满、脘腹胀痛、脘腹灼热、腹痛喜按、腹痛拒按、小腹胀痛、暖气呃逆、嗳腐吞酸、嘈杂不已。

6.腰背腰酸背痛、腰脊痛、腰痛酸重、腰膝酸软。

7.肢体关节疼痛、屈伸不利、四肢不收、四肢不用、四肢不举、手足拘挛。

8.大便秘结、便清、泄泻、下利清谷、下利赤白、里急后重。

9.小便小便清长、小便短赤、小便赤涩、淋漓不尽、癃闭、点滴不爽、尿痛、尿频、尿急。

10.饮食口渴、烦渴、口渴引饮、渴喜热饮、渴喜冷饮、口渴不欲饮、纳呆、食欲不振、厌食、消谷善饥、嗳气、呃逆、嗳腐吞酸、恶心、呕吐、食后即吐、朝食暮吐、暮食朝吐。

(四)切

1.脉诊浮、沉、迟、数、虚、实、滑、涩、洪、细、濡、弦、紧、代、结、促。

2.按诊喜按、拒按、肌肤润滑、肌肤干燥、肌肤甲错、皮肤绷紧、手足俱冷、手足俱热、有无压痛及包块、按之有形、按之无形。

二、常用中医症候用语

(一)气血津液辨证

气虚、气陷、气滞、气逆、血虚、血瘀、出血、气血亏虚、气不摄血、气随血脱、气滞血瘀、津液亏虚、水湿内停。

(二)阴阳辨证

阴虚、阳虚、阴阳两虚、亡阴、亡阳、阴虚阳亢、阴虚火旺、阴寒内盛、阳热亢盛。

(三)表里辨证

表证、里证、表寒证、表热证、表虚症、表实证、里寒证、里热证、半表半里证。

(四)寒热辨证

寒证、热证、虚寒证、虚热证、实寒证、实热证、上寒下热证、上热下寒证、表寒里热证、表热里寒证。

(五)脏腑辨证

1.肺与大肠病辨证肺气虚、肺阴虚、风寒束肺、风热犯肺、热邪塞肺、燥邪犯肺、痰热壅肺、痰浊阻肺、大肠实热、大肠湿热、大肠津亏、热结肠道。

2.心与小肠病辨证心阳虚、心气虚、心阴虚、心血虚、心火亢盛、心血瘀阻、痰火扰心、痰迷心窍、热入心包、小肠虚寒、小肠实热。

3.脾与胃病辨证脾阳虚衰、脾气亏虚、中气下陷、脾不统血、湿热蕴脾、寒湿困脾、胃阴虚、胃火炽盛、食滞胃院、胃气上逆。

4.肝与胆病辨证肝气郁结、肝阳上亢、肝火上炎、肝风内动、肝阳化风、热极生风、血虚生风、肝血虚、肝阴虚、寒滞肝脉、肝胆湿热。

5.肾与膀胱病辨证肾阴虚、肾阳虚、肾精不足、肾气不固、肾不纳气、肾虚水泛、膀胱湿热。

(六)脏腑兼病辨证

脾肺两虚、肺肾阴虚、肝火犯肺、心脾两虚、心肾不交、心肺气虚、心肾阳虚、脾胃湿热、脾胃虚寒、脾胃不和、脾肾阳虚、肝气犯胃、肝脾不调、肝火犯肺、肝肾阴虚。

三、中医住院护理病历模式

××中医院入院护理病历(例样)

入院评估表

科别:内二床号:38住院号:36886入院日期:2009年4月22日

记录时间:2009年4月22日

姓名:李毅性别:男年龄:36岁民族:汉职业:公务员婚否:已婚文化程度:大学籍贯:湖南宗教信仰:无入院方式:步行发病节气:冬至入院诊断:

中医:胃脘痛(脾胃虚寒型)

西医:十二指肠球部溃疡,消化道出血

主诉:胃脘部疼痛、呕吐七天,便血一天。

主要病情(病因加主要临床表现加简要病史):患者有胃脘痛史6年。平素常感胃脘部隐隐作痛,时有泛酸、嗳气,每遇寒冷或饮食不当、劳累太过而诱发或加重,经服药和休息后可缓解。经胃镜检查确诊为十二指肠球部溃疡。一周前因劳累而发作,感胃脘部隐痛不适,喜按,喜暖,得食痛减,泛吐清水,腹胀,嗳气,食欲不振,大便溏薄。一天前疼痛加重,呕吐少量紫黑血块,大便呈柏油样,便检潜血阳性而入院。

既往史:

过敏史:无有过敏原

(一)护理检查

体温:36℃脉搏:78次/分钟呼吸:18次/分钟血压:100/70mmHg。

体重:53kg。

1.望诊

望神:有神萎靡倦怠烦躁嗜睡昏迷恍惚谵妄其他。

面色:如常红润两颧潮红晄白苍白萎黄晦暗青紫无光泽其他。

形态:正常步履艰辛步履蹒跚半身不遂倦卧不得平卧其他。

形体:正常肥胖消瘦其他。

清志:开朗忧虑易怒恐惧悲观思虑其他。

皮肤:正常黄染红斑紫绀潮红干燥甲错丘疹。

出血点破溃痈疖水肿其他。

呼吸:均匀喘息气短气息衰微气粗声重喉间痰鸣其他。

咳嗽:无有咳嗽痰多咳嗽痰少干咳无痰阵咳咳甚则喘其他。

咳痰:无痰痰多痰少痰黄痰白黏稠稀薄不爽其他。

舌苔:薄白薄黄白苦黄苔白腻黄腻黑苔花剥少苔其他。

舌质:淡红淡白红绛青紫齿痕裂纹胖大瘦小其他。

2.闻诊。

声音:正常音哑失音谵语呃逆呻吟低微喘促气粗。

咳声无力咳声重浊。

气味:无有臭腥臭其他。

3.问诊。

寒热:正常恶寒畏寒发热烦热潮热壮热低热。

汗:正常无汗有汗自汗盗汗大汗头汗手足汗半身汗。

感知:疼痛瘙痒麻木部位胃脘部性质隐痛发作时间。

口渴:不渴口渴烦渴渴喜冷饮渴喜热饮渴不欲饮其他。

听力:正常下降耳聋(左右)。

视力:正常下降失明(左右)。

睡眠:正常失眠多梦易醒嗜睡其他辅助用药。

饮食:正常纳呆饥不欲食食后作胀多食善饥厌油腻其他。

大便:正常溏薄泄泻秘结完谷不化柏油便失禁其他。

小便:正常清长短赤浑浊血尿淋漓不尽失禁遗尿其他。

月经:正常先期后期延期量多量少痛经色浅。

色深色紫黑有血块。

白带:正常量多色白色黄清稀黏稠味腥味臭。

4.切诊。

脉诊:正常浮沉迟数弦滑涩洪细无力结代其他。

按诊:部位胃脘痛正常胀满疼痛喜按疼痛拒按其他。

自理能力:可自理需协助不能自理。

(二)辨证。

1.病因。

外感六淫:风寒暑湿燥火。

内伤七情:喜怒忧思悲恐惊。

其他因素:饮食不节饮食不洁偏食体劳心劳房劳痰饮。

瘀血其他。

2.病位脏腑脾胃皮肤肌腠经络筋骨卫气营血。

三焦中焦其他。

3.病性寒证热证虚证实证气滞血虚阴虚气虚。

阳虚其他。

辨证分析:患者因工作繁忙,休息和饮食不规律,且有烟酒嗜好,日久伤及脾胃,致使脾胃阳气虚弱,运化失司,胃络失于温养,故隐隐作痛,虚则喜按,寒则喜暖。胃络借饮食之暖以温通血脉,故得食痛减。脾阳不能达于四肢,故四肢欠温。脾运迟缓,水饮内停,胃虚和降无权,故时呕清水,纳少乏力神疲,大便溏薄。脾虚摄血无力,故呕血、便血。

护理诊断:1.疼痛:胃脘痛,与脾胃虚寒有关。

2.舒适的改变:恶心呕吐,与胃气上逆、脾失健运有关。

3.呕血、便血:与脾气虚弱、气不摄血有关。

4.焦虑:与对疾病缺乏认识有关。

责任护士:

护士长(师):

四、中医护理计划式样。

胃脘痛护理计划。

护理问题预期目标护理措施。

(一)胃脘疼痛:与脾胃虚寒有关。

1.病人能说出疼痛的程度及原因,得到正确的辨证护理。

2.疼痛缓解或消失1.注意休息,保持病房环境整洁安静,避免病人因心烦而加重疼痛。

2.观察胃痛部位、性质、时间规律、大便颜色等变化,未明原因前勿随便使用止痛剂;局部可热敷或艾灸中院、内关、足三里穴,10~15min/次。每日1~2次;空腹疼痛者可在饭前稍进点心、饼干等;做好情志护理,使患者情绪稳定,配合治疗。

(二)恶心呕吐:与胃气上逆、和降失常有关病人能了解止呕的方法并配合治疗,症状得到缓解。

1.呕吐时取半卧位,指掐内关、足三里;轻拍背部或自上而下按摩胃院部。

2.温开水漱口,污染衣单及时更换;呕吐物及时处理,以免秽浊之气起不良刺激。

3.呕恶剧烈时禁食,缓解后给予流质或半流质饮食。

4.中药汤剂少量多次频服,服药前口合姜片或山楂片以缓解呕吐。

5.针或灸上院、中院、胃俞、脾俞、足三里,用补法。

6.审察呕吐物的色、质、量、气味(三)焦虑:与病久求愈心切,对疾病缺乏认识有关1.病人能说出焦虑的原因,正确认识疾病,配合治疗。

2.病人焦虑减轻,情绪稳定1.了解病人心理状态,让病人说出产生焦虑的原因并进行心理疏导。积极关心病人,做好病人的思想工作。

2.做好病人生活护理,送饭、水至床边,使病人有亲切感。

3.向病人宣教胃院病有关知识及发病规律,使病人与家属了解饮食、情绪、劳累与本病的关系,取得病人的配合胃脘痛护理计划(续表)护理问题预期目标护理措施(四)呕血、便血:与脾气虚弱,气不摄血有关病人得到有效的监护,得到及时治疗1.让病人和家属了解呕血和便血的危险性,密切观察病情,避免再次出血或大出血。

2.观察呕吐物和排泄物的色、质、量,以便及时发现异常。

3.胃痛剧烈并出现腹肌紧张,有压痛、反跳痛时,警惕发生胃、十二指肠穿孔。

4.使病人避免急躁、郁怒、恐惧等不良情绪,以免引起新的出血。

5.呕血、便血量多者参阅血证处理。

(五)体弱乏力,食欲不振:与脾胃运化失司,气血亏虚有关。

1.病人及家属能了解饮食调护方法。

2.病人得到充足的营养1.宜食用清淡而富有营养的流质和半流质食物,如牛奶、鸡汤、米汤、菜汤、面条、稀饭、蒸鸡蛋、肉末、菜泥等。恢复期逐渐改为软饭或面食。

2.少量多餐,忌食刺激性和不易消化饮食。

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