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第57章 猪苓汤

“治法”

清热和中,利水育阴。

“组成”

猪苓(去皮)、茯苓、泽泻、阿胶、滑石(碎)各一两。

“服用方法”

上五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓,内阿胶烊消。温服七合,日三服。

“方义分析”

方中以猪苓、茯苓渗湿利水为君;滑石、泽泻通利小便,泄热于下为臣,君臣相配,既能分消水气,又可疏泄热邪,使水热不致互结;更以阿胶滋阴为佐,滋养内亏之阴液。诸药合用,利水而不伤阴,滋阴而不恋邪,使水气去,邪热清,阴液复而诸症自除。

“方歌”

泽胶猪茯滑相连,咳呕心烦渴不眠;

煮好去滓胶后入,育阴利水法兼全。

“历代论述”

吴谦等《医宗金鉴》:“仲景制猪苓一汤,以行阳明、少阴二经水热。然其旨全在益阴,不专利水。盖伤寒表虚,最忌亡阳,而里虚又患亡阴。亡阴者,亡肾中之阴与胃家之津液也。故阴虚之人,不但大便不可轻动,即小水亦忌下通,倘阴虚过于渗利,则津液反致耗竭。方中阿胶质膏,养阴而润燥;滑石性滑,去热而利水。佐以二苓之渗泄,既疏浊热而不留其壅瘀,亦润真阴而不苦其枯燥,是利水而不伤阴之善剂也。故利水之法于太阳而用五苓者,以太阳职司寒水,故加桂以温之,是暖肾以行水也。于阳明、少阴而用猪苓者,以二经两关津液,特用阿胶滑石以滋之,是滋养无形以行有形也。利水虽同,寒温迥别,惟明者知之。”

柯韵伯《伤寒来苏集》:“脉证全同五苓,彼以太阳寒水,利于发汗,汗出则膀胱气化而小便行,故利水之中仍兼发汗之味;此阳明燥土,最忌发汗,汗之则胃亡津液,而小便更不利,所以利水之中仍用滋补之品。二方同为利水,太阳用五苓者,因寒水在心下,故有水逆之证,桂枝以散寒,白术以培土也;阳明用猪苓者,因热邪在胃中,故有自汗证,滑石以滋土,阿胶以生津也。散以散寒,汤以润燥,用意微矣。”

张志聪《伤寒论集注》:“夫脉浮发热,乃心肺之阳外浮。小便不利乃脾胃之水津不化。泽泻、猪苓助脾土之水津以上行,滑石、茯苓导胃腑之阳热以下降,阿胶乃阿井之济水煎驴皮而成胶,夫心合济水,肺主皮毛,能解心肺之热气以和于阴。夫心气和则脉浮可愈,肺气和则发热自除,水津上行而渴止,阳热下降而小便利也。”

“现代研究”

1.治疗泄泻:严氏运用于婴幼儿湿热伤阴泻,辨证要点为必须有阴虚之见证,以舌红绛无津、苔少而干或无苔为主,伴见皮肤干燥,目眶凹陷,身热夜甚,烦渴,尿少,脉细数等。若舌质出现淡胖、嫩、润,舌苔滑、腻,则不可滥投阿胶一类滋腻药物。贾氏、徐氏用加味猪苓汤配合西药治疗婴幼儿腹泻,治疗组(加味猪苓汤配合西药)治愈率70%,总有效率91.67%,对照组(只采用西药)治愈率45%,总有效率61.67%,差异显著。

2.治疗小儿病毒性肠炎:张氏、海氏用猪苓汤治疗小儿病毒性肠炎,治疗组(猪苓汤加味)72小时内总有效率为96.4%,对照组(利巴韦林、思密达、金双歧)77.8%,证实猪苓汤是治疗泄泻的有效方剂,是对中医儿科泄泻理论的补充和完善。

3.治疗胆管结石术后吐泻:格出现尿少、呕吐、腹泻,反复发作不止及产后腹痛、小便不利、便秘等。

“病案分析”

梁某,男,4岁,1994年6月13日就诊。患儿泄泻清水样大便7天,曾在镇卫生院治疗,服藿香正气丸、保和丸、枳术导滞汤、土霉素、痢特灵以及静滴氯化钠加庆大霉素等中西药,但泄泻难止,后其母带来本院门诊治疗。症见:泄泻如水状,日行10余次,纳呆,神疲倦怠,啼而无泪,舌光绛无苔,脉弦细数。查:血象正常,粪便无血液、黏液。证属湿热泄泻伤阴。治宜清热利湿,育阴止泄。方用猪苓汤加牡蛎:猪苓15g,阿胶15g(烊化),茯苓12g,泽泻12g,滑石20g,牡蛎20g。服1剂泻减,舌上津回。守方加麦冬12g,五味子3克,太子参1 2克。连服3剂,诸症俱除。后改参麦加四君子汤善后。

按语:湿热作泄,见眼神困倦,啼而无泪,舌绛无苔,是伤阴之表现。阴虚肾气不充,关门失禁,水奔大肠则泄而不止。水偏渗大肠,故小便不利。故以猪苓汤育阴化气以利水,分清别浊。加牡蛎者,为摄纳阴气而为之,乃仿一甲煎之义也。

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