第六节血液亏虚型便秘 (1)
主症：大便干结。
兼症：面色无华，头晕目眩，心悸气短，健忘，口唇色淡。
舌脉：舌淡苔白，脉细。
一、治疗要义
血虚肠失濡养，则大便燥结，努挣难下；血虚不荣，则面色苍白；心血虚，心失所养，则心悸，睡则多梦；肝血虚则头晕。舌质淡嫩，舌苔薄白，脉细无力，指纹色淡均为血虚之象。
治法：补血润燥通便。
二、代表方剂
1．润肠丸
［组成］ 当归10g，生地黄30g，桃仁10g，火麻仁15g，枳壳10g（炼蜜为丸，每次服15g。亦可做汤剂用）。
［功效］ 养血滋阴，润肠通便。
［主治］ 血虚阴亏，肠失濡润。症见大便秘结，面色无华，头晕目眩，心悸，唇舌淡，脉细。
［方析］ 血属阴，主濡之。五脏六腑、肢体百骸皆需阴血的濡养，才能维持正常的功能活动。若因饮食失调，或营血耗损，致营血虚损。血虚津少，不能下润大肠，症见大便秘结。血虚不能上荣，故面色无华。血虚不足，心失所养则心悸。唇舌淡，脉细，均为阴血不足之象。
本证为血虚津少，肠失濡润所致，治宜滋养阴血，润肠通便。方中当归养血活血，润燥滑肠；生地黄甘凉濡润，滋阴润燥，二者合用，滋阴养血，润滑肠道，为君药。火麻仁、桃仁皆为种子类药物，富含油脂，能滑润肠道，通导大便，为方中之臣药。枳壳理气宽肠，助大肠之通降，为佐药之用。全方配伍，滋阴养血之中，兼以行气调血，补中有行，滋而不腻，补而不滞，共奏养血滋阴，润肠通便之效。
［宜忌］ 本方只宜于阴血亏虚致肠燥便秘者，对气滞、热结、冷积等证均不宜用。
2．四物汤
［组成］ 熟地黄12g，当归9g，白芍药9g，川芎6g。
［功效］ 补血和血。
［主治］ 营血虚滞证。心悸失眠，头晕目眩，面色无华，妇人月经不调，量少或经闭不行，脐腹作痛，舌淡，脉细弦或细涩。
四物汤是由《金匮要略》中胶艾汤减去阿胶、艾叶、甘草而成。方中用药补血而不滞血，和血而不伤血，为一切血病通用之方。
血虚者用之以补血，血瘀者用之以行血，既能补血，又能活血调经，故是补血的常用方，也是调经的基础方。
方中用药剂量，原书为各等分，但若取其补血，多以熟地为主，以用于病后、产后或其他原因引起的一切血虚之证；若取其活血调经，应以当归为主，用治血行不畅、妇女月经不调，胎前产后等病证。
四物汤“能补有形之血于平时，不能生无形之血于仓卒”，以“有形之血不能速生，无形之气所当急固也”。故本方适用于病情缓慢而不十分严重的血虚证。若失血过多，气息微弱者，则须补气固脱或益气生血，此所谓“血脱者，益其气”。如仍用本方补血，则不治病情。
此外，如平素脾胃虚弱，食少便溏，因方中地黄、芍药阴柔滋腻，亦非所宜。
三、临床效方
1．归首肉仁汤
［方药］ 当归30g，何首乌30g，肉苁蓉30g，瓜蒌仁30g，杏仁10g，生地黄30g，玄参30g。
［加减］ 老年体弱排便无力者加黄芪30g；兼有阳虚症状者加制附子6g、干姜6g；腹胀明显者加大腹皮15g；腹痛明显者加白芍15g、甘草10g；内有实热积滞者加制大黄5g。
［用法］ 重症每日1剂，水煎2次兑匀分服，轻者可2日服1剂。大便通畅稳定后可改用3～6日服1剂。根据症状轻重，灵活服用，缓慢停药。
［功效］ 滋阴养血，润肠通便，补益肾气。
［应用］ 临床治疗300例，痊愈209例，显效82例，无效9例。总有效率为97%。
治验：李某，女，65岁。便秘15年，一般4～5日排便1次。近3年症状加重，每7～10日方有便意，甚则长达15日，排便艰涩，努挣汗出，时有肛裂出血，常伴心悸、头痛。有冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病病史。曾服用果导片、火麻仁丸、泡饮番泻叶、大黄水无效，或泻下一时，泻后复秘，痛苦不堪。刻下：症如前述，舌红少苔，脉弦细。投归首肉仁汤加黄芪30g，连翘15g。水煎服，每日1剂。5剂药尽，大便通畅，每日1次，便质转润，头痛、心悸亦减，腹部舒适，睡眠平稳。后改用隔3日服药1剂，先后服用20剂，大便正常，随访6个月未复发。
［体会］ 便秘虽属大肠传导功能失常，但与肺、肾、脾、胃的关系甚为密切。如肺气的宣降，肾气的滋润，脾胃的运转均能影响大肠的传导作用。究其病因虽多，但津液不足，燥热内结，气血亏虚者十居七八。归首肉仁汤方中当归、何首乌、生地黄、玄参滋阴养血，润燥通便，且有不同程度的降压、降糖、降脂作用，对老年患者尤为适用。肾司二便，肾气充足，方可保证大便正常通畅。肉苁蓉既能补益肾气，亦可润肠通便。肺与大肠相表里，宣发肃降以助大肠传导之力，杏仁正胜其职，宣肺以通腑，皆属一举三得。佐瓜蒌仁之油润，疗效更佳。归首肉仁汤重在滋阴养血，润肠通便，补益肾气，宣肺降浊，标本兼治，通则不伤正，补则不留邪。
［方源］ 王凤学．归首肉仁汤治疗便秘300例．河北中医，2001；23（11）：877
2．加味四物汤
［方药］ 当归、生地黄、白术各15g，川芎、枳实、升麻、甘草各10g。
［加减］ 若气虚，加黄芪30g；阴虚，加玄参、火麻仁各10g，麦冬15g；气滞，加厚朴、木香、莱菔子各10g。
［用法］ 上药水煎服，每日1剂，7天为1个疗程。
［功效］ 益气养血、润肠通便。
［应用］ 临床治疗82例，服药1～2个疗程，临床治愈52例，显效16例，有效14例，有效率100%，全部患者服药后均无不良反应。
治验：陈某，男，68岁。反复大便干结，排便困难15年，加重8个月。素嗜烟酒，喜食辛辣。15年前因流感高热，病愈后出现大便干燥，排便困难，曾屡用果导片、番泻叶、开塞露等，可暂时缓解，停药后便秘依旧。8个月前因痔疮出血多次，便秘加重，大便7～10日1行，粪便干结如羊屎，服用前药无效。就诊时见其形体消瘦、神倦乏力，语声低微，表情痛苦，述大便已5日未解。左下腹可扪及硬结包块，舌红苔少乏津，脉沉细无力。此乃便秘屡用泻下之品，长期耗伤津液，复因痔疮便血，致血虚肠燥，传导无力，糟粕内停不行，大便燥结难解。治宜补气养血、滋阴生津、润肠通便。方用加味四物汤加白术、火麻仁等。药物：白术30g，当归15g，川芎、生地黄、升麻、枳实、生何首乌、火麻仁、甘草各10g。于20日后访，述服药2剂后，解大便1次，连服7剂后，大便明显变软，排便困难减轻。原方续进7剂再访，述药后大便柔润，易于排出，1～2日1次。病将痊愈，嘱再服原方7剂，巩固疗效，随访1年未复发。
［体会］ 《素问》曰：“大肠者，传导之官，变化出焉。”便秘的形成主要在于大肠传导失常。大肠积热，耗伤津液，肠道干涩；阴血亏虚，肠失濡润，导致大肠传导失常，糟粕内停不行，形成便秘。方中四物汤滋阴养血，润肠通便。白术性温味甘苦，益气补脾，生津润肠，以通大便，且传统贯用于治疗脾虚泻泄，谓多用可致便秘，然而临床重用白术反能通便。白术通便，《伤寒论》179条有“大便坚硬加白术四两”的记载，现代药理研究认为白术有“促进肠胃分泌的作用”。使胃肠分泌旺盛，蠕动增速。临床实践证实大剂量白术治疗便秘，能使大便变润、变软，容易排出。当归、川芎养血，润肠通便；生地黄、白芍滋阴生津，清热润燥；白术伍归、地通便凉润，通调大便，其效更佳，且补而不滞，滋而不腻，共为主药；枳实宽肠下气，通腑泻浊；升麻轻宣清气、升清降浊，升麻、枳实一升一降，两药同用，意在调理脾胃升降，遂其胃肠通调，以协同主药通调大便；甘草益气生津，调和诸药。诸药合用，共奏益气养血、润肠通便之功。
［方源］ 胡凤兰．加味四物汤治疗便秘82例．新疆中医药，2005；23（6）：14
3．通便汤
［方药］ 党参、白术、火麻仁（打碎）、桃仁（打碎）、玄参各15g，当归、陈皮、枳壳各10g，甘草3g。
［加减］ 气虚甚者加黄芪20g，血虚甚者加生地黄、白芍各15g，阴虚甚者加麦冬、沙参各15g，阳虚甚者加肉苁蓉15g，兼有燥热者加大黄（后下）5g，厚朴10g，兼有便血者加地榆、槐花各15g。小儿、老年人药量酌减。
［用法］ 每日1剂，水煎2次，早晚饭前温服。10天为1个疗程，最长治疗9个疗程。
［功效］ 益气养阴，补血活血，润肠通便。
［应用］ 临床治疗160例，治愈138例，占86.25%；显效11例，占6.88%；有效9例，占5.63%；无效2例，占1.25%；总有效率98.75%。
治验：康某，男，41岁。便秘8年，症状逐渐加重，6天排便1次，便质干燥、坚硬，常服用果导片、便秘舒等通便药后排便，诊断为功能性便秘，经用通便汤治疗2个疗程好转，再治2个疗程痊愈，随访3年，未再复发。
［体会］ 通便汤方中党参、白术健脾益气，火麻仁润肠通便，桃仁、当归补血活血润肠通便，玄参清热养阴润燥，陈皮、枳壳理气调中通便、甘草补脾益气调和诸药。诸药合用，具有益气养阴、补血活血、理气润肠通便之效。
［方源］ 吴江海．通便汤治疗功能性便秘160例．实用中医药杂志，2005；21（3）：150
4．益肠通秘汤
［方药］ 太子参30g，生白术30g，当归尾30g，生白芍30g，生何首乌20g，玄参15g，火麻仁15g，全瓜蒌15g，杏仁12g，陈皮12g，枳壳12g，甘草6g。
［加减］ 气虚明显，努争汗出者加炙黄芪30g，升麻6g，取升润之法，助大肠推动有力；津亏燥结，加生地黄30g，麦冬15g，取增水行舟之法，增液润肠；阳虚者合济川煎温通润下；热邪燥结难以排出者加生大黄（后下）3～6g，芒硝（后下）10g，以软坚泻下，但应中病即止；头晕、头痛者加杭菊15g，草决明30g，清利头目；恶心纳差加鸡内金15g，砂仁（后下）6g，以助消化；烦躁少寐加柏子仁15g，酸枣仁15g，养心安神；腹胀腹痛加炒莱菔子15g，厚朴12g，理气止痛。
［用法］ 每日1剂，水煎服。10天为1个疗程。疗程间隔2～3天，连续服药1～3个疗程。
［功效］ 益气生津，养血润燥。
［应用］ 临床治疗32例，经过1～8个疗程治疗，结果痊愈18例，显效10例，好转3例，无效1例，总有效率为96.87%。
［体会］ 习惯性便秘常见于老年人或体质虚弱之人，失治误治终成顽固性便秘，中医辨证属气虚津亏血燥者多见，属“虚秘”范畴。便秘之病位在大肠，是由大肠濡润传导功能失常所致，但与肺、肝、脾、肾关系密切。大肠与肺相表里，是消化系统的重要器官之一，其主要功能是传化糟粕。大肠传导功能有赖肺气之肃降，肝气之疏泄，脾气之运化，肾气之气化开合。习惯性便秘起病多因排便习惯不良，病后体虚津亏，或滥用泻下伤津燥血，加之年老气血本亏，肾阴不足所致。可见便秘的形成多与气、血、津液不足有关。病之初期多表现为气虚、血虚或者津亏，日久多相兼为患，终为气虚血亏，津液不足。
