第3章 丙型肝炎的临床诊断及鉴别 (1)
丙型肝炎对肝细胞的致病机制有两种途径，即HCV的直接破坏和HCV感染引起的免疫损伤。已有研究证实丙型肝炎患者血浆、外周血单个核细胞中只有正链RNA，而在肝组织中正链RNA和负链RNA并存。由于HCV在复制过程中存在中间体负链RNA作为其合成正链RNA的模板，提示肝是HCV复制的重要场所。因此HCV感染符合嗜肝病毒感染特征。
HCV侵入人体后的感染过程，依患者的年龄、免疫状态以及感染方式而不同，其临床表现、病程及转归各不相同。急性感染者HCV可被机体免疫反应清除，病变轻微或呈亚临床经过（隐性感染），或临床上表现为急性肝炎。急性感染暴露于HCV 1~3周外周血可检测到HCVRNA，出现临床症状时50%~70%患者抗HCV阳性，3个月后90%患者抗HCV转阳。HCV进入人体后形成慢性持续性感染的比率为50%~85%。感染后20年，儿童和年轻女性肝硬化发生率为2%~4%；中年因输血感染者为20%~30%，一般人群为10%~15%。40岁以下人群及女性感染HCV后自发清除病毒率较高；感染HCV时年龄在40岁以上、男性及合并感染HIV并导致免疫功能低下者可促进疾病的进展。合并乙型肝炎病毒（HBV）感染、嗜酒（每天50g以上）、非酒精性脂肪肝（NASH）、肝高铁载量、合并血吸虫感染、肝毒性药物和环境污染所致的有毒物质等也可促进疾病进展。
丙型肝炎的临床症状和其他病毒性肝炎类似，包括乏力、食欲缺乏、恶心、肝区疼痛、黄疸等典型肝病症状。与乙型肝炎相比，丙型肝炎的临床表现轻微，转慢性率高，重型肝炎极为少见。丙型肝炎临床分型基本与乙型肝炎一致，按传播方式可分为输血后丙型肝炎和散发性丙型肝炎，按感染病毒模式分为单纯性丙型肝炎和重叠性感染或混合感染，按有无黄疸分为黄疸型和无黄疸型。
一、 急性丙型肝炎的临床诊断
1.流行病史HCV感染属全球性的严重问题，尤其在西方国家，是慢性肝疾病的主要病因，对社会及个人经济带来严重影响。据不完全统计，全球约有1.7亿人感染HCV，而每年仍有300万～400万人感染HCV。在我国抗HCV阳性率约3%，以长江为界，北方（3.6%）高于南方（2.9%）。在许多国家HCV感染是肝病及肝源性死亡的主要原因之一。
丙型肝炎患者和无症状HCV阳性者是主要传染源。因试剂的灵敏性或献血者处于HCV感染窗口期，约20%献血者呈抗HCV阴性，因此血源性感染仍然是主要传播途径，如输血史、应用血液制品史或明确的HCV暴露史。
不同地区的主要传播方式有一定差异，如西方国家主要是通过静脉吸毒。近期，澳大利亚一项调查研究显示随着静脉吸毒者的减少HCV发病率有所下降，2005年HCV感染人数约为1999年的2/3。在发展中国家HCV感染以输血为主。应用被抗HCV阴性的HCV感染者血液污染的血制品及日常生活用品、母婴传播等也是HCV感染的传播途径。输血后急性丙型肝炎的潜伏期为2～26周（平均7.4周）。输Ⅷ因子引起的丙型肝炎的潜伏期较短，为7～33d，平均19d。散发性急性丙型肝炎的潜伏期尚待研究。
2.临床表现HCV急性感染后大部分患者无明显症状，表现为隐匿性感染，如未进行抗HCV筛查，仅有20%左右的人被诊断为HCV感染。15%～25%的患者有临床不适症状，如全身乏力、食欲减退、恶心、上腹部胀满不适和右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝大，部分患者可出现脾大。黄疸型肝炎在急性感染患者中相对少见，可表现为胆红素轻度至中度升高。
HCV急性感染极少发展为暴发性肝衰竭，但慢性化发生率较HBV感染明显升高，约80%患者发展为慢性肝病，其中约15%患者将进展为肝硬化。抗HCV在感染后7～8周出现，由于试剂灵敏度或感染者处于窗口期等原因，近20%的献血员抗HCV检测仍会出现假阴性。国外报道在急性感染出现临床不适症状时，约有1/3患者抗HCV阴性，因此在不同时间段应重复检测。同时，确诊抗HCV阳性患者应检测HCVRNA监控患者是否发生自发病毒清除。急性丙型肝炎中有症状的患者和女性患者更有可能自发清除病毒。
3.实验室检查
（1）生化检查：血清丙氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，ALT）和天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）是肝细胞损害的敏感指标，其血清水平可作为药物治疗和疗效评定的依据。在急性丙型肝炎中，ALT多呈轻度和中度升高，二者水平变化可反映肝细胞损害程度，且较胆红素升高较早，可作为病毒性肝炎的筛查指标，但ALT、AST水平与HCV感染引起的肝组织炎症分度和病情的严重程度不一定平行。肝炎恢复期，血清ALT、AST水平逐步下降恢复正常，如果反复升高或持续不降多提示肝炎症活动或进展为慢性肝炎。
血清清蛋白、凝血酶原活动度和胆碱酯酶活性在急性丙型肝炎患者中降低较少，但在病程较长的慢性肝炎、肝硬化或重型肝炎时可明显降低，其降低程度与疾病的严重程度成正比。
（2）抗HCV检测：抗HCV是非保护性抗体，外周血检测阳性表明HCV感染。抗HCV检测采用经批准的第三或第四代抗HCV酶免疫试验（EIA），适用于高危人群筛查，也可用于HCV感染者的初筛。因其敏感度和特异度可达99%，因此不需要用重组免疫印迹法（RIBA）验证。
在治疗过程中，抗HCV阴转与否不能作为抗病毒疗效的考核指标。在一些血液透析、免疫功能缺陷和自身免疫性疾病患者可出现抗HCV假阳性，因此HCV RNA检测有助于确诊这些患者是否合并感染HCV。围生期获得性HCV感染必须在大于18月龄后检测到抗HCV才可诊断。此外，不同地区人群（甚至同一地区不同民族）HCV感染者的抗HCV免疫反应性不同，其对抗HCV检测的灵敏性和特异性都会造成一定的影响。
当感染肝组织中HCV RNA表达量较低时，HCV特异性分子序列检测存在一定限制，除进行血清学抗HCV、HCVRNA定量检测外，通过肝活检检测肝组织内HCV抗原的表达可准确进行病原定位和病毒定量。
（3）HCV RNA检测：对抗HCV筛查阳性的感染者，需要通过HCV RNA定性试验确证，抗HCV抗体（抗HCV）阳性者中有近90%HCV RNA阳性；此外，大约1/3无症状的HCV感染者在急性期因抗HCV阴性而漏诊。研究表明，在临床怀疑为HCV感染而进行检测的标本中，即使抗HCV阴性也有25%～30%HCV RNA阳性；一些透析或合并HIV感染的患者可能出现HCV RNA阳性但抗HCV阴性，在检测HCV RNA阳性标本中只有54%～63%抗HCV阳性。
①定性检测：HCV RNA定性检测的特异度在98%以上，敏感度可达到（102～103）copies/ml。只要一次病毒定性检测为阳性，即可确证HCV感染，但一次检测阴性并不能完全排除HCV感染，应重复检查。目前临床更多应用HCV RNA定量检测。
②定量检测：常用的有两种方法，即目标基因扩增法，包括PCR定时检查和信号扩增法，如定量聚合酶链反应（qPCR）、分支DNA（bDNA）、实时荧光定量PCR法均可检测HCV RNA病毒载量。国外HCV RNA定量检测试剂盒有PCR扩增的Cobas V2.0、SuperQuant、LCx HCV RNA定量分析法等，但bDNA的Versant HCV RNA 2.0和3.0定量分析法应用较为广泛。HCV RNA定量检测法可用copies/ml和U/ml两种方法表示，但两者之间进行换算时应采用不同检测方法的换算公式，如罗氏公司Cobas V2.0的U/ml和美国国立遗传学研究所的SuperQuant的copies/ml换算公式是：U/ml=0.854×拷贝数/ml+0.538。HCV病毒载量的高低与疾病的严重程度和疾病的进展并无绝对相关性，但可作为抗病毒疗效评估的观察指标。在HCV RNA检测中，应注意可能存在假阳性和假阴性结果。
在小于18个月龄的婴儿，可以在出生2个月后进行HCV RNA定量和肝功能试验。HCV RNA阳性有重要提示价值，但如果阴性，应在15个月龄时复查血清学试验，以确认婴儿没有感染HCV。
③基因分型：HCV存在多个基因分型系统，包括Simmonds命名系统、Okamoto命名系统、Cha命名系统和Kanazawa命名系统等，其中Simmonds系统是目前普遍接受的一种HCV基因型分类方法。HCV基因型和亚型的分类基础是核苷酸序列差别，按照Simmonds命名系统，每种基因型的氨基酸顺序差异为30%左右，同一基因型不同的基因亚型之间核苷酸同源性为75%～86%（平均80%）。HCV包含至少6种主要的基因型和大量的基因亚型。按照国际通行的方法，以阿拉伯数字表示HCV基因型，以小写的英文字母表示基因亚型（如1a、2b等）。基因型的分布存在地区差异。
基因1型呈全球性分布，占所有HCV感染的70%以上。1a型多见于美国，在欧洲和日本以1b型为主，在我国大陆地区，以1b、2a型为主，输血途径感染者多为1b型，中东地区以4型常见，6型主要见于中国香港和澳门地区。基因型的意义在于其与抗病毒治疗效果的相关性十分密切，有助于判定治疗的难易程度及制定抗病毒治疗的个体化方案。干扰素联合利巴韦林是目前公认的抗HCV治疗方法，基因型2和3的感染者联合治疗的效果较基因型1好。也有学者认为HCV基因型与疾病严重性或疾病进程有关，但存在争议。目前大部分的研究集中在基因型1、2、3上，而对于基因型4、5和6感染的患者治疗的报道资料却较少。
（4）抗原-抗体联合检测：部分机体免疫力低下的患者，如HIV患者或器官移植应用免疫抑制药患者抗HCV可表现为假阴性，传统的ELISA方法检测容易导致漏诊。常规抗体检测方法与新的血清抗原-抗体联合检测序列和核酸检测相比，二者之间的区别人们知之甚少。Nastouli E等对HIV感染急性HCV患者应用核酸检测与抗体和抗原-抗体联合检测的方法进行了比较。他们发现仅有20%的患者HCV RNA与抗HCV同时阳性；相反，68%患者应用抗原-抗体联合检测方法是阳性的。因此认为与单纯抗HCV检测相比血清学抗原-抗体联合检测方法更加敏感。
4.病理学诊断急性丙型肝炎的肝组织学改变与其他嗜肝病毒引起的肝病变相似，存在小叶内炎症及汇管区各种病变，除此之外存在其他的一些组织学特征：①肝实质细胞发生脂肪变性，肝细胞内可见大量脂肪滴，胞核被挤到细胞边缘。②肝窦壁细胞活化，炎性细胞浸润，单核细胞增多形成串珠状改变，即“单核细胞增多症样改变”。③胆管损伤伴汇管区大量淋巴细胞浸润，甚至有淋巴滤泡形成。胆管细胞损毁，叶间胆管数量减少，类似于自身免疫性肝炎。④可见界面性炎症。⑤肝细胞质内可见不规则嗜伊红变及嗜伊红小体。
综合流行病学资料、临床表现和病原学相关检测多可诊断丙型肝炎，尤其是HCV RNA阳性患者可明确诊断。如近期有HCV暴露史，可诊断为急性丙型肝炎。
二、 慢性丙型肝炎的临床诊断
1.诊断依据如HCV感染超过6个月，病情反复发作，可诊断为慢性丙型肝炎。
