第11章 多因素所致不孕 (4)
月经后TVS：ROVF=25mm×17mm(残余卵泡)。数月后再次超促排卵到TVS：EM=15mm。ROVF=18mm×18mm×15mm。HCG 10 000U+Gonal-F150U，IM、TI。HCG2 000U，IM，3次。该周期又未孕，BBT>36.8℃14d，考虑有输卵管因素可能，嘱经净通液1次。丈夫用金风丸及蛋白锌以强精。数月后月经净，通液1次，注入NS 20ml；庆大霉素8万U；地塞米松5mg；无阻力，无腹痛，反流3ml。复查孕酮=13.36ng/ml。BBT高温8d，TRH兴奋试验（－）。通液后行经一次即在自然周期停经有孕。 BBT>36.8℃ 19d时，查尿HCG(+)。查血HCG=3 208.2miu/ml，2d后=9162.7miu/ml。停经50d腹部超声波：孕囊及胚胎大小=8周大小，见胎心。3个月时子宫底脐耻之间扪到。5个月时子宫底在脐上1指扪到。在住地医院产前检查及分娩。
2.讨论患者因不孕来诊，经检查疑为排卵障碍及黄体功能不全。克罗米芬试验卵巢反应欠敏感。超促排卵用HMG 2个周期仍未孕。黄体中期孕酮偏低，BBT高温相偏短。考虑到婚后2年有输卵管问题的可能，行输卵管通液一次。在输卵管通液后一周期，即在自然周期中停经怀孕。
分析其不孕原因，可能既有排卵障碍及黄体功能不全的原因；也有输卵管欠通畅的因素。但两者均不是绝对不孕的原因，而在输卵管通液疏通了输卵管后即在自然周期中停经怀孕。
病例93
综合治疗，尤其是打排卵针及指导适时性交，以促使怀孕（2005-9）
1.临床诊疗经过李某， 27岁，初诊诉婚后1.5年，停止避孕半年未孕。希望尽快有孕来医院求助。月经史：146～736～37。PE：宫颈光，子宫大小正常平位，附件（－）。TVS：EM=5.4mm；ROVF=9mm×8mm；LOVF=7mm×6mm。用HMG75U、150U，IM交替。松奇2张外贴。HMG 治疗中，TVS：EM=10mm；LOVF=18mm×18mm×19mm；ROVF=18mm×19mm×20mm。周期36～37d，怕有双胞胎可能，不打排卵针；BBT、TI。该周期未孕。
BBT 36.8℃只1d，月经后超声见有残余卵泡19mm×23mm×25mm及 26mm×25mm×23mm。月经周期第3天查内分泌：FSH=13U／L；LH=3.5U／L；E2=175pg/ml。月经周期第22天TVS：EM=4mm，残余卵泡已吸收。又经一次自然周期及一次超促排卵周期均未孕。反复问有无人工流产和宫内节育器使用史及盆腹腔炎症与手术史，均予否定，也不愿行输卵管通液。在自然周期第12天时TVS：EM=10mm；LOVF=26mm×22mm×20mm；ROV内见多个小卵泡。
即打排卵针（HCG10 000U+Gonal-F150U）及指导适时性交，并用HCG2 000U，IM，每3天1次，共3次以支持黄体功能。金风丸丈夫用以强精，打排卵针后BBT上升，查孕酮为：20.69ng/ml。打排卵针后18d（周期第30天）查尿HCG(+)。查血HCG=2 483miu/ml；2d后为8 062miu/ml。黄体酮20mg，IM，1/d，10d。BBT36.9～37.2℃。停经58d超声检查：子宫大小=80mm×63mm×57mm； GS=58mm×21mm；CRL=21mm；FH(+)。
末次月经后70d，子宫底在耻上扪到，骨盆浅。3个月后子宫底在脐下3指。3.5个月时腹部超声波：BPD=32mm(15周)；FH(+)。准备去住地医院产前检查及分娩。
2.讨论患者婚后1.5年，停止避孕半年未孕。希望尽快有孕来医院求助。经询问病史及体格检查，未见明显不孕原因。经超促排卵治疗，卵泡发育好，剂量不大即有2个成熟排卵，因怕怀双胞胎而不敢打排卵针。即指导其测定BBT及在BBT上升前适时性交，但该周期未孕。月经后见残余卵泡（也可能是未破卵泡黄素化，但BBT不支持），在月经周期第22天才吸收。又经一次自然周期及一次超促排卵周期均未孕。原准备行输卵管检查，但患者否认有影响输卵管的任何因素而作罢。在其后的一个自然周期中，卵泡监测到第12天时TVS：EM=10mm；LOVF=26mm×22mm×20mm；ROV内见多个小卵泡，只见一个成熟卵泡，患者想尽快有孕而打排卵针及指导适时性交，该周期怀孕。该周期用HCG2 000U，IM，每3天1次，共3次以支持黄体功能及给金风丸丈夫用以强精，作为辅助手段，也对其在该周期及时怀孕起了积极作用。无疑，抓住卵泡成熟时机，而且子宫内膜厚度也很理想，及时打排卵针及指导其适时性交是关键所在。
病例94
排卵障碍及黄体功能不全致不孕，综合治疗促怀孕（2006-86）
1.临床诊疗经过汪某，25岁，初诊诉婚后2年余从未孕育。BBT单相，丈夫未查。月经史：16630～60。某医院查内分泌：FSH=7.53U／L，LH=22.19U／L，E2=79pg/ml，PRL=10.7miu/ml，T=0.64nmol/L。PE：阴道畅，宫颈光，子宫大小正常，后位，附件（－）。
月经周期第6天TVS：EM=7mm；LOVF=8mm×8mm×9mm；ROVF=5mm×6mm×8mm。患者要求尽快怀孕。因尚在卵泡期即给松奇2张外贴及HMG 75U，IM，1/d，7d。月经周期第7天后PCT 4h，CM 拉丝长5～6cm，CM中精子（5～10）/HPF，1～2级。TVS：EM=9mm；ROVF=17mm×13mm×12mm；LOVF=7mm×8mm×8mm。HMG75U，IM，1/d，4d。4d后再次 PCT 3h，CM拉丝长4～5cm，CM中精子>20/HPF，2～3级。TVS：EM=12mm；ROVF=17mm×18mm；HMG 75U，IM，即第2天，即打排卵针、指导适时性交、查孕酮、测BBT、丈夫用金风丸以强精、HCG 2 000U，3次，以支持黄体功能。该周期未孕，查黄体中期孕酮=0.61ng/ml。下一周期月经过期，但BBT低，查尿HCG（－），用安宫黄体酮催经。
月经周期第3天查内分泌：FSH=6.16U/L，LH=7.69U/L，E2=71pg/ml，PRL=5.41miu/ml，T=0.78nmol/L。询问病史否认输卵管阻塞影响因素。月经第8天TVS：EM=9mm；ROVF=8mm×9mm×9mm；LOVF=8mm×8mm×9mm。超促排卵用HMG 75U、150U，IM，交替4d后TVS见卵泡小再用松奇2张外贴、金风丸丈夫用强精、HMG 150U，IM，1/d，3d后TVS：EM=11mm；ROVF=10mm×10mm×12mm；LOVF=6mm×6mm×8mm。HMG 150U，IM，1/d。4d后TVS：EM=12mm；ROVF=21mm×21mm；LOVF=18mm×23mm。处理：打排卵针、指导适时性交、金风丸、测BBT。1周后来诊BBT上升已4d。 BBT上升超过36.8℃ 16d。超过37℃(37～37.1℃)已10d。自测尿HCG(+)。来医院后查尿HCG(+)、查血HCG为1 834miu/ml，隔日查为4 225miu/ml，再隔2d为10 769miu/ml。HCG（＋）倍增明显。
停经55d时腹部超声波：子宫大小=77mm×76mm×67mm；GS=39mm×39mm×15mm；CRL=9mm；FH(+)；ROV＝98mm×73mm；LOV＝95mm×51mm。未见腹水。诊断：宫内孕 (7周)；卵巢过度刺激综合征（OHSS）轻度。无明显主诉，去住地医院产前检查及顺利分娩。
2.讨论患者婚后2年余未孕来诊。BBT单相，月经周期30～60d。某医院查内分泌正常范围。月经后卵泡期来诊，用HMG及松奇后性交后试验，宫颈黏液（CM） 拉丝长5～6cm，CM中精子（5～10）/HPF，1～2级，再治疗4d后再次 PCT 3h，CM中精子>20/HPF，2～3级。TVS：EM=12mm；ROVF=17mm×18mm。卵泡即将成熟，再用一次HMG，第2天打排卵针及指导适时性交，但未孕，而黄体中期孕酮低，只0.61ng/ml。
复查内分泌仍正常范围，输卵管因素无病史支持。隔一周期后超促排卵，松奇2张外贴改善宫颈黏液及丈夫用金风丸以强精，系统卵泡监测，当TVS：EM=12mm；ROVF=21mm×21mm；LOVF=18mm×23mm时打排卵针及指导适时性交而有孕。患者排卵障碍及黄体功能不全经综合治疗有孕，其中超促排卵是主要手段。
病例95
黄体功能不全及输卵管因素不孕，克罗米芬及三苯氧胺治疗周期有孕（1997-1）
1.临床诊疗经过王某，37岁，初诊诉人工流产后2年不孕。月经史：16730。丈夫精液：0.9亿/ml；活动率65%；3级60%。PE：宫颈光，子宫平位，正常大小，附件（－）。查白带（－），诊断：继发性不孕。预约先做子宫输卵管造影（HSG）。HSG 片示：子宫及右侧输卵管显影，左侧输卵管未显影。24h碘油影多。诊断：左阻；右通。查黄体中期孕酮（MLP）=1ng/ml。月经后给予克罗米芬（CC）100mg，第11天PCT 12h，CM评8分，精子>30/HPF，3级占50%。
该周期查P=2.9ng/ml，下月改用克罗米芬加三苯氧胺（TMX）。经净4d，查白带后通液一次，通液23ml，5ml时阻力大，后好转，阻力小。该周期查MLP=15.8ng/ml。下一周期CC/TMX周期有孕，月经过期13d来诊，以往月经均提前，感恶心、呕吐已10d。查尿HCG（＋）。查尿酮体=15mg/ml。输液治疗。阴道超声：双胞胎。4个月时腹部超声波：胎儿双顶径（BPD）=43mm×45mm；6个月时腹部超声波：BPD=63mm×65mm；FHR=150mm×155mm。36周住院，37周剖宫产2个女婴，1 900g及2 900g。母女平安出院。
2.讨论患者人工流产后2年不孕，子宫输卵管造影：右侧输卵管通畅，左侧输卵管阻塞。查黄体中期孕酮低，用克罗米芬后黄体中期孕酮稍有改善，但仍较低。改用克罗米芬加三苯氧胺后查MLP=15.8ng/ml。经输卵管通液并用克罗米芬加三苯氧胺超促排卵周期有孕，并为双胞胎。
克罗米芬加三苯氧胺治疗方案也是一个较好的方案，但目前克罗米芬供应缺乏，使临床应用发生困难。
