第15章 生殖道畸形伴不孕
病例115
单角子宫伴一侧腹腔肾，3年不孕患者，腹腔镜后超促排卵及指导适时性交有孕（2006-84）
1.临床诊疗经过宋某，26岁，初诊诉同居3年未孕。B超：卵泡小；后卵泡大但为未破卵泡黄素化综合征（LUFS）。来诊前HSG为：左侧单角子宫，单侧输卵管影入腹。5年前阑尾手术时见右侧腹内肾脏。PE：下腹马氏切口。处女膜轮状，窥阴器进入顺利。阴道畅，宫颈光，偏左。右侧穹隆软。子宫左偏，狭长。附件（－）。IMP：左侧单角子宫；右侧腹内肾脏。月经周期第3天FSH=3.5U／L，LH=1.21U／L，E2=68pg/ml，PRL=868miu/ml，T=2.1nmol/L，P=4.0ng/ml。查黄体中期孕酮=18.21ng/ml。PCT见2～3级精子>20/HPF。TVS 见单角子宫(大小42mm×36mm×35mm)； EM=5.8mm；腹腔镜见为左侧单角子宫。左侧输卵管伞端见美蓝溢出。卵巢可见。右侧未见子宫。部分输卵管并有中断，未见美蓝液溢出。鉴于其事实婚姻及家人希望其尽早生育，月经第5天开始用HMG促排卵、松奇、溴隐亭2.5mg，1/d。
月经周期第10天时TVS：EM＝6.8mm；ROVF＝14mm×13mm×12mm；LOVF＝6mm×7mm×8mm。松奇2张外贴、HMG 150U，IM，4次。溴隐亭2.5mg，1/d。月经周期第26天时TVS：EM=9mm；ROVF=21mm×19mm×19mm。卵泡成熟打排卵针及指导适时性交但未孕。排卵针即促性腺激素混合液（GONADOTROPIN COCKTAIL）HCG10 000U+Gonal-F150U，IM、TI。金风丸丈夫用以强精。未孕行经第4天TVS：EM＝5.8mm；ROVF＝36mm×26mm(残余卵泡)。医嘱：BBT、TI。1周复查。第11天， TVS：EM＝6.8mm；ROVF＝14mm×13mm×12mm；LOVF＝6mm×7mm×8mm。松奇2张外贴，HMG 150U，IM，4次。4d后PCT，TVS。2006-11-13。溴隐亭2.5mg，1/d。4d后（月经周期第15天）PCT 3h，CM拉丝长9cm，CM中精子2～3级，（1～5）/HPF。
TVS：EM＝9mm；ROVF＝21mm×19mm×19mm。见卵泡成熟即打排卵针及指导适时性交有孕。HCG10 000U+Gonal-F150U，IM、TI。金风丸丈夫用。月经周期第39天来诊，BBT 37℃。查尿HCG(+)，查血HCG 为 50 843miu/ml；2d后为71 864miu/ml。月经周期第51天腹部超声子宫大小=72mm×49mm×42mm；GS=27mm×23mm×20mm；CRL=9.6mm；FH(+)。诊断：宫内孕 (7周+)。
3周复查腹部超声子宫大小=84mm×55mm×45mm；GS=64mm×23mm；CRL=34mm；FH(+)。诊断：宫内孕 (10周)。孕11周查泌乳素为：2 020miu/ml。医嘱：溴隐亭2.5mg，1/d。2～3周复查泌乳素仍高为187ng/ml，BPD=41mm(17周)，FHR=156/min。AF=18mm；FL=21mm。医嘱：溴隐亭2.5mg，2/d。2周复查，某医院腹部超声BPD：53mm(21周)。子宫底平脐。泌乳素从 156miu/ml降到34miu/ml。溴隐亭减量后停药。以后在当地医院产前检查及分娩一足月男婴。
患者末次月经后来诊3次，第1次有残余卵泡不用药并继续观察，第2次(月经周期第11天)残余卵泡消失，开始用HMG150U，共4次。第15天来诊TVS 见卵泡成熟，打排卵针、TI而有孕。
2.讨论患者因同居3年不孕来诊。外院诊断子宫畸形不能生育。经详细询问病史及仔细检查后认为生殖道畸形也不是一定不能生育。但首先建议作腹腔镜检查以明确畸形类型及输卵管通畅度。腹腔镜见为左侧单角子宫，左侧单侧输卵管美蓝液通畅度试验见美蓝液溢出。经查基础内分泌及作性交后试验后，在控制高泌乳素及改善精液性状的基础上，开始超促排卵及打排卵针并指导适时性交。第1次未成功，月经来潮。
在月经周期第11天残余卵泡吸收后，开始用HMG150U，共4次。第15天来诊TVS 见卵泡成熟，打排卵针、TI而有孕。残余卵泡与新生卵泡的鉴别主要看卵泡的外形，残余卵泡从大而小，多为张力小而不规则的外形；而新生卵泡则从小而大，其张力较大因而外形饱满。
一般地说在超促排卵而未受孕的月经后，其残余卵泡均较大，不宜行超促排卵，应观察一个周期。而患者期盼尽快有孕，在观察到残余卵泡吸收后，超促排卵随即开始，而在该周期卵泡成熟，打排卵针及指导适时性交有孕。
有一侧通畅的输卵管及正常卵泡发育的卵巢，有一个单角子宫是应该有受孕能力的。其同居3年不孕的原因，可能不是生殖道畸形所致，而是另有原因。
第一是泌乳素高。正常妇女泌乳素测定值应在20ng/ml以下。以miu/ml报告的正常值应在440miu/ml以下。患者泌乳素为868miu/ml，明显高于正常值；而且患者曾有超声波检查，小卵泡及大卵泡而发生未破卵泡黄素化综合征，可见泌乳素对其受孕是有明显影响的。而溴隐亭的使用为其受孕创造了条件。
第二是患者5年前有阑尾炎手术史，同时发现有右侧腹内肾脏。盆腹腔手术史可影响输卵管的通畅度。来诊前子宫输卵管造影及来诊后腹腔镜亚甲蓝液通畅度试验均为疏通输卵管准备了条件。因而在超促排卵及指导适时性交中顺利受孕。
超促排卵在本例中无疑为其顺利受孕创造了条件，而指导适时性交也是重要环节。
生殖道畸形常伴有泌尿系畸形，本例左侧单角子宫伴有右侧腹内肾脏。但这样的畸形均不直接影响生育。而5年前阑尾手术史则可能是影响输卵管通畅度的因素。
