第19章 胆石症 (2)
【解析】本案患者为胆石症行多次手术，正气受损，虚实夹杂，现以脾虚不运，肝胆失于疏泄为主要表现，顾氏治以健脾益气，疏肝利胆。顾氏方中，以党参、白术、云茯苓、山药益气健脾，以枳壳、木香、陈皮、延胡索行气疏肝，以玄明粉、虎杖、山楂、金钱草排石化瘀，以制大黄助结石从大便排出，诸药合用既扶助正气，又能疏肝排石，标本兼顾，故能取得满意疗效。
（三）邓铁涛治疗胆石症验案（《邓铁涛临床经验辑要》）
简某，30岁，教师。1973年11月4日来诊。
患者1972年因胆石症手术治疗，至1973年5月胆绞痛又再发作，巩膜黄染，肝功能改变。从5月至9月发作7次（牵拉痛）。医院建议再一次手术治疗，未作。来诊时证见胆区钝痛，每日早上10时、下午5时左右其痛必增，舌黯苔白，舌边齿印，脉稍滑。
辨证属气滞血瘀。治以疏肝利胆活血法。
【处方】太子参、白芍各12g，柴胡、郁金各9g，金钱草24g，蒲黄、五灵脂各6g，甘草5g，服12剂。
11月再诊病减，未见大发作，舌稍红活，齿印明显，脉缓滑，治守前法。
【处方】金钱草30g，太子参15g，柴胡、郁金各9g，白芍12g，蒲黄、五灵脂各6g，甘草5g。
服上药10剂后已无痛，稍见口干，加白芍18g，以后每周服2～3剂，至1974年3月已能上班工作。服之日久，曾出现贫血，乃减去蒲黄、五灵脂，加首乌，金钱草亦减量，或予四君子汤加味以健脾间服。
【解析】本案为胆石症术后发为胆绞痛、黄疸，邓氏辨为气滞血瘀，从肝胆治疗，方中白芍、柴胡、郁金疏肝利胆，金钱草促进排石，蒲黄、五灵脂活血化瘀，太子参、甘草顾护正气，诸药合用共奏疏肝利胆活血之效。
（四）张镜人治疗胆石症验案（《中国百年百名中医临床家丛书·张镜人》）
（1）陆某，女，56岁，初诊于1985年7月29日。
主诉：右上腹胀满疼痛。
病史：近来右上腹胀满疼痛，牵掣不舒，口苦，曾在外院检查，诊断为“胆囊炎，胆石症”。
舌脉：舌苔根部薄黄腻，脉细。
辨证：肝胆湿热壅结。
诊断：胆囊炎，胆石症，胁痛。
治法：疏泄肝胆，清化湿热。
【处方】软柴胡6g，炒黄芩9g，广郁金9g，炙延胡索9g，川楝子9g，八月札15g，青陈皮各6g，炒枳壳6g，赤芍、白芍各9g，水炙甘草3g，制香附9g，连翘9g，炙鸡内金6g，金钱草30g，海金沙9g（包），香谷芽12g。14剂。
随访：服药2周症状消失，自行停药。1986年7月胁痛再次发作，仍予上方，药后症状又较快缓解。1987年5月又一次症状加重，再服上方，症状消失后，嘱服用成药金胆片、保和片巩固治疗。
【解析】患者为胆石症，同时合并胆囊炎、胁痛，张氏辨为肝胆湿热壅结之证，治以疏肝利胆，清化湿热，方中鸡内金、金钱草、海金沙合用是常用的一组排石药，同时以柴胡、延胡索、川楝子、青陈皮、枳壳等疏肝理气之品，使肝胆之气机通畅则疗效更明显，因为“肝以通为用”，肝胆之气机通畅，则诸症可除。
（2）杨某，男，58岁，初诊于1984年7月22日。
主诉：脘胁胀痛伴口腔溃疡多年。
病史：多年来反复胃脘及右胁胀满疼痛，曾在外院检查诊断为“胆囊炎，多发性胆结石”。且口腔及舌面经常出现溃疡，疼痛较明显，平素头晕，口燥，便行欠畅。
舌脉：舌苔黄腻，脉象弦滑。
辨证：肝胆失于疏泄，湿热交阻蕴结。
诊断：胆囊炎，胆石症，口腔溃疡。胁痛，口疮。
治法：疏理肝胆，清化湿热。
【处方】金钱草30g，炒黄芩9g，广郁金12g，知母5g，夏枯草9g，炒赤芍12g，连翘9g，炒薏苡仁12g，炒枳壳5g，桑叶9g，菊花9g，川楝子9g，金银花12g，干芦根30g，香谷芽12g，甘露消毒丹12g（包）。14剂。
二诊：8月5日。药后诸症均减，右腹略有隐痛，脉弦滑，苔薄黄腻，再守前法。
【处方】金钱草30g，黄芩9g，广郁金12g，炒赤芍12g，夏枯草9g，炒枳壳6g，瓜蒌皮9g，川楝子9g，知母5g，炙延胡索5g，炒薏苡仁12g，干芦根30g，香谷芽12g，金银花12g，炙远志5g，甘露消毒丹12g（包）。
随访：以后根据原方加减，服药经年，有时仍感右胁不舒，或口腔溃疡举发，但整体病情比较稳定。
【解析】胆囊炎、胆石症致气机不畅发为脘胁胀痛，因肝胆湿热之邪上蒸故发为口腔溃疡，张氏方中以疏肝利胆、清化湿热之品为主，同时加用甘露消毒丹以化湿泄浊。
（五）焦树德治疗胆石症验案（《医学实践录》）
让某，男，60岁，某国驻华大使。初诊日期1985年10月10日。
主诉：右胁下隐痛15年。
病史：15年来经常右胁下隐痛不适，失眠有恶梦，无恶心呕吐，饮食及二便正常。4年前曾在法国B超检查为“肝内结石”，40年前曾患“黄疸性肝炎”，已治愈。
皮肤黏膜及白睛未见黄染，舌苔白，根部微黄，舌质正常。腹部平软，未扪及积块，右脉沉弦滑有力，左脉沉滑。
B超提示：肝左叶48cm×65cm，右叶厚123cm，肝左叶内可见1个05cm的强光团，后部有声影。胆囊前后径27cm，胆管06cm。B超诊断肝内小结石，余未见明显异常。
辨证；肝经湿热蕴结，久滞不散而成石。
治法：疏肝散结，清利湿热，佐以化石。
【处方】燮枢汤加减：柴胡12g，黄芩10g，炒川楝子12g，茯苓30g，猪苓20g，泽泻20g，土茯苓30g，鸡内金12g，海金沙15g（包煎），金钱草30g，郁金10g，生明矾2g，皂刺6g，珍珠母30g（先下），车前子12g（包煎）。7剂，水煎服。
二诊（1985年10月17日）右胁隐痛减轻，舌苔尚白，根部已不黄，脉象沉滑略弦。前方内去生明矾，加王不留行10g，泽泻改为25g。14剂。
三至八诊（1985年10月31日至1986年4月17日）：服上药20剂后，胁痛隐痛即消失。饮食、大便均正常，睡眠好，小便有时浑浊。即主要以上方去珍珠母，加焦四仙、红花、白蒺藜，改金钱草为40g，海金沙为20g进行治疗，下肢酸痛时曾加威灵仙、牛膝。
九诊（1986年4月24日）：自觉良好，舌苔薄白，脉象和缓。1986年4月18日B超复查：肝内回声均匀，未见明显强回声。肝胆未见异常，肝内结石已消失。为巩固疗效，如下处方，隔日服1剂，服完即停药。
【处方】柴胡12g，黄芩10g，炒川楝子12g，茯苓30g，炒内金12g，泽泻20g，半夏10g，厚朴9g，远志10g，枳实10g，金钱草30g，藿香10g，红花10g，焦四仙40g，土茯苓30g。14剂。
1986年12月又在法国做B超检查，肝内胆石已不见。
【解析】患者以右胁下隐痛15年为主诉，可见病在肝胆，久病肝络不通，固定不移，故隐痛不除。肝郁化火，肝火燎心故睡眠不佳；舌根部苔微黄，脉见滑象为湿邪不化。湿热久蕴不散，灼湿成痰，渐发为结石。焦氏在治疗时以疏肝散结顾护肝胆之气机为先，兼用清利湿热化石之品。方中以茯苓、猪苓、泽泻、车前子配柴胡、黄芩清利肝胆湿热，使湿热之邪从小便分消；鸡内金、海金沙、金钱草利湿化石，明矾、郁金消痰燥湿，皂刺、红花化瘀消癥，加珍珠母以育心潜神安眠。诸药合用，综合调理，症状逐渐改善。
（六）高辉远治疗胆石症验案（《高辉远临证验案精选》）
陈某，女，55岁。1989年5月10日初诊。
素有右胁部隐痛，近3个月来加重，时有阵痛如针刺。伴有反酸、恶心、纳呆、腹胀、大便不畅，时干时稀。舌苔黄，脉弦细。B超示：胆囊增大，胆囊、胆管均有泥沙样结石。辨证为肝胆气郁，脾胃失和之候，治拟疏肝利胆，健脾和胃之法。
【处方】柴胡8g，白芍10g，郁金10g，延胡索10g，川楝子10g，枳壳8g，陈皮8g，海金沙15g，金钱草15g，党参10g，茯苓10g，白术10g，竹茹10g，当归10g，官桂6g，炙甘草5g。
服用7剂后，自觉症状减轻。续服1个月，疼痛情况大为好转。B超示：胆管结石消失，胆囊结石少量。于上方中去延胡索、川楝子、当归，加焦三仙30g，守方服用2个月，症状消失，B超检查结石已除。
【解析】本案患者之胆石症以胁部疼痛为主要表现，伴有反酸、恶心、纳呆、腹胀、大便不畅中焦气机失运之症，高氏治疗，以健脾和胃为基础，配合疏肝理气、利胆通腑。以异功散（党参、白术、茯苓、甘草、陈皮）和逍遥散加减，同时加用郁金、延胡索、川楝子、枳壳、海金沙、金钱草等理气排石之品，官桂能助化气，可鼓舞药力直达病所。
