（七）祝谌予治疗胆石症验案（《祝谌予临证验案精选》） (3)
【解析】胆附于肝，能贮排由肝分泌之胆汁，为“中精之府”，胆汁能辅助脾胃参与消化。然而情志抑郁，过食厚味，均能影响肝主疏泄、胆汁的分泌、贮存、排泄，进而引发结石。蔡氏自拟胆石汤中金钱草、茵陈、郁金、柴胡、栀子疏肝利胆，清热除湿；延胡索、甘草利气缓急止痛；鸡内金、大黄、半夏消积通降排石。现代药理研究表明，上述方药分别具有促进肝细胞分泌胆汁，增加肝胆管胆汁容量，松弛胆道括约肌，加强肝胆舒缩力；抑制平滑肌痉挛，减少排胆汁阻力的作用。诸药合用共奏疏肝利胆，清热除湿，从而达到溶石排石治疗的目的。
（十七）张友礼治疗胆石症验案［张友礼，丁红辨证论治胆石症228例湖北中医杂志，2001；23（50）：31］
刘某，女，30岁，1995年3月10日初诊。诉右胁下阵发性胀痛半年。曾经某医院B超诊断为：①胆囊结石；②胆囊炎。曾用中西药治疗，效果不佳，遂求治于本院。症见右胁下胀痛，牵引右肩背不适，纳减，无发热。查体：右胁下有轻度压痛，墨菲征（±），舌质红，苔薄黄，脉沉弦。辨证属肝气郁结，脾运不健，结石梗阻。治以疏肝解郁，利胆排石。
【处方】柴胡、琥珀粉各6g，木香、陈皮、鸡内金各10g，香附、枳壳、川楝子、延胡索各12g，白芍、薏苡仁、山楂、王不留行各15g，砂仁7g。共15剂，每日1剂，水煎服。
二诊：自觉上述症状好转，仍觉上腹闷胀，食少，口干，大便不爽，面色萎黄，神疲乏力，舌淡苔白，脉细弱。证属肝失疏泄，脾不健运。予健脾益气为主，佐以利胆排石。
【处方】茯苓、山药、莲子、陈皮、鸡内金、郁金、延胡索各10g，白术、炒扁豆、薏苡仁各15g。砂仁5g，厚朴12g，琥珀粉6g，海金沙30g。30剂，每日1剂，水煎服。
三诊：无特殊不适，守原方续进10剂，诸症悉除。于1995年5月10日B超复查，胆囊无结石，仍有胆囊炎。续服香砂六君子汤以善其后。
【解析】《难经》曰：“肝之余气泄于胆，聚而成精”。各种原因致肝脏不疏，胆腑不畅，气机郁滞，湿热内蕴，胆汁郁积而成结石，不通则痛故见右胁下阵发性胀痛，初诊时张氏先予疏肝解郁，利胆排石。二诊时症状好转，因胆石阻滞气机，脾失健运故上腹闷胀，食少，神疲乏力，舌淡苔白，脉细弱，治以健脾益气为主。效不更方，三诊时守二诊方续进，使结石得以排出，脾气得健则诸症悉除。
（十八）谢乐治疗胆石症验案［谢乐清石汤治疗胆石症189例四川中医，2002；20（7）：41］
贾某，女，49岁，2000年3月13日初诊。患者自1990年起有反复发作右上腹痛伴畏寒、发热、黄疸，以进生冷及油腻饮食易于诱发。本次发病缘于吃冷苹果后诱发，患者腹痛剧烈，急性痛苦面容，巩膜轻度黄染，胆囊区有压痛和反跳痛。体温389℃，白细胞159×109/L。CT诊断：胆总管结石17cm×16cm。经服清石汤，同时配合抗生素，治疗4天后，腹痛减轻，体温正常。停用抗生素，继用清石汤。6天后腹痛消失，能进饮食，随大便排出结石15块，最大者16mm×16mm×13mm，随后B超复查结石消失。
【处方】清石汤：金钱草30g，柴胡12g，大黄、芒硝、生甘草各6g，郁金10g，青皮、木香各9g，白芍、山楂、滑石各15g，鸡内金5g。每日1剂，水煎3服。
【解析】谢氏自拟清石汤中，金钱草软坚化石，柴胡、白芍泄肝胆之邪，平抑肝阳；大黄利胆泻热，促进胆汁分泌；郁金、青皮、木香行气解郁，化瘀止痛；鸡内金、山楂活血化瘀，祛除结石；滑石、芒硝清热利湿，软坚散结，消石排石；生甘草清热解毒，调和药性。诸药共奏消炎利胆、溶石排石之功。
（十九）吴辉治疗胆石症验案［吴辉四金汤治疗胆石症104例湖北中医杂志，2002；24（12）：38］
刘某，女，48岁，1999年11月6日初诊。诉右胁下疼痛，时轻时重，并痛引肩背，恶心呕吐，腹胀纳差，口干，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。中医辨证属湿热蕴结、肝胆气滞郁阻。治以清利湿热，疏肝利胆。
【处方】金钱草、海金沙各30g，鸡内金、郁金各15g，山楂、白芍、枳实、延胡索各12g，川牛膝、柴胡各10g，丹参20g，半夏、栀子各10g，大黄6g。每日1剂，水煎分2次服。
服药20剂，诸症尽失。原方加减调治10天，B超复查胆囊内未见结石异常回声团。随访1年，未再复发。
【解析】吴氏的四金汤以“通”为法，重在清热利湿，疏肝理气，利胆消石。方中金钱草清热利湿，溶石排石；海金沙清热利胆排石，鸡内金消坚散结；郁金行气解郁，凉血破瘀。枳实为排石要药，又是利胆要药；山楂能利胆消石排石，白芍有缓急止痛作用，延胡索行气活血止痛，柴胡疏肝理气，丹参活血化瘀止痛，川牛膝散瘀通络引药下行。诸药合用，共奏清热利湿，疏肝利胆、消石排石之功。药理研究证实，金钱草能使结石溶解，增加胆汁的分泌，松弛胆道括约肌；郁金能促进胆汁分泌和排泄，并对多种致病菌有抑制作用。综观全方，具有扩管解肌、促进胆汁分泌和排泄、增强胆囊收缩等功能，具有消溶排石等作用。
（二十）王梧川治疗胆石症验案［王大宪王梧川先生肝病验案4则中西医结合肝病杂志，2002；12（3）：160］
周某，女，51岁。患者1990年行胆囊切除，日前B超检查：肝管结石，胆总管结石，胆管扩张。1994年4月18日初诊，右胁、胃脘胀痛不舒，时时呕吐，纳差，二便可。舌淡稍黯，苔白微腻，脉弦细。此乃胆腑气机通降失常，瘀浊湿热，久酿成石。以疏肝化瘀，化石除痞为治则。
【处方】柴胡、金钱草各30g，枳壳、川厚朴、姜半夏、陈皮、青皮、砂仁、白寇仁、川楝子、白术各10g，郁金、延胡索、海金沙各20g，生姜3片，大枣3枚，服20剂。
二诊：右胁痛基本消失，惟感胸胁堵闷。上方去延胡索、青皮、姜半夏，加玄明粉6g，金钱草40g，增强清热利石之功，1剂。
三诊：右胁仍觉堵塞，动则汗出，上方加三棱、莪术各10g，白术、香附、金钱草各30g，另用大枣4枚，服近2月。
四诊：右胁轻微堵塞感，复查B超示：结石较前变小。前方加冬葵子30g，甘草6g，再服20余剂。1994年8月5日在某医院B超示：结石消失。继以上方加减复20剂，右胁堵塞已消失，纳可，二便调。
【解析】本案患者为胆石症，因胆石致胆腑气机通降失常，故表现为右胁、胃脘胀痛不舒，时时呕吐，王氏治以疏肝利胆、和降通腑、化石除痞。方中柴胡、郁金、延胡索、川楝子疏肝行气止胁痛，枳壳、川厚朴理气宽中，半夏、陈皮、生姜、大枣和胃降逆，砂仁、蔻仁和中化湿，海金沙、金钱草利胆排石。服用月余，加三棱、莪术以活血，增强利胆的功效，加冬葵子以通利润肠。王氏处方和降并用，疏利兼施，达到了整体调节的功效，使肝胆之气机恢复正常，诸症自除。
（二十一）李晓强治疗胆石症验案［李晓强，党晓静，李铭扩管排石汤治疗胆石症145例陕西中医，2003；24（4）：327］
刘某，女，68岁，农民。于2002年3月15日初诊。主诉：右胁部疼痛1周。1周前患者由于吃肉食后，即感到右胁部疼痛，放射至右背及右肩部，上腹部胀满，痞闷不舒，口干、口苦，恶心欲吐。B超显示：胆囊内有大小不等的结石，最大的08 cm，胆囊壁增厚、毛糙。查体：面色萎黄，精神不佳，墨菲征阳性，上腹部压痛，舌质红、苔黄腻，脉滑数。西医诊断：胆囊炎合并胆石症，中医辨证为肝胆湿热。
【处方】自拟扩管排石汤：柴胡、虎杖各15g，青皮、枳壳、木香、白芍、厚朴各12g，白术、郁金、延胡索各10g，金钱草30g，甘草6g。水煎早晚分服。
山莨菪碱片5mg，口服，每日3次。连用5日，各种症状减轻，随即续服扩管排石汤35剂。B超显示：胆囊结石消失，胆囊壁稍厚。余无不适，病告痊愈。
【解析】胆石症是一种常见病，该病患者多伴有不同程度的疼痛、局部感染、水肿和管道痉挛、狭窄等现象。传统的疗法，对胆石症病人，往往采用排石药物治疗，然而由于局部感染、水肿等所致排石通道不畅，有时会将结石排到狭窄区后引起嵌顿，使分泌物排出受阻，而产生局部疼痛，瘀阻现象。李氏以扩管排石为治疗大法，使用扩张管道的药物，促使管道平滑肌松弛，管腔容积增大，形成利于结石排出的顺畅通道，然后予以强效系列的药物排石，以提高排石率和治愈率。方中选用柴胡、青皮、枳壳、木香、厚朴行气止痛，并有明显的利胆作用，使胆汁流量增加；金钱草、海金沙、虎杖、大黄相互配伍，清热利胆、泄下排石；鸡内金化石消积，帮助消化；莪术、郁金破血祛瘀，使瘀阻不通之管道得以畅通，促使结石的顺利通过；大黄“以通为用，以泄为用”，据报道，大黄有利胆、促进胆汁分泌、扩张肝胰括约肌等作用；白芍配延胡索缓急止痛，缓解症状；白术固护脾胃，防止大黄苦寒伤及胃气。诸药合用，达到清热利湿，行气止痛，利胆排石的效果。
参考文献
1成都中医学院李斯炽医案. 成都：四川人民出版社， 1978：56
2余瀛鏊现代名中医类案选 北京：人民卫生出版社，1983
3张镜人中国百年百名中医临床家丛书·张镜人 北京：中国中医药出版社， 2001
4王发渭高辉远临证验案精选 北京：学苑出版社， 1995：103
5董振华祝谌予临证验案精选 北京：学苑出版社， 1996：31
