第5章 常用乙肝诊断知识 (3)
上消化道钡剂造影检查又称为钡剂检查，包括食管、胃、十二指肠和上端空肠。钡剂检查利用的是气钡双重造影技术，利用高密度的钡液和低密度的气体共同在胃肠腔内形成影像的技术。钡剂检查，对于肝炎患者来说主要是为了了解胃底食管静脉有没有曲张，如果有曲张可以通过钡剂检查发现。造影前，被检查者应该禁食6小时以上。钡剂造影检查可以清晰地显示消化道黏膜面改变的情况，全面观察消化道的轮廓及病变的形态，尤其对于一些细微结构的观察比较理想，还可以提供有关功能、张力等方面的信息，因此是消化道疾病的首选影像学检查方法。
6. 数字减影血管造影在肝病中的应用
数字减影血管造影（DSA），它将影像增强技术、电视技术和计算机技术与常规的X线血管造影相结合，是数字X线成像技术之一。DSA具有实时成像和绘制血管路径图的能力，特别有利于介入诊疗操作。DSA的主要特点是消除不相干的背景图像，突出含对比剂的部位。可以说DSA检查是对肝血管病变诊断的黄金标准。但是DSA的缺点是暴露在放射线的时间较一般的X线要强，存在对造影剂过敏的发现，DSA是属于一种有创检查，具有一定的风险性。因此，DSA一般是用于其他无创性影像学方法不能发现病灶或虽发现病灶，但不能准确定性诊断的疑难患者。常用的肝DSA检查包括肝动脉造影和间接门静脉造影等方法。
7. CT检查肝病的优势
计算机体层成像（CT），与传统X线成像相比，CT图像是真正的断层图像，它显示的是人体某个断层的组织密度分布图，其图像清晰、密度分辨率高、无断层以外的组织结构干扰，因而显著扩大了人体的检查范围，提高了病变的检出率和诊断准确率。CT分为平扫和增强扫描两种方法，平扫是指不用对比剂增强或造影的扫描。增强扫描是指血管内注射对比剂后再行扫描的方法。目的是提高病变组织同正常组织的密度差，以显示平扫上未被显示或显示不清的病变，通过病变有无强化以及强化的类型，有助于病变的定性。我们说如果只是大概看看肝的密度、形态，那么平扫就可以了；如果要看清肝某些部位的具体病变情况，那么我们就要动用增强扫描了。但是这并不是代表平扫可以被忽视，对于诊断部分肝病变比如脂肪肝等、显示肝出血及钙化，平扫是不可缺少的。
CT增强扫描可以增加正常肝组织与病灶之间的密度差，能更清晰地显示平扫不能发现或可疑的病灶，能判断病灶的血供情况以帮助鉴别病灶的性质，能显示肝内血管的解剖。当B超检查发现异常后，选用平扫和增强多期扫描可以帮助定位和定性诊断。
对于“增强”我们不妨打个比方，如果原来是一灰色的东西放在灰色的背景下，边界可能就是模模糊糊，看不清楚，为了物体更加清楚，我们最好的选择就是将白色的东西放在灰色的背景中，那么就会清晰了。这也就是增强剂的基本原理，使原来混杂在背景中的图像给反衬出来，以便把要观察的东西看得更加清楚。
8. B超和CT的比较
如果您把前面几节阅读了，应该也可以比较一下B超和CT的优缺点了。我们再一起来看一看、比一比。B超的特点是无放射线、小巧、灵活，价格相对便宜。缺点是依赖于B超医师的个人能力；对太小的病灶B超无能为力；对组织的定性诊断有一定的局限性。CT检查的优点是分辨率较高，可以通过增强扫描帮助分辨正常组织和病变组织，检查的结果可以供大家观看。缺点是有一定的放射线辐射，价格相对较贵，对于比较重的病人很难做到窗旁检查。了解了B超和CT的优缺点，我们可以知道如果是普通的体检，筛查，我们应该选择B超，但如果发现有可疑的病灶，需要进一步确认时，应该选择CT。CT增强最大的问题就是有一部分人会对CT的含碘对比剂过敏，如果出现过敏医生就会觉得很头痛，因为过敏就不得不放弃增强检查，那么这个时候，或许选择MRI也是一个不错的方法。
9. MRI检查的特点
磁共振成像（MRI）检查技术是在发现磁共振现象的基础上，借助电子计算机技术和图像重建数学的进展与成果而发展起来的一种新型医学影像检查技术。MRI的优点：首先是无X线电离辐射，因此更加安全。其次MRI对软组织和脑的分辨率很高。能够多方位、多参数成像。再次还能够进行功能成像和生化代谢分析。其局限性是对带有心脏起搏器和体内有铁磁性物质的患者不能进行检查；对需要监护设备支持的危重患者不能检查；对钙化的骨骼显示不如X线、CT；常规的扫描时间比较长；对质子密度低的肺或者是皮质骨显示不佳。
10. MRI与CT的比较
首先它们的原理是不同的，一个是MRI显像，一个是X线成像。因此MRI是不接受X线辐射的，而CT要受到比较多的X线辐射。其次，两者的特点决定了其各有所长，MRI擅长氢核分布丰富的脑和软组织，CT擅长X线密度差别明显的部位，比如肺、骨骼等。当然MRI经过扩展为MRA、MR水成像、fMRI等技术，不但可以了解组织器官结构，还可以了解组织器官功能和代谢。而CT通过增强，可以更清晰地了解组织内血管的情况。MRI的缺点是磁场，因此有磁性的东西都不能进入这个机器，否则会发生危险，而CT就没有这个问题。MRI还有的缺陷是做检查的时间比较长，噪声比较大，价格也比CT贵一些。CT就比较快，价格相对MRI要便宜。
对于肝来说，两者的选择差异并不如检查脑部选MRI，检查肺部选CT那么简单，一般来说CT由于能够通过增强造影而获得比较清晰的肝血管血流的分布和走向，结合平扫对钙化点的鉴别而常常成为临床医生的首先。但是MRI平扫结合增强提高病变的检出率和定性诊断意义也很重大。
11. 什么是PET和PET-CT
PET全称为正电子发射断层显像术，是一种核医学显像技术，与X线、CT、MRI、超声检查等都属于影像医学技术，在临床诊断和研究中具有重要作用。PET利用向生物体内部注入正电子核素标记的化合物而在体外测量它们的空间分布和时间特性的三维成像无损检测技术。
PET的主要优势是在于能够在体外无创地“看到”活体内的生理的和病理的生化过程，这对于研究生命现象的本质和各种疾病的发生、发展的机制非常有用。在临床上，特别适用于在没有形态学改变之前，早期诊断疾病、发现亚临床病变以及早期、准确地评价治疗效果等。
PET与主要显示形态结构变化的X线CT、MRI和超声检查相比，能够显示功能代谢信息和具有较高的特异性。但是PET的空间分辨率相对较差、影像不够清晰，影响对细微结构的显示和病变的精确定位。
于是我们又有了PET-CT，它将PET图像与CT图像融合，能够同时显示解剖结构和功能代谢信息，对疾病的诊断更加全面准确。因此，我们说随着技术的不断发展，影像诊断的精确度和准确性也在不断提高。
12. PET在肝病中的应用
PET的优势前面已经叙述，那么对于肝病PET主要是运用在肝肿瘤的鉴别和疗效评估中。也就是说，目前来说PET并不能对肝炎的严重程度和肝硬化的程度做出判断，如果发现有肝有结节，考虑肿瘤可能，常规的B超，CT和MRI却都又不能明确其良性还是恶性的时候，PET可以比较敏感地帮助明确结节的良性和恶性。还有一种情况，如果肝肿瘤经过化疗或者局部的放疗等治疗后，PET比常规的CT和MRI能够更好、更快地了解到肿瘤组织是否已经坏死，周围是否又有新的肿瘤出现。由此可见，如果不是这两种情况的话，一般的肝病是不需要做PET的。
13. 什么时候需要做影像学检查
其实，这个问题对于肝炎患者来说是个简单的问题，如果医生认为有必要检查，就应该做检查了。对于医生来说，影像学检查可以帮助了解患者有没有肝硬化、脂肪肝、肝肿瘤等情况，也可以了解肝门静脉和脾静脉的宽度等间接反映肝硬化程度的指标，因此当医生认为需要了解这些情况时就会建议患者进行影像学检查。由于病情可能是会不断变化的，因此一般来说慢性乙肝的患者至少半年要检查一次B超。如果B超发现了问题，需要进一步检查CT、MRI等，医生也会和患者解释清楚检查的必要性的。
最后，我们再来回顾和总结一下影像学检查的要点。首先，我们必须清楚，为什么要做影像学检查，这是因为肝是在人体内部的器官，通过肉眼是不可能直接看得到肝的情况的。因此，通过各种各样的技术手段，间接地观察到肝的表面和内部情况。目前比较常用的手段有超声波、X线、CT、MRI和PET等。其中超声波的特点是方便、灵活、便于重复，因此常常作为筛选。X线主要是指DSA，主要看肝内部的血管情况，作为检查肝血管病变的金标准，但是难度高，有一定风险性。CT配合增强剂可以清晰地显示肝内部的结构，分辨率是目前肝检查中比较高的检查。MRI对水和脂肪组织的显示有特异性，配合成像技术可以比较特异地鉴别一些肝病。PET属于核素检查，它主要用于鉴别肝结节的良恶性，特异性高，但花费比较高。因此说，影像学检查根据运用的技术不同可以分为不同的种类，不同的类别有各自的优点和缺点，在选择做什么检查时应该明确自己想要了解肝的什么情况再来选择应该做的检查，而绝对不是说，越贵的检查就越好，越安全可靠。
