第三章 祛风湿、化湿、利水药 (3)
薛某，46岁。1993年7月16日就诊。素嗜辛辣烟酒20余年，每餐不食辛辣味或饮酒则食欲全无。于3年前酗酒后渐发阴茎举而不坚，曾服中药近百剂，几经易医未愈。1个月前闻听羊肉大补，于是每日以余羊肉佐餐，非但未效，且病日甚，一有欲念，阴茎尚未举，而其精自泄。苦不堪言，伴见臀部多汗，龟头时有白垢，纳少，小便黄，困倦身重，舌体胖大，苔白厚少津，脉濡滑。证属脾胃湿热，由辛辣厚味，损伤脾胃，湿热阻滞脉络，致气血不能充养宗筋，复用补阳，相火愈盛，精愈不固，而致阳痿、早泄。处方：苍术45g，麻黄15g，薏苡仁20g，滑石15g（包煎），厚朴10g，杏仁10g，白豆蔻10g，半夏10g，通草10g，竹叶10g。水煎每日1剂，2次口服。嘱忌烟酒、辛辣厚味，饮食清淡。7日后复诊，自述药后小便明显增多，日前有欲念，阴茎已能举但不坚，未发早泄。臀部已无汗，食欲渐增，脉觉有力。前方加女贞子10g，墨旱莲10g。续服14剂告愈。
体会 《中医治病绝招》载“苍术三倍于麻黄利尿。”依此经验，用于治疗湿热阳痿，以冀其利尿通阳，果然获效。苍术治上、中、下三部之湿主药，麻黄利水，如此用量配伍，苍术泄水开郁，走而不守，抑麻黄泻肺疏散之功，二药协同，功专走下，利水湿、泄湿浊，使湿从小便而出。故药后小便增多而汗不出，便湿化热亦化，湿热去则阴气自通，以达命门火得以用事。《男科专辑》石志超先生整理石春荣先师医案曰：“利尿通阴者，即通过利尿祛湿，以通阴道之谓。又，所谓阳道，实不同于补阳、壮阳、温阳。彼乃补益阳气之本，此（通阳）乃调畅阳气之用，实有伸展、升举、畅达阳气意。”列举2例，重用苍术、麻黄，利尿作用明显，临证佐使，增加了利湿作用，亦合《外感温热篇》：“通阳不在温，而在利小便”之旨。[李新发，刘华，李秀东，等．重用苍术、麻黄治疗湿热阳痿．齐齐哈尔医学院学报，1997，18（1）：58]
黄国维经验 苍术性温、味辛苦，入脾、胃经。功能健脾燥湿，解郁辟秽，为治湿胜困脾之良药。在治疗胃肠道疾病的著名方剂平胃散等方中居主导地位。然而，在临床中，由于湿邪缠绵难愈，若按常规用量处方，则症状改善比较缓慢。因此，笔者在原来的处方中，加大苍术的用量至15～30g/d，则治疗效果更加显著。3年来，曾取湿浊内蕴型之胃肠道患者40例，按临床症状相同或相似，随机分成2组：其中20例按常规用量为参照组，另外20例加大苍术用量为重量组，其他药物均基本相同，用量亦相同，结果临床症状消失的时间重量组比参照组提前3～7天。
判断苍术用量多少的指征主要依靠舌诊和脉诊。若舌苔厚腻，甚至口水欲滴者，脉象濡缓或缓滑者均可重用；若舌苔薄腻者，则选用常规量就可。为避免加速其化热，可适当加入黄柏一味，以遏制大量苍术之温性，又可增强化湿之力。至于黄柏的用量，则宜按临床需要决定，须防矫枉过正。因为湿浊宜温化，所以黄柏用量不宜过大，免致湿浊凝滞不化，更加缠绵难愈。[黄国维．苍术治疗胃肠湿浊用量宜大．海峡药学，1997，9（3）：99]
厚 朴
为木兰科植物厚朴或凹叶厚朴的干燥干皮、根皮及枝皮。苦、辛，温。归脾、胃、肺、大肠经。燥湿消痰，下气除满。主治咳嗽，呕吐，泄泻、腹泻，便秘、便闭，实喘，食积，痞满，腹胀。
张锡纯经验 厚朴：味苦辛，性温。治胃气上逆，恶心呕哕，胃气郁结胀满疼痛，为温中下气之要药。为其性温味又兼辛，其力不但下行，又能上升外达，故《神农本草经》谓其主中风伤寒头痛，《金匮》厚朴麻黄汤，用治咳而脉浮。与橘、夏并用，善除湿满；与姜、术并用，善开寒痰凝结；与硝、黄并用，善通大便燥结；与乌药并用，善治小便因寒白浊。味之辛者属金，又能入肺以治外感咳逆；且金能制木，又能入肝，平肝木之横恣以愈胁下焮疼；其色紫而含有油质，故兼入血分，甄权谓其破宿血，古方治月闭亦有单用之者。诸家多谓其误服能脱元气，独叶香岩谓“多用则破气，少用则通阳”，诚为确当之论。
【附案】一少妇因服寒凉开胃之药太过，致胃阳伤损，饮食不化，寒痰瘀于上焦，常常短气，治以苓桂术甘汤加干姜四钱、厚朴二钱，嘱其服后若不觉温暖，可徐徐将干姜加重。后数月见其家人，言干姜加至一两二钱、厚朴加至八钱，病始脱然。问何以并将厚朴加重？谓“初但将干姜加重则服之觉闷，后将厚朴渐加重至八钱始服之不觉闷，而寒痰亦从此开豁矣。”由是观之，元素谓：寒胀之病，于大热药中兼用厚朴，为结者散之之神药，诚不误也。
愚二十余岁时，于仲秋之月，每至申、酉时腹中作胀，后于将作胀时，但嚼服厚朴六七分许，如此两日，胀遂不作。服厚朴辛以散之，温以通之，且能升降其气化是以愈耳。
愚治冲气上冲，并挟痰涎上逆之证，皆重用龙骨、牡蛎、半夏、赭石诸药以降之、镇之、敛之，而必少用厚朴以宣通之，则冲气痰涎下降，而中气仍然升降自若无滞碍。（《医学衷中参西录》）
茯 苓
为多孔菌科真菌茯苓的菌核。味甘、淡，性平。归心、脾、肺、肾经。利水渗湿，健脾补中，宁心安神。主治小便不利，水肿胀满，痰饮咳嗽，食少脘闷，呕吐，泄泻，心悸不安，失眠健忘，遗精白浊。
张锡纯经验 茯苓：气味俱淡，性平。善理脾胃，因脾胃属土，土之味原淡（土味淡之理，徐灵胎曾详论之），是以《内经》谓淡气归胃，而《慎柔五书》上述《内经》之旨，亦谓味淡能养脾阴。盖其性能化胃中痰饮为水液，引之输于脾而达于肺，复下循三焦水道以归膀胱，为渗湿利痰之主药。然其性纯良，泻中有补，虽为渗利之品，实能培土生金，有益于脾胃及肺。且以其得松根有余之气，伏藏地中不外透生苗，故又善敛心气之浮越以安魂定魄，兼能泻心下之水饮以除惊悸，又为心经要药。且其伏藏之性，又能敛抑外越之水气转而下注，不使作汗透出，兼为止汗之要药也。其抱根而生者为茯神，养心之力，较胜于茯苓。茯苓若入煎剂，其切作块者，终日煎之不透，必须切薄片，或捣为末，方能煎透。
【附录】友人竹××曰：“嵊县吴氏一家，以种苓为业。春间吴氏之媳病，盖产后月余，壮热口渴不引饮，汗出不止，心悸不寐，延余往治。病患面现红色，脉有滑象，急用甘草、麦冬、竹叶、柏子仁、浮小麦、大枣煎饮不效；继用酸枣仁汤，减川芎加浮小麦、大枣，亦不效；又用归脾汤加龙骨、牡蛎、萸肉则仍然如故。当此之时，余束手无策，忽一人进而言曰：‘何不用补药以缓之’，余思此无稽之谈，所云补药者，心无见识也，姑漫应之。时已届晚寝之时，至次日早起，其翁奔告曰：‘予媳之病昨夜用补药医痊矣。’余将信将疑，不识补药究系何物。
乃翁持渣来见，钵中有茯苓四五两，噫！茯苓焉，胡为云补药哉？余半晌不能言。危坐思之，凡病有一线生机，皆可医治。茯苓固治心悸之要药，亦治汗出之主药。仲景治伤寒汗出而渴者五苓散，不渴者茯苓甘草汤。伤寒厥而心下悸者宜先治水，当服茯苓甘草汤。可知心悸者汗出过多，心液内涸，肾水上救入心则悸，余药不能治水，故用茯苓以镇之。是证心悸不寐，其不寐由心悸而来，即心悸亦从汗出而来，其壮热口渴不引饮、脉滑，皆有水气之象，今幸遇种苓家，否则汗出不止，终当亡阳，水气凌心，必当灭火，是谁之过欤？余引咎而退。”观竹××此论，不惜暴一己之失，以为医界说法，其疏解经文之处，能将仲景用茯苓之深意，彰彰表出，固其析理之精，亦见其居心之浓也。
湖北天门县崔××来函云：一九三○年，李姓妇，头目眩晕、心中怔忡、呕吐涎沫，有时觉气上冲，昏愦不省人事。他医治以安神之药无效，继又延医十余人皆服药无效，危险已至极点。生诊其脉，浮而无力，视其形状无可下药。恍悟《衷中参西录》茯苓解中，所论重用茯苓之法，当可挽回此证。遂俾单用茯苓一两煎汤服之，服后甫五分钟，病即轻减，旋即煎渣再服，益神清气爽，连服数剂，病即全愈。后每遇类此证者，投此方皆可奏效。（《医学衷中参西录》）
何任经验 茯苓是我常用、喜用之佳品，健脾和中、渗湿利水固是主要功能，关键还在于配合他药之适宜。如用其补脾则常与白术同用；中阳虚者常与干姜配伍；用于固摄治下利，则常与苍术、薏苡仁同用，用于宁心安神，则常以朱砂拌后与酸枣仁、灯心草、柏子仁合用，这些也是人所皆知的常用法。而治肿瘤，我亦常用茯苓合猪苓，每剂用量都在15～20g。这大概是因为茯苓和猪苓的水溶性葡聚糖都有提高免疫功能，抑制肿瘤生长的作用。历来都视茯苓为常用补药，四君子汤、六味地黄丸、十全大补汤等各类补药多用之。《本草正》说：“茯苓补少利多，多服最能损目。久弱者极不相宜。”此虽为一家之言，但“补少利多”一语，作以说明茯苓所以列入利水渗湿药章内而不列入补药章内之原因。临床凡肾阴亏虚、遗精、滑精以及妇女妊娠期及习惯性流产者，均以不用为宜。（《何任医学经验集》）
泽 泻
为泽泻科植物泽泻的块茎。味淡、微甘，性寒。归肾、膀胱经。利水渗湿，泄热消饮。主治小便不利，热淋，水肿胀满，泄泻，痰饮眩晕，遗精，脚气，黄疸，疝气。
马宝东经验 马氏重用泽泻治疗急性痛风性关节炎，疗效满意。基本方：泽泻50g，萆薢30g，黄柏10g，苍术10g，白术15g，当归15g，桂枝6g，秦艽10g，僵蚕9g。脾虚湿盛者加党参20g，茯苓15g，鸡内金10g；湿热阻滞者加竹茹10g，连翘10g，车前子15g；痰瘀阻络者加半夏10g，丹参30g，红花15g。每日1剂。
该病的发病与正虚脾弱，痰湿、瘀滞有关，以风寒湿热侵袭为诱因。虽然临床表现各有偏胜，但病机关键为正虚脾弱湿浊内生。正气亏虚，湿热瘀血闭阻脉络这一病机特点贯穿于本病的始终。临床常见脾虚湿盛、湿热阻滞、痰瘀阻络。病久者诸邪聚于肾络，气血运行不畅，进一步损伤脏腑经络，出现痛风性肾病等并发症。
治疗上，“急则倾泄浊毒，利湿化瘀”。泽泻因其清热利湿，利关节之功效，故以其为君药，重用其计量；辅以萆薢、黄柏、苍术以加强清热利湿泻浊之功；白术健脾扶正；佐当归、桂枝活血化瘀，通络止痛；秦艽祛风胜湿；僵蚕化痰。共奏清热利湿、健脾泻浊、袪痰通络之效。再依湿、痰、瘀之偏胜，辨证加减以标本兼治，提高功效。[马宝东．重用泽泻辨证治疗急性痛风性关节炎120例．辽宁中医杂志，2007，34（4）：480]
猪 苓
为多孔菌科真菌猪苓的菌核。味甘、淡，性平。归脾、肾、膀胱经。利水渗湿。主治小便不利，水肿胀满，黄疸，泄泻，脚气，淋浊，带下。
王沛经验 猪苓“轻身耐老” 猪苓乃常用药，为多孔科寄生植物猪苓的干燥菌核，因其表皮黑褐色，内部呈黄褐色，成块如猪屎而得名。欲论猪苓药效，一般认为渗湿利水堪称佳品，而《神农本草经〉确定的“久服轻身耐老”作用，鉴赏者已乏其人，推祟者更属罕见。先人用之，多治小便不利、水肿胀满、淋浊带下、妊娠子肿胎肿、脾湿引起的泄痢和痰湿引起的湿疟等证。今人用之，多针对心脏功能不全引起的水肿，各种原因发生的胸水、腹水，下肢浮肿和泌尿系统诸疾患。
考据历代文献，几乎都把猪苓的利水道功效作为首选。对其“轻身耐老”作用均持否定态度。博览群书，尚未知晓取“轻身耐老”作用而专用猪苓者。反之均主张猪苓“不入补剂”。更有甚者，告诫之，猪苓“久服必损肾气，昏人目。”清·叶天士大师不愧为临床巨匠，有其独到的见解。他在解释猪苓的功效时论述到“猪苓味甘益脾，脾统血，血旺故耐老。辛甘益肺，肺主气，气和故身轻也。”叶氏虽做了精辟的阐述，然临床并未见其把猪苓做“轻身耐老”而专用之。
余在诊治恶性肿瘤晚期病人过程中，留意观察，猪苓或入煎剂，或做食疗，用量一般都在30g之多，用期亦不短，服后反应良好，不见有明显的利尿作用，更无损肾昏人目之弊端。大部分病人食欲增强，气力增加，精神转振。中医学讲“有胃气则生，无胃气则死”，食欲增强，说明脾胃得健，正如叶氏所教，血气旺盛，则能耐老轻身。
余所用食疗方为二苓薏仁大枣粥，其组成为猪苓30g，茯苓30g，生薏仁30g，大枣10枚、加冰糖适量，亦有时加入山药、银耳之品。纵观其方为健脾利湿之剂无疑，食用后理应尿量增多，但不尽然，常服反能使体重增加，对晚期恶性肿瘤患者来说，达此效果实非轻易之举，起到了存活时间增长的良效。
