（一）脑卒中 (4)
（3）急性心肌梗死：急性心肌梗死一旦发作应立即原地静卧休息，不可随便搬动患者，更不能扶患者走动；尽量让患者及家属安静下来，并立即拨打急救电话，等待急救车到来。在最短时间内了解病人的生命体征（包括血压、脉搏、呼吸），以初步判断有无心律失常、心衰或休克，有条件时最好记录心电图。同时立即舌下含服硝酸甘油0.5～1mg或异山梨酯5～10mg，必要时每5min重复1次（收缩压＜90mmHg，心率＜50/min或＞100/min时不用）；有条件者口服地西泮2.5～5mg；若有氧气袋立即给予吸氧。常规治疗包括密切观察病情变化，持续心电、血压和血氧饱和度监测，卧床休息，吸氧，解除疼痛，消除心律失常等。
在起病3～6h，最多在12h内，可行心肌再灌注，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注。方法有介入治疗、溶栓疗法和冠状动脉搭桥术。
（4）猝死：一旦发现有心跳骤停应立即就地进行抢救（心肺脑复苏），如在医院外发生的心跳骤停而又无复苏医疗设备的情况下应在紧急呼叫医疗救援的同时采取通畅气道、人工呼吸及人工胸外按压等措施施救。
①第一步：胸外心脏按压。患者仰卧在硬板床上，头低足略高，术者两膝高度最好处于患者卧位体表水平。术者用左手掌根置于患者胸骨中1/3与下1/3交界处，右手掌置于左手掌背部，两手手指抬起，不接触患者胸壁。按压时手臂伸直，与患者胸骨垂直，使胸骨下陷4～5cm，有节奏地连续按压，注意抬起时手掌不能离开胸壁。胸外按压频率为每分钟100次，按压和松弛时程比为1∶1。每进行30次按压，就给予2次人工呼吸，如此重复进行。
②第二步：保持气道通畅。意识丧失患者下颌肌松弛，使舌根下坠至咽后壁，同时舌骨后退使声门关闭，阻塞气流。保持气道通畅的简易方法：救护者一手置于患者额部加压，另一手抬举后颈部或托起下颌角，使头后仰，便可使下颌前移而使舌根离开咽后壁，气道便可通畅，同时注意清除气道内异物及呕吐物。
③第三步：人工呼吸。打开气道后，用手捏住患者鼻孔，以免漏气。并深吸一口气后，口对口地向患者嘴内吹气，隔10秒钟将两手放在患者腋下两侧挤压胸腔，使患者的胸部上抬，自然呼气，然后再重复一遍操作。
（5）冠心病介入治疗：介入治疗是指在某种医学影像设备的引导下，通过导管或其他不开刀方式来完成对疾病治疗的一种手段。心脏介入作为一种微创技术，是目前治疗冠心病最有效的方法之一，目前在临床上应用已十分普遍，技术也比较成熟。
冠状动脉造影是指用特制的心导管经股动脉、肱动脉或桡动脉送到主动脉根部，分别插入左、右冠状动脉口，手推注射器注入少量含碘造影剂，在X线透视下，由导管向冠脉内注入造影剂，显示出冠状动脉走行及粥样硬化引起的血管狭窄或阻塞的位置。冠状动脉造影可以发现各支动脉狭窄性病变的部位并估计其程度，是目前临床上判断冠状动脉病变并确定其部位和程度的最可靠的一种方法。一般认为，管腔直径减少70%～75%以上会严重影响血供，50%～70%者也有一定意义。
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是指采用经皮穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械，解除冠状动脉狭窄或梗阻，重建冠状动脉血流的治疗方法，其中经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）和冠脉内支架术（STENT）是PCI中使用最广泛的技术。支架置入术指近期通过血管成形术，对血管内部进行清理后，置入丝网管状支架，撑开血管。支架可永久放置在血管中，撑开血管，改善心肌血流，减轻胸痛等症状。但是介入治疗毕竟属创伤性治疗，如果处理不当会引起一些并发症，比如冠状动脉痉挛、夹层、急性闭塞、穿孔等。还可发生心律失常、出血、低血压、伤口感染等。
因此，术中应严密观察心律、心率，一旦发生心律失常，要立即给予吸氧、静脉对症用药，必要时要给予电击除颤等处理。在术中药常规给予肝素，撤出导管后需要局部加压，如果沙袋移位会引起穿刺部位的血肿。因此，术后需要绝对卧床24h，以1.5kg重的沙袋压迫右腹股沟处6～8h，肢体保持平直状态，避免弯曲。患者在咳嗽或大、小便时，要用手压迫穿刺点以防大出血。如果发生大出血，应立即用拇指在针眼上方1～2cm处用力压迫止血，还要注意肢体的远端供血，观察双侧足背动脉的搏动情况及双下肢皮肤的颜色、温度，以防加压力过大而出现动脉血栓。术后应严密观察生命体征的变化，测量血压、脉搏。如果发现患者血压降低，立即遵医嘱给予多巴胺等升压药静脉滴注，并加快静脉输液速度。还要观察穿刺的伤口有无红、肿、热、痛，出现感染迹象时给予相应的外科处理。
（6）冠状动脉搭桥术：冠脉搭桥术（CABG）的全称是“冠状动脉旁路移植术”，是将人体自身的动脉、静脉或其他血管代用品作为旁路将主动脉的血流引向冠状动脉狭窄以远的缺血心肌，改善心肌血液供应，进而达到改善心绞痛症状，改善心脏功能，提高患者生活质量及延长寿命的目的。如乳内动脉、腿部的大隐静脉、胃网膜右动脉、桡动脉、腹壁下动脉等，用这些部位的血管作为“桥”，绕过冠状动脉梗阻的部位，建立一条新的血管通道，这样，血液就会通过血管桥绕过梗阻的部位，心肌重新得到了正常的血液供应，冠状动脉搭桥术由于手术适应证广，远期疗效优于其他方法。是当今国际上公认的治疗冠心病最行之有效的方法。当冠状动脉狭窄严重而用药物治疗或介入治疗效果欠佳时，应考虑行冠状动脉搭桥手术。
（四）肾损害
1．高血压肾损害
肾是泌尿系统最重要的器官，它排泄水分、代谢产物和废物，以维持体内水、电解质和酸碱平衡。肾还能分泌一些重要的内分泌物质，对维持机体内环境的稳定起重要作用。在正常情况下，血液进入肾的肾小球，经过滤过作用，将人体内代谢的废物连同多余的水分送入肾小管，通过肾小管的重吸收作用，回收一些水分和物质以外，将其他的水分变化为尿液排出体外。在这个过程中，肾将人体有用的物质留在体内，将废物排出体外。
高血压对肾的危害是一个较为漫长的过程。初期是肾小动脉硬化、狭窄，由于肾的基本单位—肾单位是一团血管球，在慢性缺血的情况下大量肾单位（即肾小球和肾小管）发生萎缩，并继以纤维组织增生（这种病变称为高血压性肾硬化）。残存的肾单位则发生代偿性肥大、扩张，这会导致肾排泄功能障碍，体内代谢终末产物，如肌酐、尿素氮等，不能全部排出而潴留在体内，水盐代谢和酸碱平衡也发生紊乱，造成机体中毒，出现尿毒症。肾一旦出现功能不全或尿毒症，则这种损害就是不可逆转的。目前对肾功能损害及尿毒症的治疗还是世界性的难题。
公认在全部降压药中血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞药（ARB）是保护肾最有效的药物，对具有大量蛋白尿的肾病及糖尿病，其延缓肾损害进展疗效尤为显著。因此，高血压性肾损害应首选ACEI及ARB。
（1）血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）：常用的有卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、雷米普利、西拉普利。降压起效缓慢，逐渐增强，在3～4周时达最大作用。低盐饮食或联合使用利尿药可使起效迅速和增强疗效。不良反应主要是刺激性干咳和血管性水肿，停药后可消失。高钾血症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用，血Cr超过265.2(mol/L（3mg/dl）者慎用。
（2）血管紧张素Ⅱ受体阻滞药（ARB）：常用的有氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦。降压起效缓慢，但持久而平稳，在6～8周时达最大作用，作用持续时间能达到24h以上。低盐饮食或联合使用利尿药可使起效迅速和增强疗效。
（3）利尿药：噻嗪类包括氢氯噻嗪和氯噻酮，前者使用最多。降压起效平稳、缓慢，持续时间相对较长，作用持久，服药2～3周后作用达高峰。每天剂量不超过25mg。襻利尿药：常用呋噻米，主要用于肾功能不全时。保钾利尿药：包括螺内酯和氨苯蝶啶，可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用。
（4）钙拮抗药：根据药物结构和作用部位钙拮抗药分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，前者有硝苯地平、尼莫地平等，后者有维拉帕米、地尔硫。根据药物作用时间又可分为短效和长效，长效钙拮抗药包括氨氯地平、拉西地平、乐卡地平、非洛地平缓释片、硝苯地平控释片。除心力衰竭外，钙拮抗药较少有治疗禁忌证，长期控制血压的能力和服药依从性较好。
2．糖尿病肾病
糖尿病肾病是糖尿病最常见并发症之一。在美国，糖尿病肾病是肾衰竭的首要原因，约为38%。在日本，糖尿病肾病是透析的重要原因，约占透析患者的30%。在我国，尽管糖尿病肾病仅占继发性肾小球疾病的10%，但随着糖尿病发病率快速增长，可以预见糖尿病肾病将会不断增加。
（1）发病机制：长期高血糖是发生糖尿病肾病最关键的原因。病变基础是肾血流动力学异常和葡萄糖代谢异常，生长因子、细胞因子激活是形成病变的直接机制。由高血糖引起的肾血流动力学异常表现为高灌注状态，高灌注可使蛋白尿产生，肾小球毛细血管病变，局部肾素-血管紧张素系统兴奋，蛋白激酶C及血管增生因子等基因进一步激活。
（2）临床表现：根据Mogensen建议，按照肾功能变化和病变的发展分期，前两期为临床前期，出现微量蛋白尿认为是诊断糖尿病肾病的标志。
（3）诊断：糖尿病患者持续蛋白尿＞0.5g/24h，除外高血压病、动脉硬化肾病及其他肾病引起的蛋白尿即可判定，这是糖尿病肾病的经典诊断。Ⅰ期与Ⅱ期的糖尿病肾病主要为功能性改变，通常临床难以确诊，但在此阶段如获及时治疗，病情可以逆转，对糖尿病肾病患者的防治及预后有重要的意义。
（4）治疗：目前糖尿病肾病尚无特效疗法。最佳治疗方案是预防为主，控制好血糖，防止其发生并发症；其次改善症状，减轻痛苦，延缓肾功能减退的进程，延长生存期，故需积极治疗原发病，早期治疗、综合治疗。
①严格控制血糖：控制血糖水平可以延缓甚至防止糖尿病肾病的发生和发展，降低增高的肾小球率过滤，改善微量蛋白尿，对其他并发症也有好处。糖尿病肾病首选降糖药物以胰岛素为佳，特别是1型糖尿病肾病患者要长期坚持此疗法，口服降糖药可选用磺脲类降糖药格列喹酮（糖适平），药物不通过肾排泄，肾功能轻度减退者也可应用。
②积极控制血压：高血压是糖尿病肾病常见症状之一，可加快糖尿病肾病的发展进程，促进肾衰竭的发展。有效降压治疗可以减慢肾小球滤过率下降的速率，减少尿蛋白。当血压高于145/（90～95）mmHg时就应开始降压治疗。
糖尿病肾病治疗高血压首选血管紧张素转换酶抑制药，如卡托普利、依那普利，因其肾毒性低，可长期使用，并且对无高血压的糖尿病肾病患者有降低尿蛋白和保护肾功能的作用，特别是与呋塞米联合应用效果更佳。钙离子通道阻滞药如硝苯地平、尼莫地平，(受体阻滞药等均能减少尿蛋白量，可酌情选用。
③抗凝与纠正脂质代谢紊乱：糖尿病肾病常伴高凝状态和高脂血症，是加重微血管病变，导致肾血管硬化的重要原因之一。双嘧达莫、肠溶阿司匹林等口服有助于抗凝治疗；纠正脂代谢紊乱尤其是控制高胆固醇血症可降低蛋白尿，延缓肾小球硬化的发生与发展。
④限制蛋白质摄入：限制蛋白质摄入，可以减低肾小球内压力，减轻高滤过和减少尿蛋白，是延缓肾小球硬化进程的最基本的治疗措施。一般来说，尿蛋白正常者1.0～1.2g/（kg·d），微量白蛋白尿者0.8～1.0g/（kg·d），大量蛋白尿者0.6～0.8g/（kg·d），肾衰竭者在0.6g/（kg·d）以下，若严重低蛋白血症可静脉滴注人血白蛋白及必需氨基酸，适当补充纤维素、维生素等。蛋白质的种类应以动物蛋白为主，如牛奶、蛋类及鱼、鸡肉等。
⑤透析与肾移植：当患者进入终末期肾衰竭，一般来说内生肌酐清除率＜15ml/min可开始透析治疗，如血液透析、腹膜透析等，也可选择肾移植。血液透析主要适用于年龄大、肾移植手术有危险者，可用于糖尿病肾病引起的尿毒症。肾移植术后生活质量比透析疗法好，但有严重心、脑血管疾病等的患者不宜做肾移植术。肾移植及肾胰联合移植是目前治疗终末期糖尿病肾病最有效的方法，移植成功可使患者生活质量明显提高，移植供体肾5年成活率＞91%，单纯肾移植不能防止糖尿病肾病及其他并发症的再发生及发展，因此，国内外已开始肾胰联合移植，但由于供体来源困难，而限制其应用范围。
