第八章 高脂血症 (1)
血脂是血浆或血清中脂类的总称，主要有胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、磷脂、游离脂肪酸等。高脂血症是指人体内脂肪代谢异常引起血液中一种或多种脂质成分含量的异常增高。由于血浆脂质为脂溶性物质，必须在血液中与蛋白质结合成为水溶性的脂蛋白，所以高脂血症常为高脂蛋白血症的反映。从临床上，可以简单地分为以下四类。①高胆固醇血症：血清TC水平增高。②混合型高脂血症：血清TC与TG水平均增高。③高三酰甘油血症：血清TG水平增高。④低高密度脂蛋白血症：血清HDLC水平减低。高脂血症的主要危害是导致动脉粥样硬化。因为全身的重要器官都要依靠动脉供血、供氧，一旦动脉被粥样斑块堵塞，进而导致众多的相关疾病，其中最常见的是冠心病、脑血管意外。大量研究资料表明，高脂血症是脑卒中、冠心病、心肌梗死、心脏猝死独立而重要的危险因素。现代医学对本病的治疗，主要采用饮食疗法，以低脂、低糖食物为主，无效时可适当加用一些降脂药物。
高脂血症属于中医“痰证”、“瘀证”等范畴。
（病因病机）中医认为，膏脂虽为人体的营养物质，但过多则形成痰湿为患。凡导致人体摄入膏脂过多，以及膏脂转输、利用、排泄失常的因素均可使血脂升高，其病因病机有以下几点。
1.饮食失当饮食不节，摄食过度，或恣食肥腻甘甜厚味，过多膏脂随饮食进入人体，输布、转化不及，滞留血中，因而血脂升高。长期饮食失当，或酗酒过度，损及脾胃，健运失司，致使饮食不归正化，不能化精微以营养全身，反而变生脂浊，混入血中，引起血脂升高。前者为实证，后者为虚中夹实证，这是二者不同之处。
2.喜静少动生性喜静，贪睡少动，或因职业工作所限，终日伏案，多坐少走，人体气机失于疏畅，气郁则津液输布不利，膏脂转化利用不及，以致生多用少，沉积体内，浸淫血中，故血脂升高。
3.情志刺激思虑伤脾，脾失健运，或郁怒伤肝，肝失条达，气机不畅，膏脂运化输布失常，血脂升高。
4.年老体衰人老则五脏六腑皆衰，以肾为主。肾主五液，肾虚则津液失其主宰；脾主运化，脾虚则饮食不归正化；肝主疏泄，肝弱则津液输布不利，三者皆使膏脂代谢失常，引起血脂升高。若房劳过度，辛劳忧愁，亦可使人未老而先衰。
5.体质禀赋父母肥胖，自幼多脂，成年以后，形体更加丰腴，而阳气常多不足，津液膏脂输化迟缓，血中膏脂过多；或素体阴虚阳亢，脂化为膏，溶入血中，血脂升高。
6.消渴、水肿、胁痛、黄疸、症积等证不愈消渴证基本病机属阴虚燥热，由于虚火内扰，胃热消谷，患者常多饮多食，但饮食精微不能变脂而贮藏，人体之脂反尽溶为膏，混入血中，导致血脂升高。水肿日久，损及脾肾，肾虚不能主液，脾虚失于健运，以致膏脂代谢失常。胁痛、黄疸、癥积三者皆属肝、胆之病，肝病气机失于疏泄，影响膏脂的敷布转化，胆病不能净浊化脂，引起血脂升高。
（诊断要点）诊断主要靠血液生化检查。有关疾病、家族史、个人史和饮食习惯等因素可供参考。
1.主要表现肥胖、冠心病等有关疾病的临床表现有一定参考价值。并要注意“三史”即家族史、个人生活史和病史。注意家族成员，尤其是直系亲属中有无高脂血症、冠心病及其有关的疾病患者。个人生活史中应着重注意平时的饮食习惯和嗜好，如吸烟、饮酒等。
2.体征如典型的老年环（尤其是在40岁以前出现者）、肌腱黄色瘤、皮下结节状黄色瘤等有一定的参考价值。
3.实验室检查实验室检查以血脂测定为主。空腹血清测定TC和TG，TC含量超过5.2mmol/L，TG含量超过2.3mmol/L，而且连续测定两次都高于上述水平者，即诊断为血脂异常。
（辨证施治）血脂异常从中医证候角度看，属本虚标实的病证。本为脾、胃、心、肝之虚损，标为痰浊、瘀血。治疗本证，应根据具体病人的不同主症，加以分型治疗。本节选取其中六种最基本的证型，加以介绍。
1.湿热内蕴证
主症：头重身倦，心胸烦闷，头昏，腹胀纳呆，口干口苦，口臭，便溏秽臭，小便黄浊，肌肤、眼睑常有痰核，色橙黄，舌质偏红，苔黄浊腻，脉象滑数。
治法：清热化湿，行气消滞。
方药：茵陈蒿汤加减。茵陈蒿18g，大黄3g，栀子10g，虎杖12g，荷叶12g，山楂15g，泽泻 15g，藿香12g，甘草6g。
加减：若大便秘结者，大黄、虎杖可适当加量，并加枳实12g，决明子15g以加强通便之力；寐差者，加黄连10g，淡竹叶9g以清心泄热；症见胁痛，目赤，口干，脉弦数者，加龙胆草10g，柴胡9g，夏枯草15g以清泄肝胆之火；肌肤眼睑有橙色痰核者，加夏枯草15g，海藻15g，昆布15g以化痰消脂；饮酒成癖者，加葛花9g解酒；心下痞，加黄连6g，法半夏9g，瓜蒌皮18g以宽胸消痞。
2.痰浊阻滞证
主症：眩晕头重，心胸翳闷，恶心欲呕，纳呆腹胀，或有咳嗽咯痰，形体肥胖，反应迟钝，肢体沉重，或有胁下痞块，舌苔浊腻厚，脉象弦滑。
治法：行气除痰，健脾和胃。
方药：涤痰汤加减。陈皮10g，法半夏12g，胆南星10g，枳实12g，石菖蒲10g，党参18g，白术12g，茯苓15g，炙甘草6g，生姜3片，大枣4枚。
加减：若痰浊化热者，加大黄3～6g、荷叶15g以清热泄浊；若心胸闷痛明显者，加瓜蒌皮15g，薤白15g豁痰宽胸；若眩晕头痛者，加天麻12g，川芎20g，息风通络；胁下有痞块者，去党参、白术，加香附15g，延胡索12g，丹参18g，鳖甲（先煎）18g以行气活血软坚散结。
3.脾气虚弱证
主症：神疲乏力，懒言肢倦，头昏，食少腹胀，口淡不渴，大便溏薄，小便清长，面色萎黄，或肢体麻木，舌体淡胖，边有齿痕，苔薄或腻，脉虚无力。
治法：益气健脾，和胃渗湿。
方药：参苓白术散加减。党参18g，茯苓15g，白术12g，山药15g，炙甘草6g，薏苡仁20g，桔梗12g，砂仁（后下）8g，泽泻15g，猪苓12g，荷叶12g。
加减：健忘、失眠者，加益智仁10g、石菖蒲12g安神益智；肢肿面浮者，加黄芪24g、防己9g加强益气利水消肿之力；兼食滞者，加山楂15g、莱菔子15g消食导滞；肢体麻木者，加桂枝12g、赤芍12g温通活血。
4.气滞血瘀证
主症：胸部刺痛，痛处固定，入夜为甚，或头晕头痛，或项强肢麻，或健忘、失眠、心悸，舌质黯红，或有瘀斑瘀点，舌下络脉纡曲，脉弦或涩。
治法：疏肝理气，活血通脉。
方药：血府逐瘀汤加减。桃仁12g，红花9g，当归9g，生地黄15g，赤芍12g，川芎9g，牛膝12g，桔梗10g，柴胡10g，枳壳10g，甘草6g。
加减：若胁痛明显者，加香附15g、延胡索12g疏肝理气；眩晕明显者加天麻12g，法半夏15g，息风除痰；乏力，短气懒言者，加吉林参9g，黄芪20g益气扶正；手足麻木者，加桂枝10g，姜黄12g祛风通络。
5.肾精亏虚证
主症：眩晕头痛，失眠健忘，发脱齿摇，耳鸣耳聋，行动迟缓，动作笨拙，精神呆钝或有肢肿，舌质淡黯，舌苔薄白，脉象沉弱，尺部为甚。
治法：补益肾精，充填脑髓。
方药：右归饮加减。熟地黄15g，山药15g，山茱萸12g，枸杞子15g，龟甲胶（烊化）12g，鹿角胶（烊化）12g，菟丝子15g，杜仲15g，何首乌12g，女贞子12g，益智仁10g。
加减：若兼气短乏力，声低语微者，加吉林参9g，黄芪20g补气；精神呆钝者，加石菖蒲12g，吉林参6g，远志10g益气安神；若兼阳气不足，畏寒肢冷，腰膝酸软，夜尿频频者，加肉桂（焗服）1.5g，熟附子12g温肾助阳。
6.脾肾阳虚证
主症：体倦乏力，精神萎靡，腰膝酸软，头晕眼花，耳鸣、形寒肢冷，面色白，腹胀纳呆，食欲不振，尿少浮肿，大便溏薄，月经失调，舌质淡，苔薄白，脉沉细或迟。
治法：温补肾阳，充养脑髓。
方药：河车大造丸加减。党参15g，茯苓15g，熟地黄15g，山茱萸12g，杜仲15g，牛膝15g，菟丝子20g，肉桂8g，制首乌15g，银杏叶18g，紫河车12g，枸杞子20g，甘草6g。
加减：若腹胀、便溏者，去熟地黄、何首乌，加砂仁10g行气消滞；若肢肿者，加茯苓皮30g，泽泻20g利水消肿。血压高者加桑寄生15g，续断9g。
（单方验方治疗）
1.野蔷薇根30～50g，水煎服，连服1～2周，或焙干为末，每次服10g，每日2次。
2.虎杖20～30g，水煎服，连服1～2周。
3.陈葫芦15g，茶叶3g。共为粗末，沸水冲泡，代茶频饮。
4.荷叶、山楂、乌龙茶、六安茶。共研粗末。开水冲泡代茶饮。
5.绿茶6g，草决明20g。开水冲沏，代茶饮。适用于大便干燥，口舌干之血脂异常。
6.何首乌20g，水煎服，连服1～2周。
7.花生壳100g，黄精、何首乌各15g。水煎服，每日1剂。
8.白矾、郁金各等份，共为细末。每次服6g，每日3次，饭后服。适用于痰瘀阻滞者。
9.仙人掌、车前草各30g，水煎服，每日1剂。适用于脾虚湿盛者。
10.丹参90g，决明子85g，山楂45g，共为细末。每次服15g，每日3次。适用于痰瘀阻滞者。
11.丹参15g，蝉蜕15g，郁金9g。水煎服，每日1剂。10剂为1个疗程。适用于气滞血瘀者。
12.花生全草（干品）50g，煎汤代茶饮。适用于脾虚湿盛者。
13.决明子、荷叶各10g，煎沸或水泡代茶饮。适用于脾虚湿盛者。
14.青黛、白矾各等份研末，入胶囊内，每次服1粒，每日3次，饭后服。适用于痰浊壅盛者。
15.白僵蚕粉100g，每次服5g，每日2次，温开水调服。2个月为1个疗程。
16.姜黄10g，水煎服，连服1～2周。
17.蒲黄5～10g，水煎服，连服1～2周。
18.月见草5～10g，水煎服，连服1～2周。
19.野菊花30～50g，水煎服，连服1～2周。
20.五味子10～15g，水煎服，连服1～2周。
21.泽泻30g，水煎服，连服1～2周。
（中成药治疗）
1.益肾降脂片每日3次，每次6～8片，疗程3个月。
2.绞股蓝冲剂每日2次，每次10g，于餐前2小时开水冲服，疗程30天。
3.绞股蓝总苷片每日3次，每次2片，2个月为1个疗程。
4.脂必妥片每日3次，每次3片。
5.血脂康胶囊每次2～4片，每日3次。
6.藻酸双酯钠（PSS）片每次0.1g，每日3次。
7.月见草油丸每次1.5～2.0g，每日2次。
8.六味地黄丸每次4～6g，每日2次。
9.天保宁片每次3片，每日3次。
10.银可络片每次3片，每日3次。
11.泰脂安胶囊每次3粒，每天3次。
12.首乌降脂片每次5片，每日3次，30天为1个疗程。
13.蒲参胶囊每次4粒，每日3次，4周为1个疗程。
（针灸治疗）取穴：内关、郄门、间使、神门、通里、合谷、曲池、乳根、足三里、丰隆、阳陵泉、肺俞、厥阴俞、心俞、督俞、三阴交、太白、公孙、太冲、曲泉、中脘、鸠尾、膻中。
手法：每次辨证选取3～5穴，每日针1次，留针20～30分钟，10次为1个疗程，休息2～5天后可行第2个疗程。
