第二章 慢性肾小球肾炎 (1)
慢性肾小球肾炎（简称慢性肾炎）是由多种原因、多种病理类型组成的双侧肾小球弥漫性或局灶性炎症改变的一组原发性肾小球疾病的总称。临床特点是起病隐匿，病程冗长，病情发展缓慢，可以有一段时间的无症状期，尿常规检查有不同程度的蛋白尿、血尿及管型尿，大多数病人有程度不等的水肿、高血压及肾功能损害。本病治疗困难，预后较差，病情逐渐发展，至慢性肾炎晚期，由于肾单位不断地毁损，剩余的肾单位越来越少，纤维组织增生，肾萎缩，最终导致肾衰竭。从疾病早期演变至终末期肾衰竭阶段，可长达数十年之久。
慢性肾小球肾炎属于中医“水肿”、“腰痛”、“虚劳”等范畴。
（病因病机）慢性肾炎临床以水肿、眩晕、蛋白尿、血尿等为主要表现，尽管临床表现不尽相同，但就其疾病演变过程分析，均有其共同的病因病机特点。
1.外邪侵袭外邪侵袭是其主要诱发因素。外感之邪伤及脏腑，以致肺、脾、肾三脏功能失调，水液代谢紊乱。如风邪外袭，肺失通调；湿毒浸淫，内归脾肺；水湿浸渍，脾气受困；湿热内盛，三焦壅滞等。大多数患者在病程及治疗中常因外感而使疾病反复或加重。
2.脏腑虚损脏腑虚损是慢性肾炎的病理基础。饮食失调，劳倦太过，伤及脾胃；生育不节，房劳过度，肾精亏耗。临床中脾肾虚弱致病者相当常见，脾虚而后天之本不充，日久及肾，肾虚温煦滋养失职，必脾气匮乏，两者常相互为患，不能截然分开。
综上所述，无论外邪伤及脏腑或脏腑本身的虚损，均可致肺、脾、肾三脏功能障碍。若肺不通调，脾不转输，肾失开合，则可致膀胱气化无权，三焦水道不通，水液代谢障碍而发生水肿；脾主运化，肾主藏精，若脾失运化，肾失封藏，则精微下注，而成蛋白尿；脾失健运则水湿停聚，郁化为热，湿热伤及肾络，或肾阴不足，虚热内扰，肾络受损则出现血尿；肾阴亏耗，水不涵木，肝阳上亢而出现眩晕。水湿、湿热、瘀血是慢性肾炎的主要病理产物，其阻滞气机可加重水肿、蛋白尿、血尿，并使病情迁延不愈。
慢性肾炎病程日久，病机错综复杂，每呈本虚标实，虚实互见，寒热错杂之证，本虚之源在肺、脾、肝、肾，尤以脾、肾虚损为著，标实以水湿、湿热、瘀血、风邪为多。
（诊断要点）
1.起病缓慢，病情迁延，时轻时重，肾功能逐步减退，后期可出现贫血、电解质紊乱、血尿素氮、血肌酐升高等情况。
2.有不同程度的蛋白尿、血尿、管型尿、水肿及高血压等表现。
3.病程中可因呼吸道感染等原因诱发急性发作，出现类似急性肾炎的表现。
（治疗）由于慢性肾炎临床表现复杂多样，各有不同，所以治疗应按照不同的阶段进行。一般发作期以标实为主，治疗以实者泻之为原则；缓解期以本虚为主或虚实夹杂，应着重益气健脾固肾为治，以防复发。对于没有高血压、感染等并发症者可以单纯用中医药进行治疗，若合并有严重高血压、感染、水肿及并发急、慢性肾衰竭的患者应予以中西医结合治疗，待病情缓解之后再用中药进行调理以巩固疗效。
（辨证施治）慢性肾炎病程长，缠绵不愈，属本虚标实证。本虚以脾肾气虚、肺肾气虚证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证、气阴两虚证为主；标实为外感证、水湿证、湿热证、血瘀证。根据实则泻之、虚则补之的原则，或以扶正为主，或以祛邪为主。若出现虚实夹杂证，临床则标本并治。
1.脾肾气虚证
主症：腰脊酸痛，疲倦乏力，浮肿，纳少，脘胀，大便溏，尿频或夜尿多，舌质淡红，有齿痕，苔薄白，脉细。
治法：健脾补肾。
方药：香砂六君子汤合二仙汤加减。木香（后下）9g，砂仁（后下）6g，党参18g，甘草5g，茯苓15g，白术15g，仙茅12g，淫羊藿12g。
加减：若脾虚湿困，头晕肢重，苔白厚浊者，可加藿香10g，佩兰10g等芳香化湿健脾；若脾虚便溏甚者，可加扁豆10g，芡实10g等健脾助运；若浮肿明显者，可加泽泻10g，车前子15g利水消肿。
2.肺肾气虚证
主症：面浮肢肿，面色萎黄，少气乏力，易感冒，腰脊酸痛，舌质淡，苔白润，有齿印，脉细弱。
治法：益肺补肾。
方药：玉屏风散加减。黄芪18g，白术15g，防风12g，女贞子12g，黄精12g，茯苓15g，生地黄15g。
加减：若外感症状突出者，宜急则治其标，可先用宣肺解表驱邪之剂，方药选用参苏饮、黄芪桂枝五物汤等；若咽干肿痛，伴发热咳嗽者，可用麻黄连翘赤小豆汤加减。下肢浮肿较甚，小便量少，或腹部胀满者，加大腹皮12g，泽泻15g，车前草15g；服药后小便仍不利，或水肿较为严重者，用上方加葶苈子12g，牵牛子10g，注意及时停药；纳差者，加炒麦芽15g；夜尿频繁，加金樱子15g，沙苑子12g；大便稀溏者，加干姜6g，熟附子（先煎）12g；如尿蛋白定性为（＋）或（）者，加金樱子15g，菟丝子12g，山茱萸12g；血尿或尿中红细胞（＋），加白茅根18g，蒲黄（包煎）10g，阿胶（烊化）10g。
3.脾肾阳虚证
主症：浮肿明显，面色白，畏寒肢冷，腰脊酸痛或胫酸腿软，神疲，纳呆或便溏，男子遗精、阳痿、早泄，女子月经失调，舌嫩淡胖，有齿痕，脉沉细或沉迟无力。
治法：温补脾肾。
方药：阳和汤加减。炙麻黄5g，干姜12g，生地黄15g，肉桂3g，白芥子6g，黄芪18g，茯苓15g，泽泻15g。
加减：若伴胸腔积液，咳嗽气促不能平卧者，加用葶苈大枣泻肺汤以泻肺利水，可选葶苈子12g，泽泻15g；若脾虚症状明显者，重用黄芪30g，党参15g；若有腹水，可用五皮饮加减；兼有瘀血，面色黧黑，腰痛固定，痛如针刺，舌质黯红，或舌上有瘀点，加丹参15g，泽兰12g，益母草15g。
4.肝肾阴虚证
主症：目睛干涩或视物模糊，头晕，耳鸣，五心烦热，口干咽燥，腰脊酸痛，梦遗或月经失调，舌红少苔，脉弦细或细数。
治法：滋补肝肾。
方药：六味地黄汤合二至丸加减。生地黄15g，山药12g，山茱萸12g，白芍12g，泽泻15g，茯苓15g，女贞子12g，墨旱莲12g。
加减：伴肝阳上亢，头痛头晕，视物不清，急躁，夜寐不安者，酌加天麻10g，钩藤15g，石决明18g；男子遗精或滑精，女子白带多者，酌加金樱子15g，芡实15g，石韦10g；血尿，小便色红，或尿检红细胞（＋）以上者，酌加大蓟15g，白茅根15g，仙鹤草15g，三七（冲）3g；咽痛者，酌加玄参12g，知母12g，黄柏12g；大便干结者，加用大黄6g。
5.气阴两虚证
主症：面色无华，少气乏力，易感冒，午后低热，或手足心热，口干咽燥或长期咽痛，咽部黯红，舌质偏红，少苔，脉细或弱。
治法：益气养阴。
方药：生脉饮加减。太子参18g，麦冬12g，龟甲（先煎）15g，女贞子12g，生地黄15g，山茱萸12g，黄芪18g。
加减：若咽痛日久，咽喉黯红者，可加沙参15g，麦冬12g，桃仁10g，赤芍12g以养阴化瘀；纳呆腹胀加砂仁6g，木香12g，枳壳12g；易感冒者合用玉屏风散加减；五心烦热者，可加地骨皮12g，鳖甲（先煎）15g，墨旱莲12g。
（单方验方治疗）
1.消尿蛋白方（邓铁涛）。黄芪30g，龟甲30g，山药15g，薏苡仁15g，玉米须30g。适用于蛋白尿。
2.玉米须方（岳美中）。玉米须60g，煎汤代茶饮用，连服6个月。适用于慢性肾炎水肿。
3.僵蚕粉方（颜德馨）。僵蚕粉每次1.5g，每日3次。也可用蚕蛹代替。适用于慢性肾炎早期。
4.何氏消肿方（何炎遷）。玉米须30g，连皮茯苓30g，水煎服。适用于慢性肾炎水肿。
5.治慢性肾炎方。炙龟甲（先煎）15g，薏苡仁15g，生黄芪10g， 1日2次，连服1～2个月。
6.治血尿方（邓铁涛）。三叶人字草30g，淡豆豉30g，田七末（冲）3g。适用于慢性肾炎血尿。
7.安肾汤（盛国荣）。莲子肉、芡实、山药、白茯苓、党参、黄芪各20g，冬虫夏草、杜仲各10g，猪脬1～2个共炖服。适用于慢性肾炎恢复期，作为善后及预防复发的措施。
8.玉米须10g，玉米20粒，蝉蜕3个、蛇蜕1条，水煎服，连服1个月为1个疗程。
9.芡实合剂。芡实30g，白术10g，茯苓12g，山楂、山药各15g，菟丝子、金樱子、黄精各24g，百合18g，枇杷叶9g。适用于脾肾气虚，蛋白尿长期不消者，有红细胞者加墨旱莲18g。
（中成药治疗）
1.火把花根片每次4片，每日3次。适用于兼湿热证者。
2.大黄胶囊每次1粒，每日3次。适用于兼血瘀湿浊者。
3.蛭素胶囊每次2粒，每日3次。适用于兼血瘀者。
4.百令胶囊每次4粒，每日3次。适用于各证型患者。
5.金水宝胶囊每次4粒，每日3次。适用于各证型患者。
6.虫草胶囊每次2粒，每日3次。适用于各证型患者。
7.六味地黄丸每次1丸，每日2次。适用于肾阴不足者。
8.知柏地黄丸每次1丸，每日2次。适用于肝肾阴虚火旺者。
9.黄葵胶囊每次5片，每日3次；8周为1个疗程。孕妇忌服。用于慢性肾炎之湿热症，症见浮肿、腰痛、蛋白尿、血尿、舌苔黄腻等。
10.肾炎舒片每片0.27g，每次6片，每日3次，小儿酌减。本品益肾健脾，利水消肿。用于治疗脾肾阳虚型肾炎引起的浮肿、腰痛、头晕、乏力等症。
11.肾炎消肿片每次5片，每日3次口服，20天为1个疗程，连用3个疗程。适用于脾虚湿困或阳虚水泛型。
12.肾炎康复片每次5片，每日3次。小儿酌减或遵医嘱。适用于急慢性肾小球肾炎（IgA肾病）之脾肾亏损及气阴两虚的病证。
（针灸治疗）
1.辨证取穴中脘、水分、膏肓俞、气海、身柱、大杼、脾俞、肾俞、京门、尺泽、足三里、照海、三焦俞、大肠俞、水道、天枢、关元、阴交、三阴交、曲泉等。手法以通调三焦气机为主，可根据不同的情况，每次选3～5个穴，阳证兼调肺与膀胱，毫针用泻法，一般不灸；阴证宜调补肝肾，毫针用补法，多灸。
