第二十四章 水与电解质平衡失调（四）
七、低钙血症
血清钙浓度<2.2μmol／L（9.0mg/dl）称为低钙血症。常见病因：甲状旁腺功能减退症、维生素D缺乏、低镁血症、高磷血症、急性胰腺炎、恶性肿瘤并有成骨细胞性转移（大量吸收血中的钙以形成新骨）、甲状腺髓样癌（分泌降钙素）、库欣综合征、大量输血（枸橼酸抗凝剂与钙离子结合）。
（诊断要点）
1.症状体征
(1)神经肌肉的应激性增加，出现焦虑、嗜睡、烦躁、手足抽搐、癫样大发作。
(2)束臂加压试验(Troussean征)阳性，即用止血带束臂3min后引发腕痉挛，低钙搐搦发作时手呈鹰爪状。
(3)面神经叩击试验（Chvostek）阳性，即叩击耳前面神经引发面肌痉挛。
2.实验室与辅助检查
(1)血清钙浓度<2.2μmol／L。
(2)心电图检查ST段平坦、延长，QT间期延长。
(3)X线检查骨摄片常有骨质异常的X线征。
（治疗）
(1)治疗原发病。
(2)重者应在心电监测下立即静脉补钙。对有手足搐搦或惊厥者：①可立即静脉注射10％葡萄糖酸钙10~20ml(10ml内含钙90mg)或10％氯化钙6～10ml(10ml内含钙360mg)，注射速度每分钟不宜超过2ml。注意静脉注射过程中，心率＜60/min，立即停止静脉注射，避免心搏骤停。②发作严重时可以用镇静药如苯巴比妥钠、地西泮、苯妥英钠等肌内注射，以迅速制止搐搦和痉挛。
(3)慢性低钙血症或症状不明显的低钙血症病人可口服乳酸钙、碳酸钙或葡萄糖酸钙，每日2～4g。
(4)因维生素D缺乏引起的低血钙或因其他原因的低血钙者，应加服维生素D治疗。
(5)大量输血者每输血1500ml后静脉注射10％葡萄糖酸钙10ml，以防低血钙发生。
(6)纠正低镁血症。
八、高钙血症
血清钙浓度>2.8μmol／L称为高钙血症。常见病因是：原发性甲状旁腺功能亢进、恶性肿瘤（实体瘤、骨转移癌、血液肿瘤）、维生素A中毒、外源性维生素D中毒、特发性婴儿高钙、结核、铝中毒，结节病，乳碱综合征等。
（诊断要点）
1.症状体征
(1)神经肌肉症状：高血钙时神经肌肉应激性减退，表现为乏力、嗜睡、头痛、肢体麻木、肌张力减退等。严重时，可出现精神异常、神志不清，甚至昏迷。
(2)消化系统症状：高血钙时可有恶心、呕吐、吞咽困难、腹胀、便秘等症状。可发生难治性消化性溃疡，因为高钙血症能使胃壁细胞分泌胃酸增加。此外，易并发急性胰腺炎。
(3)心血管系统症状：可表现为心律失常。严重时，可因心律失常或心搏骤停而猝死。
(4)泌尿系统症状：可发生钙质在肾沉着，尿路结石和高血钙性肾脏病。
(5)异位钙化，如钙质沉积于角膜、胸膜、软骨等处。
(6)急性高钙血症危象：当血钙迅速升高>3.5μmol／L时，可出现高钙危象，表现为严重呕吐、失水、高热、酸中毒、高氯血症、神志不清等，如不及时处理，可以迅速发展为肾衰竭，甚至可导致死亡。
2.实现室检查
(1)血清钙：>2.8μmol／L（10mg/dl）。
(2)心电图检查：ST段降低、T波倒置、QT间期缩短。
（治疗）
1.治疗原发病。
2.高血钙危象的紧急处理
（1）充分扩容。按失水情况补给生理盐水，于24h内可补给2000～4000ml。在开始补给1000～2000ml后可给予呋塞米40～80mg静脉注射，以后可按情况每2～6h重复注射1次。两者均可抑制钙在肾曲小管的重吸收，增加尿钙的排出。
(2)普卡霉素(mithramycin)25mg／(kg·d)，静脉注射，于24～48h后开始有降血钙作用，可维持数日至1周，需要时可间隔7d重复应用。普卡霉素通过抑制骨质重吸收而降低血钙。
3.降钙素。降钙素50～100U肌内注射、q6~8h，起效快但作用时间短。
4.氢化可的松3mg／kg加入液体静脉滴注，可减少肠道吸收钙和抑制骨质重吸收。
5.透析疗法，对于肾衰竭或严重心功能不全合并高钙血症者，如经上述方法治疗无效，可用腹膜透析疗法或血液透析(使用无钙透析液)。
6.轻度高钙血症以病因治疗为主，低钙饮食，以便减少肠道吸收钙。
7.注意事项：①补液及应用利尿药后注意电解质的补充。②对高血钙尚未纠正而有心力衰竭者，应慎重使用洋地黄类药物。
