第三十六章 高渗性非酮症糖尿病昏迷
（诊断要点）
1.病史及诱因
(1)有或无糖尿病病史；
(2)有无入量不足、失水和使用利尿药、脱水药、透析治疗者；
(3)合并感染、心、脑梗死、手术、外伤等应激情况者；
(4)有大量摄糖、静脉输糖或服用激素等药物史者；
(5)逐渐加重的意识障碍，可有癫样发作和病理反射阳性。
2.临床表现
(1)起病较缓，多见于老年2型糖尿病患者；
(2)可有食欲缺乏、厌食、恶心、呕吐、腹泻等消化道症状；
(3)意识淡漠，严重者有嗜睡、谵语，甚至出现昏迷；
(4)有发热等脏器感染的症状；
（5）体格检查：中重度脱水貌，反应迟钝，皮肤干燥、弹性差，心率增快，重者血压下降，甚至休克以及其他并发症体征。
3.实验室检查
(1)血常规：血红蛋白和白细胞增高；
(2)尿常规：尿糖()，酮体阴性或弱阳性；
(3)血糖：>33.3mmol/L(600mg/dl)；
(4)血钠增高，多>160mmol/L，有时血钠不高，甚至偏低，多与血糖过高有关。
(5)血BUN明显增高，血肌酐正常或升高；
(6)血浆渗透压：≥330mmol/L。
血浆渗透压的计算方法：2×(血Na++血K+)+血BUN+血糖（单位均为mmol/L）。
（鉴别诊断）
1.低血糖昏迷特征为：病程短，意识障碍明显；血糖低(<2.5mmol/L)，尿糖阴性，血渗透压正常；静脉给予葡萄糖后意识障碍迅速改善。
2.糖尿病酮症酸中毒见糖尿病酮症酸中毒。
3.脑血管意外鉴别诊断要点：①多突然发病，且很快进入昏迷状态；②血糖虽可有升高，但低于33mmol/L；③血渗透压正常；④有神经系统定位体征；⑤脑MRI或CT证实。
4.乳酸酸中毒鉴别诊断见糖尿病酮症酸中毒。
（治疗）
1.补液补液种类首选0.9%氯化钠注射液，严重高钠血症可谨慎给予低渗氯化钠注射液(0.45%)，途径为静脉滴注和口服(意识不清者经胃管注入)；首日补液量为估计失水量的1/2，一般在4000~6000ml，有心脏功能不全者适量酌减。初始2h可每小时补1000ml，以后视病情而定，可每4~6h补1000ml；为避免血浆渗透压下降过快导致与组织渗透压差值过大，引起脑水肿，故总液量的1/2须经胃管给入，失水尽可能在24~48h内纠正。
2.胰岛素应用高渗性昏迷患者对胰岛素较敏感，所需胰岛素量比糖尿病酮症酸中毒少。主张小剂量胰岛素静脉滴注，负荷量0.2U/kg，维持量0.1U/kg，一般以每小时4~6U与补液同时进行，监测血糖，掌握血糖下降速度（参见糖尿病酮症酸中毒），当血糖降至16.7mmol/L时，开始输入5%葡萄糖或葡萄糖盐水（每3~4g葡萄糖加1U胰岛素），血糖应维持在13.9~16.7mmol/L至少24h。然后酌情改为胰岛素常规皮下注射。
3.补钾用法同糖尿病酮症酸中毒。
4.纠正酸中毒如果无酸中毒或轻度酸中毒可自行恢复者，无需补碱。当CO2-CP<11mmol/L，可补5%NaHCO3200~400ml，CO2-CP在12mmol/L以上时，停止补碱。
5.其他治疗包括去除诱因、输氧，无呕吐者可插入胃管以补充流汁和水。尿少者需在评估血容量后适量静注呋塞米。对昏迷者应加强护理，插留置导尿管以观察尿量变化，并选用抗生素以预防感染，用胃酸抑制药保护胃黏膜，同时积极治疗并发症。
