病例1食管异物
一、病史摘要
患者，女，50岁。主诉“反复发热伴吞咽不适1月，高热5d”，于××年3月28日下午入住A医院。病历记录：患者1月前吃鱼后感喉中有异物，当天开始发热，体温39℃，有畏寒，伴右侧前胸及背部酸痛，无头痛，无咽痛，无咳嗽咳痰，无胸闷气急，在当地医院诊为“上呼吸道感染”，予抗炎降温治疗后体温下降，但仍感吞咽困难。16d前因上腹不适在B医院门诊就诊，经胃镜检查诊断：非糜烂性食管炎、慢性浅表性胃炎、十二指肠球炎。
5d前患者再次出现高热，当地医院抗感染治疗后体温未下降，遂来A医院。入院查体：神志清，贫血貌，体温39℃，血压144／80mmHg，心率105次／min，呼吸20次／min，两侧胸廓对称，叩诊清音，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，右侧背部6～7肋轻压痛，无红肿，心律齐，未闻及杂音，腹平软，未及压痛，肝脾肋下未及，下肢无水肿。急诊胸片提示：左下肺可疑斑片状影。入院诊断：发热待查，左下肺炎？入院后检查：大便隐血＋＋，Hb110g／L，予抗炎、补液等治疗。入院第5日凌晨2时50分患者诉上腹不适，随即呕出鲜红色血约100ml，伴烦躁不安，小便失禁，四肢苍白湿冷，测血压收缩压90mmHg，舒张压不能测及，立即组织抢救，随后患者出现神志不清，血压测不出，行气管插管，并心肺复苏抢救，4时15分许转ICU，凌晨5时33分，患者病情再度恶化，经抢救无效于6时44分死亡。
二、医患双方争议意见
患方认为：A医院在对患者的诊治过程中存在以下过错：内科收治外科患者，未行相应的内镜及影像检查，30多个小时内误诊误治，延误治疗时机，最终导致患者抢救无效死亡。
医方认为：医方对患者的病情诊断、治疗符合规范，处理得当，不存在过错，不应承当责任。
三、争议相关诊疗事件分析
1.关于诊断的及时性和准确性
食管异物约80%发生于儿童和老年人，90%的异物可以进入胃肠道，而10%进入呼吸道。异物可以引起消化道出血、穿孔形成瘘，甚至累及主动脉，后果严重。对食管异物的诊断，病史非常重要。①大多数患者有明确的异物误吞史，应进一步了解异物性质、形状及存留时间。②当异物位于食管上段时，患侧颈部常有轻微压痛，间接喉镜检查，有时可见梨状窝积液。③对于鱼刺、肉骨等在X线下不显影的异物，应行食管钡剂X线检查。对于在X线下显影的异物，可直接做X线定位。④对于少数异物病史明确，但X线检查不能确诊，药物治疗后症状改善不明显者，可酌情行食管镜检查，以明确诊断。
诊断食管异物损伤的分级标准：根据胸食管异物损伤程度，临床上可将其分为4级。Ⅰ级指的是食管壁非穿透性损伤（食管损伤达黏膜、黏膜下层或食管肌层，未穿破食管壁全层），伴少量出血或食管损伤局部感染；Ⅱ级指的是食管壁穿透性损伤，伴局限性食管周围炎或纵隔炎，炎症局限且较轻；Ⅲ级指的是食管壁穿透性损伤并发严重的胸内感染（如纵隔脓肿、脓胸），累及邻近器官（如气管）或伴脓毒症；Ⅳ级指的是濒危出血型，食管穿孔损伤，感染累及主动脉，形成食管主动脉瘘，发生难免的致命性大出血。
此例患者从1个月前吃鱼后感喉中有异物并出现发热到当地医院就诊，诊断为“上呼吸道感染”，到半月前至B医院就诊，诊断为“非糜烂性食管炎”，再到A医院时诊断“左下肺炎？”，到最后因“消化道大出血”死亡。
分析整个疾病过程，可能正好经历了疾病的4个阶段。但因未做尸体解剖，确切出血原因无法明确。
2.食管异物的处理原则
食管异物一旦确诊，必须决定是否需要治疗、紧急程度以及治疗方法。
下列因素影响处理方法：患者年龄及临床状况，摄入异物的大小、形状和分类，异物存留部位，内镜医师的技术水平。原则上应在24h内紧急处理。
约10%～20%的异物需内镜取出，1%需外科处理。
治疗上应根据病情给予补液等全身支持疗法；局部有感染者，应使用足量抗生素。
内镜介入的时机，取决于发生误吸或穿孔危险的可能。并且应根据食管异物的损伤程度分级处理：
Ⅰ级可予内镜取出或推入胃腔，对食管尖锐异物的处理，98.1%可经内镜发现并取出，一般在异物发生的4～6h内进行，但检查时应注意以下各点：①对于尖锐异物，位于食管狭窄处，由于与周围血管和动脉联系紧密，提倡先行胸部CT或超声胃镜检查，明确两者关系，再决定是否可行内镜取异物。②根据异物部位及其形状、大小，选用合适的手术器械。③合并感染或全身情况较差者，可先用抗生素治疗并给予补液，待病情稍有改善后再行检查。④食管镜检查一般在局麻下进行。儿童或异物较大如假牙等，或因其他原因估计局麻有困难者，可选用全麻，使食管松弛，有利于异物的取除。⑤在食管镜下窥见异物时，还须查清异物与食管壁的关系。
如异物尖端刺入食管壁时，应先使其退出管壁，再将异物转位，尽力使其长轴与食管纵轴平行后取出。不可强行外拉，以免加重管壁损伤。
Ⅱ级损伤发病24h内行单纯食管修补。
Ⅲ级损伤发病48h后，予食管旷置、纵隔灌洗及空肠造瘘。
Ⅳ级损伤时手术死亡率已经很高。
本例患者若在当天能够明确诊断，有超过80%的可能经内镜取出鱼刺，若在B医院就诊时或入住A医院5d内明确诊断，则尚有手术治疗的机会，到出现呕血时，已经属于Ⅳ级损伤，死亡率极高。
四、专家点评
本例患者主诉吃鱼后感喉中有异物，当天开始发热，有明确的“食管异物”误吞可能，在当地医院未行任何检查作明确诊断，而简单诊为“上呼吸道感染”。而B医院根据患者“上腹不适10余天”的主诉，仅仅给予胃镜检查，忽视了患者有误吞鱼刺及此后始终都有吞咽困难的病史。若能行胸部CT或超声胃镜等进一步检查，有可能帮助诊断，可为患者进一步治疗赢得时间。即使不能发现问题和确诊，也尽到医疗责任，不留遗憾。最后入住A医院时，病史中已明确提到“患者1月前吃鱼后感喉中有异物，当天开始发热”，说明此时医生已考虑到患者的喉中异物感和发热与吃鱼有关，且入院后检查大便隐血＋＋，又有轻度贫血，胸片提示左下肺可疑斑片状影，从疾病一元论的角度来说，此时应高度怀疑鱼刺刺入食管和纵隔继发感染可能，如行胸部CT、MRI等检查明确左下肺病灶和食管周围情况，也来得及采取措施施救。虽然不能肯定医院医疗行为与患者确诊和及时治疗有直接关系，也不能说做了这些检查患者就一定不会死亡，但从医疗技术和医德角度去反思，前后三家医院，入院最后5d，未做任何有价值的和有助于鉴别诊断的检查，任凭疾病发展直至患者死亡。应接受教训。
参考文献
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病例2孤立性胃底静脉曲张伴破裂出血
一、病史摘要
患者，因“突发呕血1h，量约150ml”于××年7月16日3时50分送A医院急诊。门诊检查：神清，呼吸平稳，贫血貌，皮肤湿冷，心率64次／min，律齐，两肺呼吸音清，腹平软，血压89／60mmHg，即予吸氧、输液、止血等治疗。当日上午拟诊“上消化道大出血”收住院。入院查体：一般情况差，急病容，面色苍白，体温36.3℃，脉搏90次／min，呼吸20次／min，血压144／69mmHg，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺，腹平软，肝脾肋下未触及。辅助检查：7月16日4时20分，WBC4.0×109／L，Hb90g／L，PLT66×109／L；5时20分，WBC4.8×109／L，Hb65g／L，PLT46×109／L。TBIL29.7μmol／L，TP41.4g／L，ALB22.5g／L，总胆汁酸72.9μmol／L，Cr31μmol／L，葡萄糖7.62mmol／L，钾4.16mmol／L，钠141mmol／L，氯115mmol／L，钙1.87mmol／L。入院诊断：①肝炎后肝硬化、门脉高压大出血；②肝功能失代偿期；③重度贫血。入院后予输血、禁食、胃肠减压、肾上腺素盐水胃管内注入止血、护肝等对症支持治疗。7月17日复查：TBIL54.6μmol／L。7月19日B超报告：肝硬化伴腹水（大量）、门静脉高压、胆囊壁水肿、脾中度肿大、脾静脉扩张。胃镜示：孤立性胃底静脉曲张伴破裂出血。7月19日10时30分呕出暗红色血性液200ml，11时解暗红色血便，15时在全麻下行门静脉断流加脾切除术。手术中见腹腔内大量腹水、肝脏明显小，结节型肝硬化、右肝明显萎缩，脾肿大约20cm×15cm。术后胃管内继续药物止血、输血、补液等治疗。7月21日患者病情恶化，11时患者感胸闷、气促，血氧饱和度90%～93%，予纠正低氧血症、利尿、强心、护肝等抢救治疗。至21时抢救无效死亡。
公安局法医学尸体检验报告：患者系肝炎后肝硬化、门奇静脉断流加脾切除术后，因心肺功能衰竭死亡。
二、医患双方争议意见
患方认为：①患者存在手术禁忌证：患者有肝硬化腹水，肝功能差；②不存在急诊手术止血的情况：患者上消化道出血已止，病情稳定，没有做该手术的指征；医院违规对其手术，术后又处理不当；③出现明显的肾衰情况，没有及时采取措施，导致继发性肺功能衰竭、多脏器衰竭死亡；④院方存在的明显过错与病人死亡有直接因果关系，构成医疗事故。
医方认为：对患者的诊断正确，处理及时，抢救措施得力，手术方式及手术时机把握恰当。在整个医疗过程中，没有违反诊疗常规和操作规范，其最后死亡与医院的医疗行为没有因果关系，不属医疗事故。
三、诊疗过程分析
1.胃底静脉曲张的诊断
根据2007年美国肝病学会肝硬化食管胃底静脉曲张及出血诊治指南，静脉曲张诊断的金标准为胃镜检查。本例患者呕血入院，经实验室检查、B超和胃镜检查，“上消化道大出血、肝硬化失代偿期（Child‐PughC级）、门脉高压症、胃底静脉曲张破裂出血、重度贫血”诊断明确。患者胃镜示孤立性胃底静脉曲张，但孤立性胃底静脉曲张在肝硬化患者中并不常见，约占2%，其他主要原因为胰腺疾病引起。这主要与其特殊的血管解剖位置有关，胃底静脉的血供主要来自于胃短静脉和胃后静脉，在胰腺、脾脏、腹膜后疾病等引起脾静脉回流不畅时，均可引起区域性门脉高压，导致孤立性胃底静脉曲张发生。
2.胃底静脉曲张出血的规范化治疗
根据2008年中华医学会消化病学分会等关于肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识，对于静脉曲张急性大量出血，首先应迅速扩容，目标为维持血液动力学的稳定，对有明显凝血机制障碍和（或）血小板减少的患者应考虑输注新鲜血浆和血小板。
药物治疗是静脉曲张出血的首选治疗手段，主要药物有：血管加压素联用或不联用硝酸酯甘油、特利加压素、生长抑素等。血管加压素可降低门脉压力，但有血管强力收缩相关的多种不良反应。虽然联合硝酸酯类可增强血管加压素的疗效和安全性，但联合治疗的不良反应仍高于特利加压素、生长抑素或生长抑素类似物。生长抑素及其类似物疗效和病死率与血管加压素大致相同，但不良反应更少；此外，生长抑素可有效预防内镜治疗后的HVPG升高，从而提高内镜治疗的成功率。H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂能提高胃内pH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成、避免血凝块过早溶解、有利于止血和预防再出血。另外活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗生素有助于止血，并可减少早期再出血及预防感染。荟萃分析表明，抗生素可通过减少再出血及感染提高存活率。因此，肝硬化急性静脉曲张破裂出血者应短期应用抗生素。
气囊压迫可使出血得到有效控制，但出血复发率高。当前只用于药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前的过渡疗法，以获得内镜止血的时机；且有一定的并发症，包括吸入性肺炎、食管坏死和穿孔、气管阻塞等，严重者可致死亡。
