这种舌象在住院的心衰患者中，主要有两个病机，一是西药的利水药使用；二是中医所说的下焦阳气亏虚，不能蒸津上承。如何辨别是真阴虚还是阳虚不能蒸津上承，主要看患者是否存在畏冷、下肢不温，喜温饮还是喜凉饮。
3日后，也就是8月28日复诊，病人未来。患者儿子说上方在诊病当日下午4时服用，药后3小时解小便500ml多，其后每天尿量在1000ml以上，肢肿明显减退，喘息大平，大便得解，腹胀即随之减轻。
其子接着说昨晚后患者病情大为加重，抢救了一夜。问其原因，说医生在看到病情明显缓解后，考虑患者血浆白蛋白低，所以昨日下午输注白蛋白1瓶，其后即出现喘息气促、冷汗淋漓，烦躁不安、咳吐大量泡沫痰，经抢救症状缓解，很显然，这是输注白蛋白加重了心脏的负荷所致。缺乏经验的心内科医师，在心衰的治疗中常常犯这种错误，临床并不少见。目前，患者仍心悸不安，有濒死感，感心气欲脱，大便溏，一解小便、大便即随之而出。
心悸不安，有濒死感，感提气不上有欲脱之感，大便溏，一解小便大便即随之而出。一派典型的宗气、脾气欲脱之象。先固宗气，宗气一泄，则心肺之气必绝，纵有神仙手眼，亦难起死以回生。方以升陷汤加大剂量山茱萸固脱。此乃张锡纯之经验。处方如下：
白参10g，生黄芪30g，升麻3g，柴胡5g，桔梗10g，山茱萸30g。3剂。
嘱其早服此方，晚服一诊方。为什么采用这种服药方法，请读者思考。
8月30日，家属再来求方，说患者用上法后病情即见明显缓解，水肿已消去很多，考虑前期西药治疗效果不好，吃中药后才见明显效果，遂自己要求出院。
说带了地高辛、速尿片。嘱其西药按医嘱，中药以一诊方再予5剂。
9月1日，患者家属来电说，停了早晨的方，患者气短、心悸再发，尿量也减少。很显然，患者宗气未固，仍嘱其再购早晨方。依旧是早、晚各一方。
早晚用方不同，这种治疗方法在古代医家的著作中很常见，叶天士病案尤多，读者可在学习其病案时多加体验。其实这也是病重之极采用的变法。上午为阳气上升之时，最宜补气升阳，故早服升陷汤，升补宗气以固脱。下午服用一诊方乃标本同治之法。
9月7日，患者在搀扶下缓慢步入诊室复诊，症见水肿明显消退，静息状况下，已无明显胸闷气促之感，四肢仍欠温，病情稳定，守前法再进。处方如下：
白参10g，生黄芪30g，白茯苓30g，生姜皮6g，大腹皮10g，制附片10g，桂枝10g，陈皮10g，砂仁10g，薏苡仁30g，炙甘草10g，山茱萸20g。10剂。
9月17日，病人再诊，腹水全消，下肢膝以上水肿亦退。诉心悸，气短，不食，欲呕，两眼昏蒙黄视，口干。诊其脉迟且结代，舌干萎无津。做心电图发现室早二联律，心室率40次／分。再问家属，发现地高辛每天使用0.25mg，已经连续1个月，很有可能发生了地高辛中毒。建议住院观察治疗，被拒绝。并拒绝任何其他的生化检查，告其危险性，停用地高辛，并加用口服氯化钾，权开一方以尽人事，先救其胃气。
黄芪30g，沙参10g，麦冬10g，玉竹10g，芡实15g，石莲子10g，云茯苓30g，石斛10g，法半夏10g，陈皮10g，炙甘草10g。5剂。
洋地黄中毒中医如何开方，并无成熟经验可效法。但根据其临床表现可以找到中医的证候谱。气短，不食，欲呕，两眼昏蒙黄视，口干，舌干萎无津可以断为胃之气阴两亏，胃气上逆之证，故方以益胃汤加减补益气阴，降逆止呕。
9月23日，再次复诊，患者精神好转，强过以前每一诊，自行步入诊室，胃气已经来复，每日可进食米粥，偶有腹胀，肢体水肿进一步消退，舌干萎无苔，脉沉细。听诊心律齐，心率70次／分。胃气已复，治疗仍守中焦，健脾益气之中，佐于养阴之品，伍以利水之品，少配桂枝以通阳。用方如下：
生黄芪30g，白参5g，云茯苓30g，沙参10g，麦冬10g，石斛10g，生姜皮6g，大腹皮15g，陈皮6g，砂仁（后下）4g，薏苡仁30g，谷麦芽各10g，桂枝3g，炙甘草10g。7剂。
10月1日复诊，饮食好，生活已经完全自理，水肿已消尽。守上方再进。
10月7日复诊，病情很稳定，守前方再进。患者儿子说了一句很有味的话：
“在西医院花了3万元，还不如看中医花3百”，我写下这句话的目的，不是损毁西医，而是要做中医的人树立信心。
案2冠状动脉粥样硬化性心脏病合并重度心衰
接下来我们再看一个冠心病重度心衰的诊疗过程。希望通过对本案的学习能有助于大家进一步把握心衰中医辨证施治的技巧。这个病人来自深圳，是个网诊的病例。其治疗全是靠电话和信件了解四诊必需的资料。当然脉诊缺，舌诊靠数码照片。下面是家属提供的资料。
2008年1月9日初诊：黄某，男，73岁。2001年因冠心病急性广泛前壁心梗，装2个支架（前降支，回旋支）。因溶栓时间过晚，部分心肌坏死，不可逆。
心功能很差，心衰。因心率过缓，房室传导阻滞三度，2007年11月5日安装单腔起搏器于右心室（因有房颤）。现症见：平卧不能入睡，喘气困难，咳泡沫痰，有时痰中有粉红血丝或淤血块，但不多，四肢不温，畏寒，双脚浮肿，尤以右脚为主，肿至膝关节，时间约有1个半月。大便每天2～3次，软便，偶尔次数稍多。
超声显示：肝脏轻微淤血，腹部无积水。
即往有磺胺过敏史；有高血压，现药物控制，血压为100～120／70～80mmHg；患有糖尿病，现用胰岛素控制，餐前5～6mmol／L，餐后9～11mmol／L；前列腺肥大增生，排尿困难，特别在22点至凌晨1点，现口服保列治。肾功能差，肌酐130～140μmol／L，尿素氮10mmol／L左右，尿酸600μmol／L。
现正住院西医治疗。近3天，每天服速尿和安体舒通各120mg利尿治疗。每天水分摄入约1600ml，排出2000ml左右，但腿部不见消肿。双腿做了彩超，结论是血管没有明显堵塞现象，动脉血管中有粥样斑块。
传来的资料还有：
心脏超声显示（深圳市人民医院200712260017）：LV：71mm，LA：51mm，RV：37mm，LVEF：15％，FS：14％。结果提示：全心扩大；左室心尖部、前间隔（心肌纤维化）及前壁心肌病变；左室舒张及收缩功能显著降低；轻中度二、三尖瓣反流，右房压及肺动脉压增高；主动脉硬化；起搏器位置正常。
B超（深圳市人民医院200712240004）示：肝淤血。
胸片（深圳市人民医院X148744）示：双下肺感染，左侧少量胸腔积液。
传来的数码照片显示：舌暗红而干，中心有少量燥苔；下肢重度凹陷性水肿。
现在我们根据以上提供的资料来进行辨证分析。
四肢不温，畏寒，双下肢浮肿，提示下焦肾阳气亏虚，不能气化，水饮内停；卧不能入睡，喘气困难，咳泡沫痰，提示水饮上射于肺；大便每天2～3次，软便，偶尔次数稍多，提示脾气亏虚，脾虚不能健运也为水肿病机之一。因此，其病机关键为肾阳亏虚，脾失健运。治当以温阳化气、健脾利水。
关于用方，请大家回顾一下前面第三大点所说的相关内容。根据前面我们谈到的辨证用方规律，四肢不温、畏寒、双下肢浮肿当选用真武汤；此患者虽无腹泻，但有大便次数多，也属脾虚，当合参苓白术散；咳泡沫痰为寒饮伏肺，则又需联用苓桂术甘汤。如此基本组方就出来了，其加减请参阅第三点相关临床用药技巧以分析之。用方如下：
制附片10g（先煎40分钟），桂枝10g，白参10g，生黄芪50g，白茯苓30g，五味子10g，麦冬15g，山茱萸20g，炒白术15g，生姜皮6g，大腹皮10g，桔梗10g。5剂。
为什么又合用了生脉散，因患者传来的照片显示有舌干红，并有燥苔位于舌中，提示在阳虚的基础上兼有阴亏的原因。另加桔梗宣肺，有助于利水，实乃“提壶揭盖”之法。
另告之，地高辛、倍他乐克、安体舒通、消心痛等按原医嘱，速尿片建议每周使用2～3次，视情况再进行调整，不宜过度利尿，以免产生严重低钾、低钠。
中药对症后有很好的利尿作用，如有效，请逐渐减少速尿用量。
1月11日开始服药，至16日患者的女儿发来邮件说：“谢谢您解决了我们一个多月以来困惑难解的问题。吃您一付药就见效，五付药后两小腿肿胀基本消除。恳请您继续给予治疗。”“利尿药已减量，每天为速尿60mg，安体舒通各40mg。”
其后在此方基础上化裁三诊后，喘、肿、痰好转病人出院，其后失去联系。
至5月中旬，患者再次出现下肢水肿，与我联系索方，说服病情缓解后，不好意思再给我增加麻烦，所以守方连用3个月，病情一致很稳定。后来出现了全身起红疹，瘙痒不堪，经西医抗过敏治疗无效，停服中药后红疹消失。其后停药近月，最近双下肢又有轻度水肿。
根据了解的情况，予以真武汤加减组方，未想次日传来两张照片，说服方后再次出现全身红疹，同上次的完全一样。
呵呵，查了一下最后的一诊方，其中附片为15g。3个月共用了1350g。其当为久服附、桂以致热毒内郁而发疹，此次真武汤加减组方，方中有附片，故而毒疹再现。遂改以健脾利湿法治疗，未服用抗过敏药，肿消疹退。可见，纵是阳虚阴盛之人，辛温之品亦不可用之过极。经云：“谨和阴阳以调之，以平为期”，不可忘也。
