从实例谈谈临床经验的积累
接下来我们谈谈如何提高临床技艺。
有学友在讨论中说到：“大家别总拿破烂教材当圣经，行不？这种西医模式的中医教材，能治好病才怪。多看看古人的书，尤其是刘力红力推的《内经》、《伤寒论》、《郑钦安三种医书阐释》等”，这话有一定的道理。
但我依旧强调学好教材的重要性，古人说的好，“师父引进门，修行在个人”，这教材便是入门的台阶，当然不只指5大基础课，而且包含我前面说到的《伤寒论》、《温病学》及《外感温热篇》、《湿热病篇》、《内经知要》等，最好你还要能系统地看看古代医籍如《内外伤辨惑论》、《脾胃论》、《阴证略例》、《丹溪心法》、《儒门事亲》、《素问病机原病式》、《景岳全书》、《医贯》、《医学心悟》等等，只有系统地阅读了古代医籍，才能具备较扎实的基础。
我前面在谈到如何打好中医基本功的时候就提到，如果你能读懂《临证指南医案》，就说明你的基本功扎实了，为什么？请看《临证指南医案·凡例》一段话：
“看此案，须文理清通之士，具虚心活泼灵机，曾将灵素及前贤诸书参究过一番者，方能领悟其中意趣，吾知数人之中，仅有一二知音者，潜深默契。若初学质鲁之人，未能踏等而进，恐徒费心机耳。”
我为什么引用这段话？这段话说明什么？我不须加以分析，大家即能看得明白。说真的，在校时我就知道，学中医的人都想读《临证指南医案》，等我好不容易买到此书，却看得一头雾水，大部分的医案根本看不明白，于是我便去请教我的老师，我的启蒙恩师马继松老师便把这段话在我的书上画出，给我开出一个读书清单，说等你读完了这些书，你再读《临证指南医案》吧。于是我便苦苦读了几年古代医家医书，后来再读这本书的时候便有了很大的收获。
此是闲话，下面我谈谈个人提高临床技艺的一些经验，希望对大家有所帮助。
一、读书要有自己的思考不要人云亦云
还是从读《临证指南医案·中风》说起吧，叶氏治疗中风以“阳化内风”为总旨，认为本证基本上是上实下虚，在治法上提出以“质厚填阴，甘味熄风，节劳戒饮”为治。具体的治法有：“补肝肾以摄纳肾气为要，而清上安下，其在甘凉不伤脾胃者为宜”；“肝肾脏阴本虚，镇补之中，微逗通阳为法，以脏液虚，不纯受温药耳”；“清凉固是正治，然须柔剂，不致伤血，且有熄风功能”；“气火升腾所致，以苦寒酸润酸泄，少佐微辛为治，议进补阳明、泄厥阴法”；“痰乃壅盛之火，火灼有形之痰，甘寒生津，痰火风兼治也”……。俞震在《古今医案按》中评价说：“《指南》所载泄木安胃、镇阳熄风、浊药轻投、辛甘化风，种种妙义，直驾古人之上。”
关于叶天士治中风的学术思想我不想深谈，大家看看这本书便能知道。我只想说一下我在读案时遇到的一个疑惑。即叶氏治中风常在方中加“火麻仁”一味，因叶案言简意赅，很少详细地描述症状，所以对于叶氏的用药各家有各家的看法。
多数医家都认为该药在方中的作用是“滋阴熄风”，现在的《中药学》教材中说火麻仁有滋阴熄风的功能可能即出于此。诸位不知想过没有，火麻仁滋阴不及生地黄、何首乌等味，熄风不及天麻、钩藤等品，叶氏真的是用火麻仁滋阴熄风吗？
我一直非常怀疑，但在10余年内问过不少前辈，答案都一样！
后来我遇到了全国有名的一位中医史学家彭坚教授，他临床经验极为丰富。
当我向他提到这问题时，他先是问我你看的中风患者多吗？我说看过一些，他说请你想想中风的患者长期卧床，肠蠕动很差，常常多有便秘的症状，是这样吗？
试想叶氏为一代宗师，其病案常言病机用法，用字极简，症状亦多不描述，很显然，为什么大部分的写书人多说火麻仁的功效是滋阴熄风呢？写书的人多是理论好，却相对缺少临床经验，因此，有些见解不免会出现一些误差，火麻仁在方中作用是润肠通便！我认为这种解释不仅符合中药理论，而且与临床极为一致，近10年的疑惑在这位名家寥寥数语间便化解了。
读书要有自己的思想，不要人云亦云，有些学友可能会问，当基本功尚未完全扎实的时候，对很多问题尚不能明鉴怎么办？那你就先接受，在临床中慢慢地体会，用心思索，渐渐地你就会有收获。
二、在失败中积累经验失败是成功之母
下面请看我的一则临证笔记。
道少斋医话（节选）误用麻黄，阴阳耗散而亡某患者，男性，73岁，患扩张性心肌病，并发顽固性心衰，心悸心慌，喘息气促，不能平卧，咳痰稀白，周身重度水肿，胸水腹水，四肢不温，舌质光红无苔，脉结代。经某医学院附院抗菌、强心、利尿、扩血管（曾连续静滴硝普钠月余不能缓解）等综合治疗2个月未缓解。后转我院，先予西医抗心衰治疗结合中药，时认为是阴虚水停，予生脉散加葶苈子、冬青子、茯苓、桔梗、车前子等味益气阴，化水湿，半个月无进展。余苦思良久，认为患者系阴阳两虚，当阴阳两补、化气行水。方予全真一气汤加减，药用红参、制附片、干姜、麦冬、五味子、怀牛膝、桔梗、山茱萸、桂枝、丹参、红花等味。服方2剂，舌转淡胖，苔白滑。
在未用任何利尿剂的情况下，每日尿量3000～4000ml，喘息渐缓，服方10余剂，水肿消失迨尽，诸症悉平。守方出院。
半年后，患者不慎感受风寒，1周内发热恶寒，咳痰白稀如泡沫，喘息气促，心悸心慌，周身水肿，小便量少，舌质淡红，苔白腻，脉沉细结代。时余认为是表寒里饮，予小青龙汤加减，惟恐生麻黄发散过度，遂改为炙麻黄，配薄荷以疏风解表。服方2剂，发热消失，余症依然。时余因教学，离开病房，然对此患者甚感兴趣，是以每日晚前去病房，得以观察病情变化。某医接手，遂请心内专家某教授查看病人，该教授本系《伤寒》名家弟子，认为患者心衰当从饮治，水饮凌心射肺，古有肿、悸、喘等症并见，小青龙汤为正法，但不可以炙麻黄代生麻黄，前方不效即在炙麻黄用之不当，遂以小青龙汤原方加葶苈子予服。服方1剂，患者即胸背大汗，抹汗日湿透毛巾10余条；第三天，患者出现烦躁、谵语；第四日，患者心脏骤停而亡。从大汗至亡，亦未停方。
患者病属顽症，其死当无可厚非。然纵观中医之辨证，有否过失，或可从中有所受益。
患者肿、悸、喘等症并见，从饮论治，小青龙汤当属正法。然久咳久喘，肺气耗散，生麻黄不可轻易使用，这一点《临证指南医案》中早已明确指出，对于“久咳久喘病人，麻黄有耗散肺气之弊，不可轻易投之。”叶氏为一代中医名家，其所看之病多危重，所以此话必从临床经验来！这是我改生麻黄为炙麻黄的原因，为什么我改了？因为我看过《临证指南医案》。
