三十三、偏头痛
偏头痛是有家族发病倾向的周期性发作疾病。其发作特点为阵发性偏侧搏动性头痛，发作时伴恶心、呕吐及畏光，间歇期均可正常。可反复发作。休息后头痛可缓解。头痛发作前或发作时可出现神经、精神功能障碍。本病属中医“头痛”、“脑风”证。
【病因】
该病病因至今不甚明了。患者常在10～30岁间起病。近一半病人有家族史。女性发病多于男性，且常在月经来潮前发作，怀孕后发病减少，提示发病与内分泌有关联。50岁以后可部分或完全缓解。同时，过劳、情绪紧张、气候剧变、应用扩血管药物、饮酒、食用高酪食品，都可引发偏头痛发作。其发病机制是在遗传素质基础上形成的局部颅内外血管对神经－体液调节机制的阵发性异常反应。
【临床表现】
1.典型偏头痛又分为先兆期和头痛期。先兆期主要表现在视觉的异常，如畏光、眼前有闪光、火花点或视幻觉，随后可出现视野缺损、短暂失明。极少数人可出现偏身麻木或轻瘫。先兆持续5～20min后，很快出现头痛，先从一侧局部（眶上或额颞区）逐渐扩展至半个头部甚至整个头部及颈部。头痛为搏动性或钻凿样，伴恶心呕吐、畏光畏声，1次发作可持续1～3日，发作间歇期一切正常。
2.普通偏头痛不伴有先兆。最常见。发作时为中度到重度的搏动性头痛，伴恶心呕吐及畏光畏声，头痛约2／3为单侧性，也可为双侧头痛，体力活动会加重头痛，发作持续4～72h，睡眠后可见缓解。部分女性患者的发作大部分与月经周期密切相关，称月经期偏头痛。
3.特殊类型偏头痛除头痛外，在发作前后或发作时有不同于上述两种类型偏头痛的特殊症状，如偏瘫、失语、眼肌麻痹、共济失调、感觉异常、精神错乱等。
4.儿童期偏头痛多见于5～10岁儿童，患病率为3％～5％。由于儿童对各种先兆感觉及头痛性质、程度表述能力有限，发作时多表现为乏力如虚脱状、嗜睡，偶感肚子不舒服或伴恶心呕吐，还可出现一种偏头痛的等位发作，即儿童期良性发作性眩晕，部分儿童成年后可转为偏头痛。
5.头痛持续状态指偏头痛发作持续时间在72h 以上（其间可以有短于4h的缓解期）的状态。
【诊断】
有长期反复发作的头痛史，间歇期一切如常，体检无阳性发现，或有偏头痛家族史者，诊断并无困难。对某些特殊类型的偏头痛，需除外器质性疾病。用麦角胺制剂止痛有效即可确诊。
【治疗】
1.急性发作时的治疗
（1）首选药物
①轻至中度头痛者：阿司匹林，口服，300～600mg，每日3次。或布洛芬：口服，200mg／d，每日3次。呕吐者可用甲氧氯普胺（灭吐灵）口服，5～10mg，每日3次。
②中至重度头痛者：麦角胺咖啡因片，当出现先兆或隐痛时立即口服1～2片，为避免麦角中毒，每次发作用量不要超过4片，每周总量不得超过8片。麦角过量可有恶心、呕吐、肌痛、周围血管痉挛及缺血等不良反应。严重心、肝、肾疾病者及孕妇禁用。特殊类型的偏头痛也不适用。
③甲磺酸双氢麦角胺：急性发作时可给予1mg 皮下或肌内注射。30min后可重复给予1mg。24h限量3mg。
（2）次选药物
①舒马普坦：成人口服100mg，30min 后头痛开始缓解，4h 后可达最佳疗效，或皮下注射6mg（成人量），起效更快，如症状复发可在24h再注射6mg。本药不良反应较轻微。
②地塞米松：用于偏头痛持续状态或严重偏头痛病人。5～10mg加入5％～10％葡萄糖液静脉滴注，每日1～2次，3～5d 后改为口服泼尼松20～30mg，1次顿服。
2.预防治疗（适用于每月发作2～3次以上者）
（1）首选药物
①普萘洛尔：口服，10～40mg，每日3次。对60％～70％的患者有效，1／3患者的发作次数可减少一半以上。
②苯噻啶：口服，0.5mg，每日1次，缓慢加至每日3次，持续4～6个月。80％的患者头痛可得到改善或停止发作。
（2）次选药物
①美西麦角：从小剂量开始服用（0.5～1mg／d），1周内增加到1～2mg，每日2次。连续服用6个月后必须停用1个月，因长期服用可致腹膜组织和肺、胸膜纤维化。仅试用于最顽固的患者。
②钙通道阻滞药：尼莫地平（或氟桂利嗪）口服，20～40mg，每日3次。
③阿米替林：为三环类抗抑郁药，对偏头痛伴紧张型头痛者有效。75～150mg／d，口服。
（3）中医药治疗
①正天丸：每次6g，每日2～3次。
②中医方剂一（天麻钩藤饮加减）
组成天麻6g，石决明15g，夜交藤15g，桑寄生12g，钩藤12g，牛膝9g，杜仲9g，益母草9g，茯苓9g，山栀9g，黄芩9g。疼痛剧烈者加红花9g，全蝎3g，僵蚕9g。水煎服，每日1剂。
③中医方剂二（川芎茶调散加减）
组成川芎15g，白芍12g，防风9g，荆芥9g，羌活9g，白芷9g，苏叶9g，蝉蜕6g，细辛3g，干姜3g。巅顶痛者加藁本，后头痛者加羌活，左侧头痛甚者加珍珠母、牡丹皮，右侧头痛甚者加酸枣仁，眉棱骨痛者加蔓荆子。
三十四、糖尿病
糖尿病（diabetesmellitus）是多种原因引起的综合征。按其病因可分为原发性和继发性两大类。由于胰岛素的绝对和相对不足或其生物作用障碍而导致代谢紊乱、血糖增高而出现糖尿，伴脂肪和蛋白代谢紊乱的一种内分泌、代谢性疾病。
【病因】
原发性糖尿病致病的主要因素有遗传、自身免疫、病毒感染和营养不良等，导致胰岛素的绝对或相对不足。
【临床表现】
1.烦渴、多饮、多尿、多食、体重减少。
2.常伴急慢性并发症。前者有难治性或严重感染（结核、疖痈、尿道感染、肾盂肾炎、外阴和皮肤真菌感染等）、酮症酸中毒（好发于1型）、非酮症高渗性昏迷（好发于2型）；后者有血管并发症（动脉粥样硬化、冠心病、心肌梗死、下肢动脉缺血致间歇跛行或趾、指坏疽）、神经并发症（周围神经炎和自主神经功能紊乱等）、视网膜病变、糖尿病肾病、夏科关节等。
3.尿糖增高、血糖增高或糖耐量降低；血浆胰岛素减少（1型）或不少但延迟释放（2型）；糖化血红蛋白和果糖胺水平增高。
【诊断】
1.符合下列条件之一，可以诊断为糖尿病
（1）任意测血糖≥11.1mmol／L（200mg／dl），并有三多一少症状。
（2）至少两次空腹血糖≥7.77mmol／L（140mg／dl）。
（3）空腹血糖＜7.77mmol／L（140mg／dl）；服糖后1／2、1h 血糖值中必须有一个≥11.1mmol／L（200mg／dl），2h≥11.1mmol／L（200mg／dl）。
2.糖耐量异常的诊断
（1）空腹血糖＜7.77mmol／L（140mg／dl）。
（2）服糖后2h血糖7.77～11.1mmol／L（140～200mg／dl）。
（3）服糖后1／2、1h血糖值中一个≥11.1mmol／L（200mg／dl）。
3.糖尿病分型及其临床特点
（1）胰岛素依赖型（IDDM）或1型糖尿病：多在40岁以下发病，高峰在12～14岁，起病急，症状呈急性或亚急性，易发生酮症，血中胰岛素水平低，发病初期胰岛细胞抗体60％～85％呈阳性反应，必须注射胰岛素才能防止酮症，维持生命。多伴随HLAD3与D1阳性。
（2）非胰岛素依赖型（NIDDM）或2型糖尿病：多在40岁以上发病，起病慢，症状轻微，一般不出现酮症，仅在应激时发生。血中胰岛素水平可正常、升高或轻度降低，常应用饮食控制与口服降糖药物治疗。25％患者须用胰岛素治疗方可使病情得到满意控制。
（3）营养不良性糖尿病或3型糖尿病：①有长期营养不良史，明显消瘦，年轻。②无酮症酸中毒。③对胰岛素抵抗，胰岛素需用量大。④胰腺纤维化。
【治疗】
1.1型糖尿病、口服降糖药失效的2型糖尿病、糖尿病急性并发症（感染、消耗性疾病，酮症酸中毒和非酮症高渗性昏迷等）、大中手术前后、妊娠和分娩时的糖尿病病人（应用人胰岛素）。
首选药物：胰岛素，根据餐前尿糖定性估算普通胰岛素上一餐前用量。尿糖结果／普通胰岛素：±／0；＋／2～4U；?e0d1／4～8U?e0d2／8～12U；?e0d3／12U 以上。根据空腹血糖估算胰岛素用量（U）：增高糖量（g）＝［（空腹血糖mg－100）×10×体重（kg）×0.6］÷1000。然后按每2g糖需1U 普通胰岛素计算；初用计算量的1／2。3～5d调整1次。改用中效或长效胰岛素时，按普通胰岛素日总量2／3，再调整。
2.2型糖尿病或配合1型糖尿病首选药物：口服降血糖药物。
（1）磺脲类
①甲苯磺丁脲（D860）：每日1～3次，每次0.5～1g。
②氯磺丙脲：每日1次，每次0.1～0.6g。
③格列本脲（优降糖）：每日1～3次，每次2.5～5mg。
④格列齐特（达美康）：每日2次，每次80～160mg。
⑤格列吡嗪（美吡达）：一般每日2.5～30mg，先从小剂量开始。
⑥格列喹酮（糖适平）：每日2～3次，每次30～60mg，饭前服。新的非磺脲类促胰岛素分泌药物有瑞格列奈、纳格列奈。
（2）双胍类
①苯乙双胍（降糖灵）：每日2～3次，每次25mg。
②二甲双胍：每日2～3次，每次0.25～0.6g。
（3）α－糖苷酶抑制剂
阿卡波糖（拜糖平）：每日2～3次，每次50～200mg。
（4）胰岛素增敏剂
噻唑烷二酮类，如罗格列酮：每日4～8mg，分2次服。
注意：糖尿病的治疗用药因人而异，需要通过治疗观察，科学确定每个人的合理用药。糖尿病人的用药配伍十分重要，一定要通过仔细测定血糖水平正确选择药物。
3.人工胰、胰岛细胞或胰腺部分移植。
4.糖尿病常识和饮食控制。
（1）加强对病人及其家属的卫生宣教，教其掌握血、尿糖监测和用药方法，定期就诊。
（2）饮食控制，禁糖并控制总热量及各种营养成分摄入。按标准体重及劳动强度给予所需热量。适当运动，劳逸结合。高纤维饮食。
标准体重（kg）＝［身高（cm）－100］×0.9（男）／0.85（女）成人休息时：每日25～30kcal／kg轻体力劳动：每日30～35kcal／kg 中度体力劳动：每日35～40kcal／kg 重体力劳动：每日40kcal／kg儿童、孕妇、乳母、营养不良者酌增。
饮食中蛋白质每日0.8～1.2g／kg，占总热量12％～15％；脂肪每日0.6～1.0g／kg，占总热量30％～35％；淀粉占总热量50％～60％。一日三餐分配大致按1／5、2／5、2／5安排。
5.中医药治疗
（1）消渴丸：每次服5～10粒，每日3次。
（2）玉泉丸：每次60粒，每日3次。
（3）中医方剂一（消渴方加减）
组成黄芩9g，黄连6g，天花粉30g，生地黄16g，麦冬16g，葛根16g，石斛9g，白芍9g。若烦渴甚，饮不止渴，加生石膏16g，知母9g，浮萍30g。水煎服，每日1剂。
（4）中医方剂二（麦味地黄丸加减）
组成麦冬30g，五味子9g，熟地黄30g，山药30g，山茱萸12g，茯苓16g，泽泻12g，牡丹皮9g，地骨皮16g，金樱子16g，益智仁6g。若气虚血瘀，证见四肢麻木，加桃仁9g，红花9g，鸡血藤30g。水煎服，每日1剂。
三十五、高脂血症
血脂是血浆中的中性脂肪［三酰甘油（甘油三酯）和胆固醇］和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称。高脂血症（hyperlipi－demia）一般是指血清中的总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）及三酰甘油水平高于正常范围和（或）高密度脂蛋白胆固醇（HDL－C）水平低下。高脂血症与动脉粥样硬化的发生和发展有非常密切的关系。大量的流行病学、基础和临床研究已证明血浆胆固醇特别是低密度脂蛋白胆固醇水平升高是冠心病的致病性危险因素。随着经济的发展，饮食结构和生活方式的巨大的变化，我国超重人群已达两亿，肥胖人群达6000万，高血脂人群已达到1.6亿。所以，高血脂的防治刻不容缓。
【病因】
高脂血症的病因分为原发性和继发性两大类。原发性是由于遗传基因的缺陷，常导致家族性的血脂异常及某些环境因素如饮食习惯、生活方式等通过一些未知的机制而引起的脂质代谢异常；继发性者主要由某种明确的基础疾病所引起，如糖尿病、肾脏疾病、甲状腺功能减退症、高尿酸血症及某些药物因素等，当这些疾患被控制、药物被停用后，高脂血症即可望得到纠正。此外，年龄、少体力活动、吸烟、肥胖、雌激素减少等都可使血脂水平增高。
【临床表现】
1.黄色瘤由于脂质在真皮内沉积，造成真皮内积聚了吞噬脂质的巨噬细胞，引起皮肤异常的局限性隆起，其颜色可为黄色、橘黄色或棕红色，呈结节、斑块或丘疹形状，质软。
2.眼角膜老年环若见于40岁以下者，则多为家族性高胆固醇血症。
3.眼底改变严重的高三酰甘油血症伴有乳糜微粒时，眼底小动脉可见到光散射的改变，是由于富含三酰甘油的大颗粒脂蛋白沉积在血管上所致。
4.严重的高三酰甘油血症可引起急性胰腺炎。
