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第68章 方剂学各论(1)

早在《黄帝内经》中就记载有许多治法及其理论依据。《素问·阴阳应象大论》云:“形不足者,温之以气;精不足者,补之以味。其高者,因而越之,其下者,引而竭之,中满者,写之于内;其有邪者,渍形以为汗;其在皮者,汗而发之”。《素问·至真要大论》曰:“寒者热之,热者寒之,微者逆之,甚者从之,坚者削之,客者除之,劳者温之,络者散之,留者攻之,燥者濡之,急者缓之,散者收之,损者益之,逸者行之,惊者平之,上之下之,摩之浴之,薄之劫之,开之发之”的记载等。

汉代张仲景在《伤寒杂病论》中又总结出若干具体治法,如“当以汗解,宜桂枝汤”“可发汗,宜麻黄汤”“当和胃气,宜调胃承气汤”“急下之,宜大承气汤”“当从小便去之,苓桂术甘汤主之”“当温之,宜四逆辈”等。其后,历代医家在长期医疗实践中又制定了许多治法,以治疗复杂多变的各种疾病。清代程钟龄将诸多治法概括为“八法”,他在《医学心悟》中说:“论病之原,以内伤外感四字括之。论病之情,则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方,则又以汗和下消吐清温补八法尽之”。

上述八种治法,适应了表里寒热虚实不同的证候。但病情往往是复杂的,不是单独一法所能奏效,常须数种方法配合运用,才能无遗邪,无失正,照顾全面。数法合用,又有主次轻重之分,所以虽为八法,但配合之后变法多端。正如《医学心悟》中说:“一法之中,八法备焉,八法之中,百法备焉。”因此,临证处方,能够针对具体病证,灵活运用八法,使之切合病情,方能收到满意的疗效。

为适应自学需要及限于篇幅,本书以程钟龄《医学心悟》的“八法”分类方剂,选取一些经典方剂介绍给大家。

第一节汗法之剂

所谓汗法是通过发汗解表,宣肺散邪的方法,使在表的六淫之邪随汗而解的一种治法。汗法适用于外感表证、疹出不透、疮疡初起以及水肿、泄泻、咳嗽、疟疾而见恶寒发热、头痛身疼等表证者,由于其病情有寒热,邪气有兼夹,体质有强弱,故汗法又有辛温、辛凉的区别,以及汗法与补法、下法、消法、清法、温法等其他治法的结合运用。

(一)桂枝汤(《伤寒论》)

【组成】桂枝去皮,三两(9g)芍药三两(9g)甘草炙,二两(6g)生姜切,三两(9g)大枣擘,十二枚(3g)

【用法】上五味,口父咀,以水七升,微火煮取三升,适寒温,服一升。服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力。温覆令一时许,遍身微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病瘥,停后服,不必尽剂;若不汗,更服如前法;又不汗,后服小促其间,半日许,令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之,服一剂尽,病证犹在者,更作服;若汗不出,乃服至二三剂。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物(现代用法:水煎服,温覆取微汗)。

【功用】解肌发表,调和营卫。

【主治】①外感风寒表虚证。恶风发热,汗出,头痛,鼻鸣干呕,苔白不渴,脉浮缓或浮弱者。②病后、产后体弱,营卫不和者。

【方解】本方证因外感风寒,营卫不和所致。外感风寒表虚证,《伤寒论》谓之太阳中风,其病机为卫强营弱。外感风邪,风性疏泄,卫气因之失其固护之性,“阳强而不能密”,不能固护营阴,致令营阴不能内守而外泄,故恶风发热,汗出,头痛,脉浮缓等。邪气郁滞,肺胃失和,则鼻鸣干呕。风寒在表,应辛温发散以解表,但本方证属表虚,腠理不固,故当解肌发表,调和营卫,即祛邪调正兼顾为治。

方中君药桂枝辛甘温,辛散温通,辛甘发散为阳,助卫阳、通经络、解肌发表而祛在表之风邪。芍药为臣,酸苦微寒,益阴敛营,敛固外泄之营阴。桂芍等量合用,针对卫强营弱而设。此为本方外可解肌发表,内调营卫阴阳。生姜辛温,既助桂枝辛散表邪,又兼和胃止呕;大枣甘平,意在益气补中,且可滋脾生津。姜枣相配,是为补脾和胃、调和营卫的常用组合,共为佐药。炙甘草调和药性,合桂枝辛甘化阳以实卫,合芍药酸甘化阴以和营,功兼佐使之用。综观本方,药虽五味,但结构严谨,发中有补,散中有收,邪正兼顾,阴阳并调。故而柯琴在《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷上中赞桂枝汤“为仲景群方之冠,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方也”。

桂枝汤虽曰“发汗”,实为解肌发表与调和营卫双重用意,外邪去而肌表固密,营卫和则津不外泄。故如法服用本方,于遍身微汗之后,则原证之汗出自止。为了区别两种汗出的不同性质,近贤曹颖甫称外感风寒表虚证之汗出为“病汗”,谓服桂枝汤后之汗出为“药汗”,并鉴别指出:“病汗常带凉意,药汗则带热意,病汗虽久,不足以去病,药汗瞬时,而功乃大着,此其分也”。

本方的治疗范围,从《伤寒论》与《金匮要略》以及后世医家的运用情况来看,不仅用于外感风寒表虚证,而且还运用于病后、产后体弱等因营卫不和所致的病证。

徐彬说:“桂枝汤,外证得之,解肌和营卫;内证得之,化气调阴阳”(《金匮要略论注》卷上),是对本方治病机理的高度概括。

需要注意,张仲景用的桂枝系如今的肉桂。有人曾进行过考证。明代以前所用桂枝,系以桂树较粗的枝皮入药,其枝条直径应在5cm以上,相当于目前的官桂(桂通)药材。

现代使用之桂枝以幼嫩枝条入药,最早记载于北宋元枯七年(公元1092年),《重广补注神农本草并图经》谓:“仲景《伤寒论》发汗用桂枝……取其轻薄而能发散。今又有一种柳桂,乃桂之嫩小枝条也,尤宜入治上焦药用也。”

【现代运用】本方常用于感冒、急性支气管炎等呼吸系统疾病,同时也可用来治疗产后的多汗体痛、荨麻疹等。

【医案选】顾伯华治瘾诊(荨麻疹)案(选自《外科经验集》)

李某,女,23岁。门诊号:745363。

初诊:1974年1月3日。风疹反复发作已3个多月,初因秋后淋雨后而发。以后每逢遇到冷风一吹,暴露部位即起风团,瘙痒不堪,晚上更甚。被暖方停。曾静脉注射西药无效。近来发现胃脘部也痛,大便偏稀。

检查:人体消瘦,面色白。全身遍发蚕豆、核桃大小水肿性斑块,色白,压之无血色,部分融合成手掌大一片,以手足、头面最多。苔薄白,脉濡细。

实验室检查:轻度贫血。大便常规未发现肠寄生虫卵。

证属营血不足,卫分不固,腠理开疏,风寒之邪,侵袭肌肤,营卫不和所致。拟养阴血、调营卫、祛风寒之邪。

当归9g,鸡血藤15g,赤白芍各9g,小胡麻12g,川桂枝6g,生姜皮3g,炙甘草3g,白鲜皮9g,大枣5枚,饴糖1匙冲服。

二诊:1月10日。药后胃中舒服,发疹逐渐减少。唯大便仍溏薄。前方出入。

上方去当归、白鲜皮;加党参12g、淮山药12g、焦白术9g。嘱保暖,不要接触冷水,避免冷风吹。

三诊:1月20日。风团已停发。再拟固表祛风巩固之。

玉屏风散9g(分吞),乌梢蛇片5片,日2次。

以后根治,没有再发。

(二)小青龙汤(《伤寒论》)

【组成】麻黄去节,三两(9g)芍药三两(9g)细辛三两(9g)干姜二两(9g)甘草炙,三两(6g)桂枝去皮,三两(9g)半夏洗,半升(9g)五味子半升(9g)。

【用法】上八味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升(现代用法:水煎,温服)。

【功用】解表散寒,温肺化饮。

【主治】外寒里饮证。恶寒发热,无汗,喘咳,痰涎清稀而量多,或痰饮喘咳,不得平卧,或干呕,或身体痛重,头面四肢浮肿,舌苔白滑,脉浮。

【方解】本方主治外感风寒,寒饮内停之证。风寒外袭,皮毛闭塞,卫阳被遏,营阴郁滞,故见恶寒发热,无汗,身体疼痛。素有水饮之人,一旦感受外邪,每致表寒引动内饮,《难经·四十九难》云:“形寒饮冷则伤肺”。水寒相搏,内外相引,饮动不居,水寒射肺,肺失宣降,故咳喘痰多而稀。水停心下,阻滞气机,故胸痞;水留胃中,胃气上逆,故干呕;水饮溢于肌肤,故浮肿身重。舌苔白滑,脉浮,是为外寒里饮之佐证。

治宜解表与化饮配合,一举而表里双解。

方中辛温之麻黄、甘温之桂枝相须为君,发汗散寒以解表邪,且麻黄又能宣发肺气而平喘咳,桂枝化气行水以利里饮之化。干姜、细辛辛热散寒为臣,温肺化饮,兼助麻、桂解表祛邪。然而素有痰饮,纯用辛温发散,恐耗伤肺气,故佐用五味子敛肺止咳,芍药和营养血,二药与辛散之品相配,一散一收,既可增强止咳平喘之功,又可制约诸药辛散太过之性,且可防止温燥药物伤津;半夏苦温燥湿化痰,和胃降逆,亦为佐药。

炙甘草兼为佐使之药,既可益气和中,又能调和辛散酸收之间。药虽八味,配伍严谨,散中有收,开中有合,宣中有降,使风寒解、水饮去、宣降复,则诸证自平。

【现代运用】本方常用于支气管炎、支气管哮喘、肺炎、百日咳、肺心病、过敏性鼻炎、胸膜炎、胸腔积液等属于外寒里饮证者。

【医案选】徐灵胎《洄溪医案》治疗痰喘。

松江王孝贤夫人素有血证,时发时止,发则微嗽,又因感冒变成痰喘,不能着枕,日夜俯几而坐,竟不能支持矣。是时有常州名医法丹书,调治无效,延余至余曰:“此小青龙证也”。法曰:“我固知之,但弱体而素有血证,麻桂等药可用乎?”余曰:“急则治标,若更喘数日则毙矣。且治其新病,愈后再治其本病可也。”法曰:“诚然,然病家焉能知之?治本病而死,死而无怨,如用麻桂而死,则不咎病本无治,而恨麻桂杀之矣。我乃行道之人,不能任其咎,君不以医名,我不与闻,君独任之可也。”余曰:“然。服之有害我自当之,但求先生不阻之耳。”遂与服,饮毕而气平就枕,终夕得安,然后以消痰润肺、养阴开胃之方以次调之,体乃复旧。法翁颇有学识,并非时俗之医,然能知而不能行者,盖欲涉世行道,万一不中则谤声随之,余则不欲以此求名,故毅然用之也。凡举事一有利害关心,即不能大行我志,天下事尽然,岂独医也哉!

(三)银翘散(《温病条辨》)

【组成】连翘一两(30g)金银花一两(30g)苦桔梗六钱(18g)薄荷六钱(18g)竹叶四钱(12g)生甘草五钱(15g)荆芥穗四钱(12g)淡豆豉五钱(15g)牛蒡子六钱(18g)

【用法】上为散。每服六钱(18g),鲜芦根汤煎,香气大出,即取服,勿过煮。肺药取轻清,过煮则味厚入中焦矣。病重者,约二时一服,日三服,夜一服;轻者,三时一服,日二服,夜一服;病不解者,作再服(现代用法:作汤剂,水煎服,用量按原方比例酌减)。

【功用】辛凉透表,清热解毒。

【主治】温病初起。发热,微恶风寒,头身疼痛,身热怕风无汗,胸膈不快者。

【方解】温病初起,邪在卫分,卫气被郁,开合失司,故发热,微恶风寒,无汗或有汗不畅。肺位最高而开窍于鼻,邪自口鼻而入,上犯于肺,肺气失宣,则见咳嗽。

咽为肺之门户,喉为肺系,风热搏结气血,蕴结成毒,热毒侵袭肺系门户,则见咽喉红肿疼痛。温邪伤津,故口渴。舌尖红、苔薄白或微黄,脉浮数,均为温病初起之佐证。

治宜辛凉透表,清热解毒。

方中金银花甘寒清气分热,连翘气味芳香,合用既能疏散风热,清热解毒,又可辟秽化浊,在透散卫分表邪的同时,兼顾了温热病邪易蕴而成毒及多夹秽浊之气的特点,故重用为君药。薄荷、牛蒡子味辛而性凉,疏散风热,清利头目,且可解毒利咽;荆芥穗、豆豉辛而微温,开皮毛逐邪,此两者虽属辛温,但辛而不烈,温而不燥,配入辛凉解表方中,增强辛散透表之力,是为去性取用之法,以上四药俱为臣药。芦根、竹叶甘凉清热生津;桔梗辛苦开宣肺气而止咳利咽,同为佐药。甘草甘平,既可调和药性,护胃安中,又合桔梗利咽止咳,是属佐使之用。正如吴鞠通云:“此方之妙,预护其虚,纯然清肃上焦,不犯中下,无开门揖盗之弊,有轻以去实之能,用之得法,自然奏效。”

本方所用药物均系清轻之品,加之用法强调“香气大气,即取服,勿过煮”,体现了吴氏“治上焦如羽,非轻莫举”的用药原则。

【现代运用】本方广泛用于感冒、急性扁桃体炎、上呼吸道感染、肺炎、麻疹、腮腺炎等辨证属温病初起,邪郁肺卫者。皮肤病如风疹、荨麻疹、疮痈疖肿,亦可用之。

【医案选】米伯让治温病伏暑型卫分重证案(钩端螺旋体病)(选自《米伯让先生医案》)。

患者汤某,男,12岁,学生。

初诊(10月6日):半日前突感发冷,发热,头痛,体痛,小腿肌痛,出少许汗,口渴,食欲不振,二便正常,面色潮红,眼结膜充血,苔薄白,脉浮数,体温39℃。

血清暗视野镜检查:钩端螺旋体阳性。诊断:伏暑型卫分重证。治法:辛凉透邪解毒。

予银翘散。处方:金银花17.5g,连翘17.5g,薄荷10.5g,竹叶10.5g,桔梗10.5g,生甘草7g,淡豆豉10.5g,牛蒡子10.5g,荆芥穗7g,苇根35g。

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