登陆注册
14112600000037

第37章 健康保险骗赔案例(5)

针对上述各种疑点和史某的表现,保险公司走访了该医院。经主治医师证实,史某是在3月15日入院治疗,而并非是在2月15日,这是一出诈骗保险金案。在事实面前,史某承认了自己伪造日期,以骗取保险金。

案例3:

海南省某市的投保人李某,于1995年10月16日向平安公司在海南的分支机构投保了人寿保险,保险金额为20万元。投保后仅9天,他又向该保险公司申请投保附加住院医疗保险,保险期限自1995年10月26日零时至1996年10月25日24时止。

1996年4月15日,被保险人李某手持病历资料的复印件及医疗费原始收据向平安公司海南某分支机构请求赔付。从其病历资料看出,李某确实于1995年10月27日至31日在该市某医院住过院。但理赔人员在审理单证过程中,发现其医疗资料中有涂改的痕迹,遂前往医院查实,结果发现两处破绽:李某入院时间为1995年10月21日,并非27日,系将“21日”的“1”改为“7”字,这表明了被保险人李某在投保附加住院医疗保险之前就已办理了住院手续;李某的医疗病历资料上显示:他三年之前就患有高血压、支气管哮喘病,并间断地服用过降压药,这次也因高血压病住院治疗。李某对自己的病情是十分了解的,但他在平安保险公司长寿投保单的“既往病史”询问栏内,对其病史书面告知为“无”。

鉴于这些情况,保险公司作出了拒赔决定,并不退还已交保险费。

案例4:

2002年6月20日,王某在萧山市人民保险公司投保一年期健康保险。2002年11月13日,王某下楼时不慎摔倒,造成胸部外伤,右侧第四根肋骨骨折,在市第三人民医院住院,共花费医疗费用1284.07元。

王某是一个很“精明”的女人,知道健康保险不承担意外伤害事故费用,住院时,便请内科医生出具证明,将病情写成支气管扩张,慢性哮喘复发。

同年12月,王某的案子报到市人民保险公司余大夫手里。余大夫是保险公司聘请的医师,原是市医院干部病房主任,有着40多年的从医经历,毕竟是内行,余大夫一看案子,便发现有疑点:王某在内科开具的病情诊断,住院结帐却是外科的收据,按医院业务流程规律,不应该出现这种情况。

于是,余大夫亲自来到医院,到病历档案室一查,发现王某因胸部外伤,右侧第四根肋骨骨折,在外科住院5天属实,但病情诊断书(内科)与病历诊断书(外科)不相符。病情诊断是写的是支气管扩张,慢性哮喘复发。病历诊断是写的是胸部外伤,右侧第四根肋骨骨折,与住院费收据相吻合,说明王某因支气管扩张等住院不能成立,内科出具的证明不属实。

案例5:

2002年7月底,中国人寿嵊州市支公司接到崇仁办事处送上来一件母子安康险赔案。医药审核员在审理时发现被保险人提供的病历记录中无日期。保户投保是在2002年5月11日,提供的医院诊断证明书中也没有写明流产的日期,落款日期则是5月28日。保险条款中有15天的免责期,而按诊断证明书落款日期来算正好是免责期过后2天。

嵊州中国人寿在接到赔案后,及时到病人就诊的医院进行了调查取证。但该医院的门诊和住院部妇科医生均否认病历记录是她们所写。

嵊州中国人寿工作人员随即找到在医院诊断证明书上签名的姓王的医生。据王医生回忆,这位病人是在她值班的那天晚上来急诊的,因大出血建议其住院,但被病人拒绝。由于病情严重,当天晚上王医生给病人做了清宫术。手术后王医生一般都要详细写病历记录,但这本病历记录不是她写的。至于诊断证明书则是后来开的,至于哪一天做的清宫术,由于患者太多,王医生已无法记清。

有了这一线索后,嵊州中国人寿认为被保险人出险日期很有可能在免责期内。但病人的原始病历到哪里去了,这本病历记录又是谁写的?由于保户没留下电话号码,他们只能把疑问留给崇仁办事处,让他们与保户联系。这时,崇仁办事处又提供了一条新线索:该保户是外地民工,家中无电话,曾经两次流产领过赔偿金。此次是她第3次流产,保户熟知条款内容。

由于保户联系不上,第二天,嵊州中国人寿工作人员又带着单位开出的介绍信来到提供医疗诊断证明的这家医院,在机房人员的协助下,他们从电脑储存中查明5月份一共有16名与被保险人同名同姓的人就诊过。究竟是哪一位呢?根据就诊科室和诊疗项目,最后他们锁定了5月14日的这名患者,再一查诊治医生,正好是王医生开出的药。经医院办公室查询,得知王医师5月14日这天值夜班。

疑团渐渐解开,谜面浮出水面。嵊州中国人寿终于有十分的把握拒赔这一案件。根据被保险人流产日期在免责期内以及伪造病历,他们决定予以拒赔,医药审核员详细地写了份调查报告。

无巧不成书,就在调查报告写好之日,该保户主动上门询问是否可以拿赔款了。嵊州中国人寿的办案人员在询问了几个问题之后,该保户很快露出了破绽。在事实面前,她不得不承认她的确是5月11日流的产,因在免责期内,所以把原始病历撕毁,找人在病历中重写了记录。医院诊断证明书也是有意拖到15天以后才去开的。面对保险公司的拒赔,她心服口服,还不住地问“你们怎么知道的?”

案例6:

袁某,重庆川江进口汽车修理有限公司(下称川江公司)股东,曾为重庆数家保险公司代理过多宗保险业务。2001年3月,袁某正在服刑的朋友罗某(已于2002年7月因病死亡)因患脑病被暂予监外执行,袁将罗某暂时安排在川江公司工作。这期间,袁某为替罗办理保险,让罗的父亲拿3000余元“打点”关系。随后,袁某开始“做手脚”:隐瞒罗某系服刑人员的真实身份及其患有严重疾病的真实情况,以罗某系川江公司职工的名义,于3月15日亲自到中国人寿保险公司渝中区支公司为罗办理了“事事达”人身安康综合险和人身安康定额险两种保险,投保人、被保险人均为罗某。6天后,袁某又在该保险公司为罗办理了康宁终身险,投保人袁某,被保险人罗某。不久,罗某因脑瘤发作,到重庆市第五人民医院住院治疗。

同年4月25日,袁某向中国人寿保险公司渝中区支公司“报案”,谎称2001年3月16日下午2时许,被保险人罗某在川江公司上班时被发动机挤压头部受伤住院治疗,袁某亲笔伪造了重庆市第五人民医院门诊诊断病历,并以此为由要求理赔。随后,袁某从保险公司骗得保险金9140.65元。

2001年7月23日,袁某向中国人寿保险公司渝中区支公司谎称,被保险人罗某于2001年7月10日在宜宾市翠屏区翠屏山立交桥因车祸死亡,并亲笔伪造了宜宾市公安局交通警察大队道路交通事故责任认定书及道路交通事故损害赔偿调解书、宜宾市公安局死亡证明书等材料,要求该公司赔付保险金。此后,袁某从保险公司骗得以罗某名义理赔的人身安康综合险、定额险7万元及康宁终生险6万元, 共计13万元。

2002年6月23日,袁某使用李某(罗某的同母异父姐姐)的身份证复印件,并以李是川江公司职工的名义,在中国人寿保险公司渝中区支公司为李办理了国寿团体人身险。同年8月7日,袁某编造李某于当月6日从重庆返回宜宾时,所搭乘的渝A16005桑塔纳轿车于当晚23时许在内宜高速公路发生车祸,导致李某死亡的事实,并据此向保险公司要求理赔人身险8万元。为此,袁某亲笔伪造了李死亡法医鉴定及火化证明等材料。

保险公司接到理赔申请后,经调查发现,被保险人李某并未死亡,遂向公安机关报案。同年9月4日,袁某被警方捉获。案发后,袁某退出了全部赃款。渝中区法院以保险诈骗罪一审判处袁某有期徒刑7年,并处罚金5万元。

案例7:

1995年10月24日,陈某为其妻子李某投保了5万元重大疾病保险及附加5000元住院医疗保险,陈某在投保书健康告知一栏声明被保险人从没有患过白血病。1996年10月24日,陈某申请增加住院医疗保险的保额至1万元,保险公司接受了陈某的申请。1997年10月,陈某再次申请将重大疾病保额增至10万元,保险公司未接受其申请。

同类推荐
  • 教室外的经济学

    教室外的经济学

    这本书,能帮你在需要决策时做出更好的选择,教你如何在经济上做一个精明聪慧的人。
  • 中国历代经济简史(大中国上下五千年)

    中国历代经济简史(大中国上下五千年)

    本书按照不同时间、地域、部门等多条线索讲述了中国历史微观上生产力与生产关系的变化发展和宏观上的经济现象,内容涉及政策制度、赋税制度、典籍、农业、手工业、商业等,介绍了几千年来中国经济层面上的变化发展。
  • 提高企业国际竞争力

    提高企业国际竞争力

    本书主要研究了如何提高企业的国际竞争力?如何评价企业的国际竞争力?是什么决定着企业国际竞争力?中国企业如何培育和提高自己的国际竞争力等问题。
  • 智慧城市技术推动和谐

    智慧城市技术推动和谐

    本书是国内第一本系统阐述智慧城市理论的著作,不仅对智慧城市的理论进行了全面的阐述,同时也对智慧城市建设中遇到的实践问题进行了系统的分析和探讨,其中包含大量丰富的宁波信息化建设、智慧城市建设实践的案例,也是对宁波市智慧城市理论和实践方面的一次探索和总结。
  • 一口气读懂经济学3

    一口气读懂经济学3

    “一口气读懂经济学”系列中最值得玩味的经济学新体验,成人与儿童都能读懂的经济小说。书中用小狗皮皮的视角,结合人们日常的经济行为。分析出经济学中最质朴的原理,带你轻松享受阅读之旅。
热门推荐
  • 妖尾之极寒

    妖尾之极寒

    为什么纳兹艾露莎他们刀山火海的走,都是毫发无伤,格雷才出场没多久,就脑门开花毁容破颜啊?为什么在妖尾这样和谐的漫画之中,为数不多的见血次数之中就有格雷的份啊?!!为什么所有人当中就格雷死的最惨,基本上被打成了筛子,还被黄金爆头了啊有木有,而且还是一个杂兵小龙,丢人啊!!!所以说到底,为什么我要穿越成为格雷啊!!!!格雷福尔帕斯塔!!!“不过既然穿越了,那么我就是主角,纳兹,你就老老实实的做你的男二号,在边上给我打酱油就好了!”“格雷,你的衣服。。。。。。”“啊?!!什么时候?!!”
  • 笨蛋学生的青春

    笨蛋学生的青春

    这是在学校发生的一些故事!望大家喜欢!认为总有一些人,他们看上去整天都很开心,嘻嘻哈哈的,没有烦恼,像个小孩,他们会说玩是我最大的乐趣,我很喜欢玩,我什么都会玩人多的时候他们脸上总挂着笑容,好多人都会羡慕他们,然而这其实是他们最悲哀的地方,他们不想让别人看到自己难过的一面,更没有能力一个人独处,但事实上他们长着世界上最脆弱的心灵,只是长期的伪装使得别人很难发现他们内心深处的创伤。他们其实非常孤独,虽然看到他们时都是在跟一群人谈天说地,那是因为他们实在不能承受一个人时的折磨!--
  • tfboys之身份之谜

    tfboys之身份之谜

    我们注定有缘无分,我们不可能在一起,我们没有可能,和紫琳好好过下去,好吗,不要怪我,我爱你,但是对不起我无能为力,保留住这段爱情,我对不起你,我只能和王俊凯在一起,你知道吗,千玺,有些事你是改变不了的,你知道吗,我不能改变着一切。答应我好好活下去好吗。你知道吗,我宁可不要这一切,我也不想失去你,可老天偏偏这样做了。为什么,我不想,是啊我们改变不了这一切,我们改变不了这一切,改变不了,你最终也只能和王俊凯站在同一条线上,而我只能在后面拼命的跑,还是追不上你,而王俊凯却轻而易举,对吗,我只能做一个守护这对吗,只能看着你踏上红毯,跟别人走进爱的殿堂对吗,老天就是这样不公,为什么。。。我不要
  • 少林篮球小子

    少林篮球小子

    西方篮球有神——乔丹才得以统治世界篮坛至今,而在一个晴天突然雷电交加,风雨过后彩虹桥上似有佛光普照,一声婴啼打破了雨后的宁静,从此东方的篮球之佛诞生;因为篮球他得以幸免于父母的灾祸,他在少林寺长大,却没有练成想象中的绝世神功;因为对篮球的挚爱他将少林武功中获得的灵感运用到篮球运动中,从此球场上出现了一位球狂,得分、助攻、篮板、抢断、盖帽无所不能;因为他改变了世界篮坛的格局,改变了人们对于篮球的理解;因为她才知道了父亲的死因,才明白了国家在自己心中的地位;他究竟承载着怎样的使命,万事沉寂之后篮球归佛……
  • 拳皇OL

    拳皇OL

    “为何宁静不是永恒,为何美好不能静止。也许正是因为人们的贪婪,欺软怕硬,自私,为满足一己之欲而让世界变得昏暗吧。生存在这个强者为尊的世界,善良的人掌控不了任何事物。…所以“需要黑暗!”八神庵凝视着掌心,仿佛看到改变世界的手…“从今,我便要让世人看见月亮,便会想起我。哼哼哼,哈哈哈哈,哈哈哈哈哈!”
  • 抗日之绝世兵王

    抗日之绝世兵王

    黄章武一怒拔枪,百步之内,小鬼子无生还者,千里追杀,万里屠戮,只为那心中的誓言:犯我华夏者,虽远必诛!
  • 风月梦

    风月梦

    本书为公版书,为不受著作权法限制的作家、艺术家及其它人士发布的作品,供广大读者阅读交流。
  • 埋神幻想集

    埋神幻想集

    这是一个关于幻想的点滴,幻想的碎片,一个双鱼座人的坐在床上望着天花板所产生的想象
  • 女帝之柔琪传

    女帝之柔琪传

    古人云,可共患难,不可共富贵。当她登上九五之位,当他也携手在侧,共享滔天权利时。阴谋,争夺,重重而来。在爱与权利的抉择中,谁该进?谁又能全身而退?
  • 黑道王子的冷酷公主

    黑道王子的冷酷公主

    男主凶巴巴的,我们的冷酷公主却慢慢的在接近他!之后男主却怕伤害到冷酷公主便性格大变,随后我们的女主用歌声感化了他!但是他们有许许多多的坎坷,最后的结束可能是不美好的!