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第26章

【按】下利之“下”字,当是“不”字,若是“下”字,岂有上吐下利,而以大柴胡汤下之之理乎?【注】伤寒发热汗出不解,表尚未已也;心中痞硬大便不利,里病又急矣。呕吐,少阳、阳明兼有之证也。少阳、阳明两急,心中热结成痞,故以大柴胡汤,外解少阳发热未尽之表,内攻阳明成实痞硬之里也。

【按】太阳病发热汗出不解,心下痞硬,下利不呕吐者,此表里俱虚,桂枝人参汤证也。若呕吐不利者,此表里俱实,大柴胡汤证也。彼则脉微弱,此则脉必有力也。

太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤。呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。

【注】太阳病传过三阳之经十余日,医不随经施治,反二三下之,未致变逆,后四五日,惟见少阳寒热往来之柴胡证仍在者,宜先与小柴胡汤解表和里。如或不愈,其呕不止,心下满急,郁郁微烦,此为少阳表里均未解也,与大柴胡汤下之,攻里和表,自可愈也。

【集注】方有执曰:过经与坏病同,不知何逆,而二三下之,适所以致逆,故曰:反也。下而又下,阳明虽未伤,而少阳亦未除,故曰:柴胡证仍在也。呕不止,郁郁微烦,乃邪扰二阳,故曰:未解也。

程知曰:此言过经误下,有用大小柴胡两解法也。盖其人之邪,因屡下而深入,若表证未罢,必先用小柴胡和其半表,而后可兼攻其里也。

程应旄曰:此条与阳明经呕多,虽有阳明证不可下之条,细细酌量,阳明证呕在上,而邪亦在膈之上,未入腑,故不可下;此条呕不止,心下急,乃邪在膈之下,已属胃,乃可下也。可下不可下,此等处最不容误也。

林澜曰:呕不止,则半表里证犹在,然心下急,郁郁微烦,必中有燥屎也,非下除之不可,故以大柴胡兼而行之。

大柴胡汤方柴胡(半斤) 黄芩(三两) 半夏(洗,半升) 芍药(三两) 枳实(炙,四枚) 大黄(二两)生姜(切,五两) 大枣(擘,十二枚)上八味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎,温服一升,日三服。

【按】许叔微曰:大柴胡汤一方无大黄,一方有大黄。此方用大黄者,以大黄有荡涤蕴热之功,为伤寒中要药。王叔和云:若不用大黄,恐不名大柴胡汤。且经衣冠文物言下之则愈,若无大黄,将何以下心下之急乎?应从叔和为是。

【方解】柴胡证在,又复有里,故立少阳两解之法。以小柴胡汤加枳实、芍药者,解其外以和其内也。去参、草者,以里不虚也;少加大黄,所以泻结热也;倍生姜者,因呕不止也。

太阳病,过经十余日,心中温温欲吐,而胸中痛,大便反溏,腹微满,郁郁微烦,先此时,自极吐下者,与调胃承气汤;若不尔者,不可与。但欲呕,胸中痛,微溏者,此非柴胡证,以呕,故知极吐下也。

【按】王肯堂曰:“温温”当是“ ”。又云:“以呕”之下,当有阙文。

【注】太阳病过经十余日,曾经吐、下不解者,以极吐则虚其胸,邪热乘虚入胸,故心下 欲吐,而胸中痛也。极下则虚其里,邪热乘虚入里,故大便反溏腹微满,郁郁微烦也。询知先时若果经极吐下,则为在表之邪热,悉陷胸腹,而所见者,皆是里证未和,故宜与调胃承气汤下而和之。若不尔者,谓不因极吐、极下而有斯证,则又不可与是汤也。夫但欲呕者,少阳也;胸中痛者,太阳也;微溏者,太阳少阳合病之利也,并无心中 郁郁,腹满烦热等证,固不可与承气汤矣。然此亦非柴胡证,故柴胡汤亦不可与也。须从太阳、少阳合病,下利,若呕者,与黄芩加半夏生姜汤可也。

【集注】方有执曰:胸中痛,邪在膈也。若曾极吐,则应有心下 欲吐之状,何也?以胃口已被吐伤,邪热上抟于膈,故欲吐而不得吐也。腹微满郁郁微烦,邪在胃也。若曾极下,则应大便微溏,何也?以下则胃虚,邪虽实于胃,大便反不能结硬也。故曰:先此时自极吐下者,与调胃承气汤。言当荡其热以和其胃也,不尔,言未经极吐下也。“但欲呕”至末,申明上文之意。

喻昌曰:太阳病过经十余日,心下 ,欲吐而不吐,其人胸中痛,大便反溏,腹微满郁郁微烦者,此有二辨:若曾经大吐、大下者,表邪从吐解,且已入里,可用调胃承气之法:若未经极吐、下,但欲呕不呕,胸中痛微溏者,是痛非吐所伤,溏非下所致,调胃之法不可用矣。

程知曰:过经者,谓病过七八日至十三日,经气已周犹不解也。岂惟十三日,且有二十余日者矣。盖过经不解,病必皆在阳经留连;若在阴经,则又岂能若是之持久耶!久持且不能,安望其生乎?程应旄曰:大便溏则气得下泄,腹不应满,烦不应郁郁,今仍腹微满,郁郁微烦,必胃有阻留,而下后仍不快畅也。病属阳明证,反无阳明,而只有少阳,其中必有所误,故直穷其所以致证之由,而后可从证上认病。

伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利,此本柴胡证,下之而不得利。今反利者,知医以丸药下之,非其治也。潮热者,实也,先宜小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。

【注】凡伤寒过经不解,热邪转属胃腑者多,皆当下之。今伤寒十三日不解过经,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利,此本大柴胡证也。下之而不通利,今反利者,询知为医以丸药迅下之,非其治也。迅下则水虽去,而燥者仍存,恐医以下后之利为虚,故复指曰潮热者实也,是可再下者也。但胸胁之邪未已,故先宜小柴胡汤以解少阳之外,复以小柴胡汤加芒硝,以下少阳之里。不用大黄而加芒硝者,因里不急且经迅下,惟欲其软坚润燥耳!是又下中兼和之意也。

【集注】《内台方议》曰:潮热者,实也。何不用大柴胡、大小承气下之,却用芒硝何也?盖潮热虽属实,然已先用丸药,伤动脏腑,若再用大黄下之,则脾气伤而成坏证矣,只用芒硝润燥以取利也。

方有执曰:十三日,过经也。不解,坏证也,非其治也。以上乃原其坏,由于医之误。以下至末,救误之治也。

柴胡加芒硝汤方于小柴胡汤方内,加芒硝六两,余根据前法服,不解更服。

伤寒十三日不解,过经谵语者,以有热也,当以汤下之。若小便利者,大盒饭硬,而反下利,脉调和者,知医以丸药下之,非其治也。若自下利者,脉当微厥,今反和者,此为内实也,调胃承气汤主之。

【注】此承上条互发其义,以详其治也。伤寒十三日不解,过经,谵语者,以有热也,当以汤药下其热。

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