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第53章

【集注】程应旄曰:不曰病有,而曰脉有,二气所禀,有偏胜也。阳结者,偏于阳而无阴以生液;阴结者,偏于阴而无阳以化液。皆于脉之浮而数,沉而迟辨之也。

阳脉浮,阴脉弱者,则血虚,血虚则筋急也。其脉沉者,营气微也;其脉浮,而汗出如流珠者,卫气衰也。

【按】阳脉浮,其脉浮之二“浮”字,当是“濡”字,若是“浮”字,则与卫衰汗出如流珠之义不属。其脉沉之“沉”字,当是“弱”字,若是“沉”字,则与血虚营气微之义不属。

【注】此以浮沉别阴阳不足为病之诊法也。阳脉濡,浮而无力脉也;阴脉弱,沉而无力脉也。其脉弱者,营气微也,营微则血虚,故不止于发热,而且筋急也。其脉濡者,卫气衰也,卫衰则表不固,故不止于恶寒,而且汗出如流珠也。

【集注】方有执曰:沉以候里,荣行脉中,故衰微可知。浮以候表,卫行脉外,汗出如流珠,则表不固,故衰备可知。

脉蔼蔼如车盖者,名曰阳结也。

【注】蔼蔼如车盖,形容脉之浮大有力,即前阳结浮数之脉也,因其有力而盛,故名曰阳结也。

【集注】程应旄曰:脉蔼蔼如车盖者,形容其浮数中有拥上之象。

脉累累如循长竿者,名曰阴结也。

【注】累累如循长竿者,形容脉之沉石有力,即前阴结沉迟之脉也,因其有力而盛,故名曰阴结也。

【集注】程知曰:累累如循长竿,直引强硬之貌,为阴气固结,阳不得而和之。前言阴结、阳结,盖指便硬一证言之,此则专言脉象也。

脉瞥瞥如羹上肥者,阳气微也。

【注】瞥瞥如羹上肥者,形容脉之浮而无力,即前卫气衰之濡脉,故曰阳气微也。

脉绵绵如泻漆之绝者,亡其血也。

【注】绵绵如泻漆之绝者,形容脉之沉而无力,即前营气微之弱脉,故曰亡其血也。

【集注】成无己曰:绵绵者,连绵而软也。如泻漆之绝者,前大而后细也。

脉萦萦如蜘蛛丝者,阳气衰也。

【注】萦萦如蜘蛛丝者,形容脉之细小,难于寻按,而浮、中、沉似有似无,即前阳不足之微脉,故曰阳气衰也。

【集注】方有执曰:萦萦如蛛丝,牵惹旁旋,微细欲绝之状。

师曰:寸脉下不至关,为阳绝;尺脉上不至关,为阴绝。此皆不治,决死也。若计其余命生死之期,期以月节克之也。

【注】此以上发明平脉,已下皆死候之脉也。寸、关、尺三部脉之上下,以候阴阳五脏升降也。寸位乎上,候心肺之阳,主升。升极而降,降不至关,是为孤阳,故曰:寸脉下不至关,为阳绝也。尺位乎下,候肝肾之阴,主降。降极而升,升不至关,是为独阴,故曰:尺脉上不至关,为阴绝也。关位乎中,以候脾,界乎寸尺,所以升降出入者也。今上下不至关,是升降出入息矣。故曰:此皆不治,决死也。若阴阳已离,胃气未绝,尚可计余命之期,期以月节克之,如经曰:阴胜则阳绝,能夏不能冬;阳胜则阴绝,能冬不能夏。肝死于秋,心死于冬,脾死于春,肺死于夏,肾死于长夏之类是也,推之于日于时亦然。

又未知何脏阴阳前绝,若阳气前绝,阴气后竭者,其人死,身色必青;阴气前绝,阳气后竭者,其人死,身色必赤,腋下温,心下热也。

【注】经曰:人有两死,而无两生。有两死者,谓阴阳皆可死也;无两生者,谓阴阳不能独生也。故阳先绝,阴后竭,死则身青而冷;阴先绝,阳后竭,死则身赤而温也。

【集注】成无己曰:阳主热而色赤,阴主寒而色青。其人死已,身色青,则阴未离乎体,故知阴气后竭也;身色赤,腋下温,心下热,则阳未离乎体,故知阳气后竭也。

程知曰:阳气前绝,寒病;阴气前绝,热病也。寒热之治法一误。虽死尚有征验,诚可畏也。

师曰:脉病患不病,名曰行尸。以无旺气,卒眩仆,不识人者,短命则死。人病脉不病,名曰内虚。以无谷神,虽困无苦。

【注】脉者,人之根本也。脉病患不病者,谓外形不病,而见真脏病脉。其内本已绝,虽生犹死,不过尸居余气耳!故曰:行尺也。余气者,未尽五脏生旺之余气也,若旺气一退,即卒然眩仆不识人而死矣。若良工早察于旺气未退之先而图之,未必无所补也。人病脉不病,谓外形羸瘦似病,其脉自和,以根本尚固,不过谷气不充,名曰内虚,非行尸可比,虽困无害。胃气复,谷气充,自然安矣。谷神即谷气也。

【集注】方有执曰:周氏云:形体之中,觉见憔悴,精神昏愦,食不忻美,而脉得四时之从,无过、不及之偏,是人病脉不病也。形体安和,而脉息乍大乍小,或至或损,弦紧浮滑,沉涩不一,残贼冲和之气,是脉息不与形相应,乃脉病患不病也。

张锡驹曰:谷神乃水谷所化之神,人赖此以资生也。内虚食少,谷气不充,即无谷神矣。故曰:无害。

若无本然之胃神,安得谓之无害耶!未知何脏先受其灾,若汗出发润,喘不休者,此为肺先绝也。

【注】此申上条不知何脏先绝,而详言其证也。肺主皮毛,肺绝汗出不流,故发润也;肺主气,肺绝张口气出,不能复还也。故曰为肺先绝也。

【集注】成无己曰:肺为气之主,为津液之帅。汗出发润者,津脱也;喘不休者,气脱也。

脉浮而洪,身汗如油,喘而不休,水浆不下,形体不仁,乍静乍乱,此为命绝也。

【注】身汗如油,液外亡也;喘而不休,气上脱也;水浆不下,胃气绝也;形体不仁,营卫败也;乍静乍乱,精神散也。此皆命绝之候。由此推之,脉虽浮洪,必然无根,是为真脏孤阳飞越之诊也。

【集注】王肯堂曰:火之将灭也必明,脉来浮洪涌盛,此将去人体之兆也,然又必兼下一二证,始可断其命绝。

阳反独留,形体如烟熏,直视摇头者,此心绝也。

【注】心绝阴尽,惟阳独留,故身体大热,形如烟熏,从火化也。心藏神,直视,神去也。头属阳,阳无所根据,故摇头也。

【集注】成无己曰:心脉侠咽系,目直视者,心经绝也。头为诸阳之会,摇头者,阴绝而阳无根也。

唇吻反青,四肢 习者,此为肝绝也。

【注】唇吻之色当赤而黄,反见青色者,木土相克也。四肢汗出 不已,此为肝绝也。

【集注】成无己曰:唇吻者,脾之候,肝色青,肝绝则真色见于所胜之部也。四肢者,脾所主,肝主筋,肝绝则筋脉引急,发于所胜也。

方有执曰:口唇边曰吻。四肢,手足也。 ,汗出貌。习,鸟数飞也,言手足颤摇如鸟之习飞,奋振而不已也。

环口黧黑,柔汗发黄者,此为脾绝也。

【注】脾之华在唇四白,环口黧黑,其华萎矣!冷汗、阴黄,皆脾绝也。

【集注】方有执曰:口为脾之窍,黧黑者,熏黄黑暗,土败之色也。柔汗,俗谓冷汗是也。

张锡驹曰:脾主四白,环口黧黑,土败而水侮也。柔汗者,柔软而腻,脾之真液,黄者脾之真色,真液泄而真色见,故为脾绝也。

溲便遗失,狂言,目反直视者,此为肾绝也。

【注】肾司二便,溲便遗失,肾绝也。肾藏精与志,狂言直视,精志俱败也。

【集注】方有执曰:溲便,遗尿也。肾司阖辟,阖辟废,故二便皆无禁约也。经曰:肾藏志,狂言者,是失志矣,失志者死。肾主骨,骨之精为瞳子,目反直视者,骨之精不上荣于瞳子,而不能转也。

问曰:上工望而知之,中工问而知之,下工脉而知之,原闻其说。师曰:病家人请云;病患苦发热,身体疼。病患自卧,师到诊其脉,沉而迟者,知其瘥也。何以知之?若表有病者,脉当浮大,今脉反沉迟,故知愈也。

【注】此下皆详望问而知之之类也。望谓观其形之盛衰,色之深浅;问谓询其情之苦欲,病之根因;脉谓诊其脉之阴阳,合乎形色也。设病家人来请,告以病者苦发热,身体疼,师到病患自卧,诊其脉沉而迟,知其瘥也。何以知之?表有病脉当浮大,今反沉迟而无表脉,且无表证,故知愈也。

【集注】张锡驹曰:有问发热身疼,脉反沉迟,是阳病而见阴脉,何以说得愈也?答曰:是必望其有恬然嗜卧之状,问其有热除身轻之意,而后合脉以断其愈也。

假令病患云:腹内卒痛。病患自坐,师到脉之,浮而大者,知其瘥也。何以知之?若里有病者,脉当沉而细,今脉浮大,故知愈也。

【注】病家人来请,告以病者腹内卒痛,医师到,病患自坐无苦容,诊其脉浮而大,知其差也。何以言之?里有病,脉当沉细,今反浮大而无里脉,且无里证,故知愈也。

师曰:病家人来请云:病患发热烦极,明日师到,病患向壁卧,此热已去也。设令脉不和,处言已愈。

【按】不和当是“自和”,若不和如何言愈。

【注】此申上二条之义也。病家人来言病者发热烦极,师未即去,明日到,病患向壁静卧,此热已去,因知其差。假令脉不和缓,未可言愈,必和缓而始可断其已愈也,推之腹痛亦然。此篇首所云:设有不应,消息诊看。消息者,谓今日之望,异于昨日之问闻也。

假令向壁卧,闻师到,不惊起而盼视,若三言三止,脉之咽唾者,此诈病也。假令脉自和,处言此病大重,当须服吐、下药,针灸数十百处乃愈。

【注】此设治诈病之法也。盖仲景不欲人售其欺,亦不欲医为其欺而妄治也。医者玩此而揣摩之,则彼不敢欺,而我不妄治矣。

【集注】程知曰:彼以诈病,我以诈治,非良工不能具是巧也。

师持脉,病患欠者,无病也。脉之呻者,病也。言迟者,风也。摇头言者,里痛也。行迟者,表强也。

坐而伏者,短气也。坐而下一脚者,腰痛也。里实护腹,如怀卵物者,心痛也。

【注】阴阳相引故欠,欠者先引气入而后呵之,故谓之呵欠。阴阳不相引则病,相引则和,故曰:欠者无病也。诊脉时,有呻吟病苦之声,故曰:呻者病也。言迟者,语言謇涩,故曰:言迟者,风也。摇头言者,痛极艰于发声,摇头以意示缓,故曰:摇头言者,里痛也。行迟者,风病筋络不利,故曰;行迟者,表强也。坐而伏者,气不能接,故曰:坐而伏者,短气也。凡腰痛者,皆不能坐,即略坐非伸足根据倚不可,故曰:坐而下一脚者,腰痛也。凡心痛者,皆伛偻护其痛处,故曰:里实护腹,如怀卵物者,心痛也。

【集注】方有执曰:舌强则言迟,经络牵急则舌强。筋挛则经络拘急,肝属木,其合筋,其主风。头属阳,里属阴,头摇者,阴不与阳和也。短气者,里不足也。此条八者,皆望而知之之事也。

张志聪曰:师持脉者,犹言师但持脉而不问也。八条皆察人之神情,得人之病机,所谓望而知之者。

问曰:人恐怖者,其脉何状?师曰:脉形如循丝累累然,其面白脱色也。

【注】人病恐怖者,阳神不足也。阳不足则恐,神不足则怖,恐则血随气下,故面白脱色不润泽也;怖则气随神乱,故脉形如循丝累累然而乱也。

【集注】方有执曰:恐怖,惶惧也。循,理治也,丝,言细也。累累,联系貌。脱色,犹言失色也。盖内气馁者,则外色夺,所以有卒然之变也。

程应旄曰:此示人察色合脉之法,恐则气下神被夺矣,故脉细而且不定,面色白而且脱也。

问曰:人不饮,其脉何类?师曰:脉自涩,唇口干燥也。

【注】津液少则脉涩,唇口因以干燥,此因不饮而然,非由此而不饮也。

【集注】程应旄曰:不饮如与人 气,至二三日汤水不沾唇之类。肺失游溢精气,故脉涩而唇口干燥也。

问曰:人愧者,其脉何类?师曰:脉浮,而面色乍白乍赤。

【注】愧者,羞也。羞则神色荡而不定,故脉浮,而面色乍白乍赤也。此皆察色合脉,以意消息而知之之类也。

【集注】程应旄曰:以上数条,不论有病无病,凡人有所负于中,辄复形之色与脉也。于此推之,以意消息,则诸病之情,无不可即外以征内矣。

问矣:脉有灾怪,何谓也?师曰:假令人病,脉得太阳,与形证相应,因为作汤,比还送汤如食顷,病患乃大吐,若下利,腹中痛。师曰:我前来不见此证,今乃变异,是名灾怪。又问曰:何缘作此吐利?答曰:或有旧时服药,今乃发作,故名灾怪耳。

【注】脉有灾怪,谓因药而变灾怪也。假令人病太阳病,得太阳脉,脉证相应,因为作太阳病汤药与服之;比还,如食顷,病患乃大吐下利,腹中痛,师问曰:我先来不见此证,今乃灾变怪异,缘何作此吐利?病者答曰:或有旧时服药,今乃发作,故为此灾怪耳!望、问固医家之事,亦须病患毫无隐讳,方能尽医所长。仲景为病家服药未告于医,医失问先服何药,故出此条以示戒耳!【集注】成无己曰:医以脉证与药相对,而反变异为其灾可怪,故名灾怪。

张志聪曰:脉得太阳与形证相应者,如太阳病,脉浮头项强痛而恶寒,此脉与形证相应也。或有旧时服药,今乃发作者,言送汤如食顷,所投之药未周于经,必旧时服药之故也。

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