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第9章

【集注】方有执曰:尺以候阴,迟为不足,荣主血,汗者血之液,尺迟不宜汗者,嫌夺血也。

张璐曰:尺中脉迟,不可用麻黄发汗,当频与小建中汤和之。和之而邪解,不须发汗;设不解,不妨多与之,覆而汗之可也。

发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两、人参三两新加汤主之。

【注】发汗后,身疼痛脉浮紧或浮数,乃发汗未彻,表邪未尽也,仍当汗之,宜桂枝汤。今发汗后身虽疼痛,脉见沉迟,是荣卫虚寒,故宜桂枝新加汤,以温补其荣卫也。

【集注】成无己曰:表邪盛则身疼,血虚亦身疼。其脉浮紧者邪盛也,脉沉迟者血虚也。盛者损之则安,虚者益之则愈。

喻昌曰:脉沉迟者,六部皆然,与尺迟大异。尺迟乃素虚,此为发汗新虚,故于桂枝方中,倍加芍药生姜各一两以去邪,加人参三两以补正。名曰新加汤者,明非桂枝汤中之旧法也。

汪琥曰:身疼痛脉沉迟,焉知非中寒证?要知此证,乃太阳伤寒发汗后身疼不止,脉变沉迟,非中寒比也。

桂枝新加汤方桂枝(一两) 芍药(四两) 甘草(二两) 人参(三两) 生姜(切,四两) 大枣(擘,十二枚)上六味,以水一斗二升,微火煮取三升,去滓,分温服,如桂枝法。

【方解】是方即桂枝汤倍芍药、生姜,加人参也。汗后身疼痛,是荣卫虚而不和也,故以桂枝汤调和其荣卫。倍生姜者,以脉沉迟荣中寒也;倍芍药者,以荣不足血少故也;加人参者,补诸虚也。桂枝得人参,大气周流,气血足而百骸理;人参得桂枝,通内联外,补荣阴而益卫阳,表虚身疼未有不愈者也。

病发热头痛,脉反沉,若不瘥,身体疼痛,当温其里,宜四逆汤。

【按】身体疼痛之下,当有“下利清谷”四字,方合当温其里之文。观太阴篇云:伤寒医下之,续得下利清谷不止,身痛者,急当救里,宜四逆汤。此虽未下,但脉反沉,可知里寒,必是脱简。

【注】病发热头疼,凡太阳表证也。脉当浮,今反沉,是太阳表证而得少阴里脉也。凡太阳、少阴表里皆寒无汗之病,均宜以麻黄附子细辛汤发之。若不瘥,不下利者,更以麻黄附子甘草汤和之;若下利清谷,即有身体疼痛之表未解,不可更汗,当温其里,宜四逆汤。防其阳从阴化,变厥惕亡阳之逆,断不可谓病在太阳,无可温之理也。

四逆汤方(见少阴篇)伤寒,若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。

【按】“伤寒”二字之下,当有“若汗”二字,盖发汗较吐下更伤津液为多也。时时恶风,当是时汗恶风,若非汗字,则时时恶风,是表不解,白虎汤在所禁也。论中谓发热无汗,表不解者,不可与白虎汤;渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。读者细玩经文自知。

【注】伤寒,若汗、若吐、若下后,七八日不解,以致热结表里,时汗恶风者,结热在表未解也;大渴舌上干燥而烦,欲饮水数升者,结热在里已彰也。故曰表里俱热,宜白虎加人参汤主之。以白虎能外解肌热,内清里热也。加人参者,因汗、吐、下后,津亡气弱,藉此以益气生津也。

【按】大青龙汤治太阳表里俱热,表多里少,故不渴也。白虎汤治阳明表里俱热,里多表少,故大渴也。今大渴燥烦,时汗恶风,是热在阳明又兼太阳也。而用白虎汤者,以阳明里热证多,太阳表热证少也。若无汗微渴,则为太阳表证多,即表里大热,又当用大青龙汤矣。

【集注】喻昌曰:玩此条本文,热结在里,表里俱热,已自酌量,惟热结在里,所以表热不除,况加大渴饮水,安得不以清热为急耶!程知曰:表热者,身热也;里热者,内热也。以汗、吐、下后不解,故邪气乘虚结为里热;惟结热在里,所以表热不除,有恶风证也。大渴引饮,里热炽盛,安得不以白虎急解之。石膏辛寒,能清里热,兼散表热也;惟其在汗、吐、下后,故必加人参以顾其正气也。

汪琥曰:与白虎汤加人参扶正气,以分解内外之邪热。要之,此汤惟正气虚而邪气微者宜之;若邪气甚者,不敢轻加人参也。

白虎加人参汤方(见阳明篇)发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。

【按】脉浮数之下当有“小便不利”四字,若无此四字,则为阳明内热口燥之烦渴,白虎汤证也。以其有小便不利烦渴,则为太阳水热瘀结之烦渴,五苓散证也。况无小便不利证而用五苓散,则犯重竭津液之禁矣。太阳上编,类此证者数条,唯一条水入即吐,水不下行,故无小便不利之文,此条应有“小便不利”四字。

【注】发汗已,为太阳病已发过汗也。脉浮数,知邪仍在表也。若小便利而烦渴者,是初入阳明胃热,白虎汤证也。今小便不利而烦渴,是太阳腑病,膀胱水蓄,五苓证也。故用五苓散,如法服之,外疏内利,表里均得解矣。

【集注】方有执曰:已者言发汗毕,非谓表病罢也。烦渴者,膀胱水蓄,不化津液,故用四苓以利之;浮数者,外表未除,故凭一桂以和之,所以谓五苓能两解表里也。

伤寒汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。

【注】此申上条或渴而不烦,或烦而不渴者,以别其治也。伤寒发汗后,脉浮数,汗出烦渴,小便不利者,五苓散主之,今惟曰汗出者,省文也。渴而不烦,是饮盛于热,故亦以五苓散主之,利水以化津也。若不烦且不渴者,是里无热也。惟脉浮数汗出,小便不利,是荣卫不和也,故主以茯苓甘草汤和表以利水也。

【集注】郑重光曰:伤寒本无汗,汗因发而出也。上条烦而渴,此条但渴不烦,里证较轻,治亦不殊;若更不渴,则内无燥,里病少而表证犹多也。故用桂枝汤之三,五苓散之一,示三表一里之意,易名曰茯苓甘草汤者,乃桂枝五苓之变制也。

茯苓甘草汤方茯苓(二两) 桂枝(二两) 生姜(切,三两) 甘草(炙,一两)上四味,以水四升,煮取三升,去滓,分温三服。

【方解】是方乃仿桂枝、五苓二方之义,小制其法也。有脉浮数汗出之表,故主以桂枝。去大枣、芍药者,因有小便不利之里,恐滞敛而有碍于癃闭也。五苓去术、泽、猪苓者,因不渴不烦,里饮无多,惟小便一利可愈,恐过于燥渗伤阴也。

【集解】汪琥曰:五苓散、茯苓甘草汤二方,皆太阳标本齐病,表里兼主之剂。何谓标?太阳之经是也。何谓本?膀胱之腑是也。经在表,本在里。五苓散,邪已入腑表证已微,故方中只用桂枝一味以主表,其余四味皆主里之药也。茯苓甘草证,邪犹在经,里证尚少,故方中只用茯苓一味以主里,其余三味皆主表之药也。

脉浮数者,法当汗出而愈,若下之,身重心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚,须表里实,津液自和,便自汗出愈。

【注】伤寒未发热,脉多浮紧,寒盛也。已发热,脉多浮数,热盛也。均宜麻黄汤发汗则愈。若不发汗而误下之,不成逆坏者,必其人里气素实也。故惟见失汗身重之表,误下心悸之里,则不可复发其汗;当待其表里自和,自然汗出而解。所以然者、因失汗表实,误下里虚,尺中脉微,表里未谐,故不即解也。须待其里亦实而与表平,平则和,和则阳津阴液自相和谐,所以便自汗出而愈也。使里实之法,即下条用小建中汤法也。

【集注】喻昌曰:此亦先建中而后发汗之变法。要知仲景云:尺脉微者,不可发汗。又云:尺微者,不可下。无非相人津液之奥旨,所以误下之,脉虽浮数不改,亟宜发汗者,亦必当谛其尺脉,不可率意径情有如此者。

张璐曰:误下体重心悸,纵脉仍浮数,亦不可复发其汗。设尺脉微,为里阴素虚,尤宜戒也。脉浮而数,热邪已甚,将欲作汗,今误下之,故身重心悸,当与小建中和其津液,汗出而愈。

伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。

【注】伤寒二三日,未经汗下,即心悸而烦,必其人中气素虚,虽有表证,亦不可汗之。盖心悸阳已微,心烦阴已弱,故以小建中汤先建其中,兼调荣卫也。

【集注】王肯堂曰:伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。伤寒脉弦细,属少阳,不可汗,汗之则谵语,胃不和则烦而悸。大抵先烦而后悸者是热,先悸而后烦者是虚,治病必求其本者此也。

程应旄曰:可见阳去入阴,必有其先兆,善治者,急宜杜之于未萌。心中悸而烦,则里气虚而阳为阴袭,建中汤补虚和里,保定中州,以资气血为主。虽悸与烦,皆小柴胡汤中兼见之证,而得之二三日,里证未必即具,小柴胡汤非所宜也。

魏荔彤曰:建中者治其本也。与建中后,徐审其在表,则仍当发汗,以中州既建,虽发汗阳亦不致亡矣。审其传里,则应下之,以中州既建,虽下阳亦不致陷矣。所谓急则从标,而缓则从本也。

小建中汤方桂枝(三两) 芍药(六两) 甘草(二两) 生姜(切,三两) 胶饴(一升) 大枣(擘,十二枚)上六味,以水七升,煮取三升,去滓,纳胶饴,更上微火消解,温服一升,日三服。呕家不可用建中汤,以甜故也。

【方解】是方也,即桂枝汤倍芍药加胶饴也。名曰小建中者,谓小小创建中气也。盖中气虽虚,表尚未和,不敢大补,故仍以桂枝和营卫,倍芍药加胶饴,调建中州,而不啜稀粥温覆令汗者,其意重在心悸中虚,而不在伤寒之表也。中州创建,营卫自和,津液可生,汗出乃解,悸烦可除矣。呕家不可用,谓凡病呕者不可用,恐甜助呕也。

伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。

【注】心动悸者,谓心下筑筑,惕惕然动而不自安也。若因汗下者多虚,不因汗下者多热,欲饮水小便不利者属饮,厥而下利者属寒,今病伤寒,不因汗下而心动悸,又无饮热寒虚之证,但据结代不足之阴脉,即主以炙甘草汤者,以其人平日血气衰微,不任寒邪,故脉不能续行也。此时虽有伤寒之表未罢,亦在所罔顾,总以补中生血复脉为急,通行营卫为主也。

【集注】成无己曰:脉之动而中止,能自还者,名曰结;不能自还者,名曰代,由血气虚衰,不能相续也。

程知曰:此又为议补者,立变法也。曰伤寒,则有邪气未解也。心主血;曰脉结代,心动悸,则是血虚而真气不相续也。故峻补其阴以生血,更通其阳以散寒,无阳则无以绾摄微阴,故方中用桂枝汤去芍药,而渍以清酒,所以挽真气于将绝之候,而避中寒于脉弱之时也。观小建中汤,而后知伤寒有补阳之方;观炙甘草汤,而后知伤寒有补阴之法也。

程应旄曰:此又以脉论,邪气留结曰结,正气虚衰曰代。伤寒见此,而加以心动悸,乃真气内虚,故用炙甘草汤,益阴宁血和荣卫以为主。又曰:太阳变证,多属亡阳,少阳变证,兼属亡阴,以少阳与厥阴为表里,荣阴被伤故也。用炙甘草汤,和荣以养阴气为治也。

炙甘草汤方甘草(炙,四两) 生姜(切,三两) 桂枝(三两) 麦门冬(半升) 麻子仁(半斤) 大枣(擘,十二枚) 人参(二两) 阿胶(二两) 生地黄(一斤)上九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,纳阿胶,烊消尽,温服一升,日三服。一名复脉汤。

【集解】张璐曰:津液枯槁之人,宜预防二便秘涩之虞。麦冬、生地溥滋膀胱之化源;麻仁、阿胶专主大肠之枯约。免致阴虚泉竭,火燥血枯,此仲景救阴退阳之妙法也。

柯琴曰:仲景凡于不足之脉,阴弱者用芍药以益阴,阳虚者用桂枝以通阳,甚则加人参以生脉,未有用麦冬者,岂以伤寒之法,义重扶阳乎?抑阴无骤补之法,与此以中虚脉结代,用生地黄为君,麦冬为臣,峻补真阴者,是已开后学滋阴之路矣。然地黄、麦冬味虽甘而气则寒,非发陈蕃秀之品,必得人参、桂枝以通阳脉,生姜、大枣以和营卫,阿胶补血,酸枣安神,甘草之缓,不使速下,清酒之猛,捷于上行,内外调和,悸可宁而脉可复矣。酒七升,水八升,只取三升者,久煎之则气不峻,此虚家用酒之法,且知地黄、麦冬得酒则良。此证当用酸枣仁,肺痿用麻子仁可也。如无真阿胶,以龟版胶代之。

未持脉时,病患叉手自冒心,师因教试,令咳而不咳者,此必两耳聋无闻也,所以然者,以重发汗,虚,故如此。

【注】未持脉时,病患叉手自冒其心,师因教试,令咳而不咳者,此必两耳聋无所闻也。其聋与叉手冒心同见,则非少阳之邪可知,乃重发汗,阳虚,故致此也。

【集注】喻昌曰:此示人推测阳虚之一端也。阳虚耳聋,宜急固其阳,与少阳传经邪盛之耳聋迥别。

程应旄曰:诸阳受气于胸中,而精气上通于耳,今以重发汗而虚其阳,阳气所不到之处,精气亦不复注而通之,故聋。

发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。

【注】此申上条,以详其证而明其治也。发汗过多,外亡其液,内虚其气,气液两虚,中空无倚,故心下悸,惕惕然不能自主,所以叉手冒心,欲得自按,以护庇而求定也,故用桂枝甘草汤,以补阳气而生津液,自可愈矣。

【集注】方有执曰:汗多则伤血,血伤则心虚,心虚则动惕而悸,故叉手自冒,而欲得人按也。桂枝走表,敛液宅心,能固疏漫之表;甘草和里,补中益气,能调不足之中。

合二物以为方,盖敛阴补阳之法也。

程知曰:此汗后心虚补阳法也。阳受气于胸中,胸中阳气衰微,故叉手冒心,心悸欲按也。

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