出路：民主框架中的专业自治
因此，人们看到一副奇怪的图景：在科学决策被喊得震天响的国度，在很多人还做着科学救国大梦的时代，官员把专家视同俳优，民众也对专家早就不信任了。
问题恰恰在于，科学、知识、专家本来就不应当在公共事务中居于决定性位置。治理模式的最根本选择是：究竟是自上而下地由官员决策，还是自下而上地由民众参与、民主地决策。这一选择将决定科学、专家发挥作用的制度框架。在前一种制度框架下，专家是权力的附庸，自然无法得到民众的信任，且专家们一旦获得权力，同样倾向于滥用权力。在民主的制度框架中，专家则可以表达一种独特的意见，既对民众，也对政府发言，其知识反而有可能发挥一定的作用。
因此，民主与科学所涉及的是两个完全不同的问题，在公共事务领域中，两者根本不在一个层次上。科学不可能替代民主的位置，专家也不可能代替民众的角色。用专家参与代替民众参与、用科学论证代替民主投票的做法，不可能使行政活动理性化，也不可能使政府决策科学化，反倒有可能腐蚀知识、专家的社会形象，把科学变成权力的婢女。拒绝民意的权力，也必然拒绝客观的科学。
专家要寻找自己体面的角色，就必须同民众一道，致力于民主框架之健全、完善。在这方面，当代中国倒也出现了一些良好的迹象：专家群体正在趋于多元化。除了继续有大量专家服务于政府之外，也有数量不少的专家服务于民众，服务于社会、市场。较为技术性的专家有会计师、证券分析师、职业律师，等等，参与公共事务的专家则有一些公益律师、公共知识分子，民间智库也处于萌芽发展阶段。
另一方面，专业人士要在社会中扮演合宜角色，最为重要的制度基础是知识自治、专业自治。在现代高度分化、复杂的社会结构中，专业知识是一种权力。也因此，它完全可以自治，拥有足够的自主性。同时，自治也是专业知识人士在社会各个领域、包括公共治理领域发挥恰当作用的前提。换一个角度，因为知识是一种权力，它也应当被纳入权力的分立与制衡架构中，与政治、经济、民众意见等权力之间形成一种制衡关系。惟有如此，它才又不至于被滥用。
而知识自治、专业自治之发育，有赖于专业人士自我提升为君子。专业人士掌握着现代高度分化、专业化的知识，也拥有解决专业问题的技巧。但是，这些专业人士却未必“喻于义”，也因此，他们未必有能力自我组织起来。这有赖于专业人士中君子之养成。而借助于群体中的君子，专业人士可以组织起来，逐渐形成清晰的职业伦理规范，包括恰当而审慎地运用专业知识，以及与公众、与政府打交道的规范。只有在专业共同体生活中，专业人士才能够形成足够的职业伦理自觉，从而意识到自己相对于社会的权利，以及对于社会的义务。
十二、医生的君子化之道（81）
最近半个月内，中国的三个区域分别发生了三起引人注目的医疗纠纷：
北方，北京大学医学教授熊卓因腰椎轻度滑脱在北大第一医院手术，术后发生并发症，进行抢救的主治医生是没有行医资格的北大医学院在校学生，最终导致病人死亡。
中部，南京市儿童医院医生被怀疑玩游戏、睡觉等原因耽误治疗，造成5个月大的婴儿死亡，母亲跪求医生的录像公布，引发网民强烈反响。
南方，中山大学中山眼科中心准分子手术室，患者术后怀疑集体感染弥漫性层间角膜炎，广州市疾控中心的调查已经证实，该院在管理上存在漏洞。
每一个个案的案情不同，但民众、舆论不由分说，却得出了一个出奇一致的结论：是医生、是医院杀死了这些人，他们应当承担全部责任。从这一反应中，可以清楚地感受到公众、舆论对医生、对医疗单位、对医疗行政管理单位的不信任。
这种不信任由来已久，它的直接表现就是医患关系紧张。既然是双方关系紧张，那么肯定双方都有责任。这种不信任、紧张，其实是中国社会人际关系普遍趋向冷漠、紧张，甚至对立的一种具体表现。但是，就事物的性质而言，医患关系紧张最重要的原因，还是医院治理结构扭曲及整个医疗体系的治理混乱，其直接后果则是医生的收入之扭曲与混乱。而这种收入扭曲反过来又恶化了医生的心态，激化了医患关系。归根到底，是医生淡忘自己的角色，匮乏医生伦理。
行政化剥夺医生职业自尊感
目前中国占据主流地位的“公立”医院，实际上是两种体制以一种扭曲的方式混杂在一起。
首先是计划体制。所有公立医院的基础性管理制度都是按照集中计划体制的逻辑建构起来，其典型特征就是高度行政化。从政治上、法律上，政府及政府的医疗管理部门把医院当成一个行政部门来看待，以行政方式直接任命高级管理人员。医院内部管理体制同样是高度行政化的，院长就是说一不二的“领导”。在医院中，行政权力的效用、价值要远远高于技术，机会、职称、职位等好处只能通过行政渠道获得。这种行政主导的管理体制本身就剥夺了医生的职业自尊感，哪怕是技术权威，也得服从那些占据着行政管理岗位的无能者的指使。
这种体制也必然导致医护人员的医疗伦理流失殆尽。在行政化管理体制下，发号施令者的骄横，服从命令者对于权力的向往、恐惧，都足以使人们的心灵扭曲，使人们丧失起码的道德感、丧失判断对错的能力。权力趋向于使人们的心变得冷漠、生硬，使医护人员只关心自己的得失，对于他人的痛苦漠不关心。权力也诱发医院内部复杂的人际关系，医护人员倾向于将内部的恩怨转嫁到患者身上。
至于收入分配方面，行政化的集中计划体制的典型特征是重物不重人。五十年代国有部门确立了低工资、高积累的政策。这种政策也影响到医院，医生的知识、技术之价值被严重低估。目前的医疗服务价格结构，呈现出资本重于人力的明显倾向：体现医务人员技术劳务价值的项目价格偏低，如诊疗费、护理费、手术项目价格等，医务人员提供医疗服务的技术价值和职业风险得不到应有体现。一个接受了八年、十年医疗专业教育、又经过十几、二十几年历练的高级医生诊疗一个病人的费用只有十四元，这样的价格恐怕是世界上最低的。与之形成鲜明对比，医院中各种大型检查、治疗设备项目价格则明显偏高，动辄数百、上千元。
这样的价格结构之所以能够长期维持，可能是因为，这种价格结构合乎那些居于行政体系中上游的人员之利益，维持这种结构有助于他们抑制专业技术在医院治理结构中的权重。而如此物规于人的收入分配格局，当然会对医生的心理产生负面影响。最大的影响就是，医生不具有职业尊严感。在一般国家，医生都属于社会中的精英阶层，是白领中受人尊敬的群体，医生是有一种职业自豪感的，这种自尊感部分地缘于较高的相对收入。但在中国，医生的收入却一点也不出奇。其实际收入可能是相对较低的，尤其是正规收入。这样的医生不大可能具有职业自尊感。而一个丧失了自尊感的人，不可能是负责任的人，也很难具有关爱他人之心。
商业化让医生角色扭曲
另一方面，二十世纪九十年代以来进行的医疗体制改革处置不当，导致医院走上畸形商业化轨道。这种体制让本来已经糟糕的医疗服务状况及医院收入分配扭曲格局进一步恶化。
尽管目前中国绝大多数医疗机构都是公立医院，但相当多医院的运行却是高度商业化的。九十年代初以来进行的医疗体制改革带有明显的甩包袱意图，政府进行改革的目的是降低财政负担，让医院自负盈亏、自筹资金。而肤浅的市场化理论也为这种改革提供了依据：医院如果变成企业，那么它的效率就会提高。这两者结合到一起，所设计出来的改革方案就追求这样一个目标：把医院变成追求利润的企业。
这个目标迅速实现了。现在的公立医院基本上成为一家自负盈亏的服务类、甚至是药品零售企业。医院主要靠提供医疗服务和出售药品获得维持其正常运营的收入。这种机制的直接后果是医院在运转过程中过分注重经济收入。
在这种扭曲的商业化经营体制下，医院中所有人的角色都发生了一次史无前例的转换。首先，院长除了是官员之外，还扮演着赚钱的商人的角色。在医院内部，院长与医生的关系，在领导与下属的关系之外，又多了一层老板与雇员的关系。
医生则被迫承担起了一个完全与其正当责任相反的职责：为医院创造经济收入。在医院的收入指标压力下，医生成了推销药品的掮客，千方百计向患者开高价药，大处方。政府试图通过药价管制来抑制医疗费用上涨的趋势，但患者要掏多少钱，最终取决于医生的一支笔，而医生灵活地与价格管制措施打起“游击战”：政府降低某药价格，我就拒绝开这种药，开那些价格不受管制的替代性药品。于是，出现了一种乍看起来反常的结果：药品价格反而由于政府的价格管制而水涨船高。药品价格居高不下，并且不断攀升，在这种经济压力下，患者及其家人难有好心情。
一旦商业化精神渗入医院，医院让医生充当赚钱机器，则医生的职业伦理必然逐渐流失，乃至于丧失做人的道德底线。今天，人们也确实看到，不少医生采取各种手段谋取灰色乃至黑色收入。其中最为著名的是“红包”。这种非正规收入极大地拉大了医院内部不同人之间的收入差距。
同时，九十年代以来，中国几乎所有组织机构都盲目地复制盈利性企业的治理模式，医院也引入了企业式绩效工资制度。医院通过上述渠道获得的盈利，按照企业模式进行分配。这种扭曲的商业化模式导致的收入分配方面的第一个恶劣后果是：医院所获得的诸多收入是部门化的。这样，同一医院内部不同部门之间的收入差距迅速扩大。
第二个恶劣后果是医生之间收入差距不正常地拉大。诚然，医生之间存在能力、技术、服务态度上的不同，因而其收入有一定差距，也是正常的，并且可能起到激励作用。但是，在学校、医院这类机构，一旦收入差距扩大到一定程度，就不大可能具有激励作用，相反，这种格局会对所有医生的心理产生巨大的负面影响：那些享有较高收入的医生必然会傲慢、自负，那些收入较低的医生则会消极、愤懑，乃至于怨恨、绝望。而所有这些情绪，都可能宣泄到患者身上，从而让医患关系日趋紧张。
让医生通过商业方式获取收入，同时又在医院内部制造过大的收入差距，这种畸形商业化要对医生、医院之整体社会形象的迅速恶化承担主要责任。
医院当去行政化、去商业化
既然目前医院之不能合乎公众期待、医生成为公众批评对象的根源，乃在于混合了行政化与商业化上述两种体制之恶，则改善医患关系，改善医生、医院形象，也就当从两方面同时入手。
从医院管理体制上说，首先需要“去行政化”。医院是最典型的专业机构，在这里，最有价值的就是每个医生所具有的专业技能。它最好的治理模式就是律师、会计行业所普遍采用的合伙制。即便是公立医院，也应当引入医生自治机制。只有通过自治的医护人员共同体内部的道德奖惩和知识激励机制，才能让医护人员培养出一定程度的医学职业伦理。
同时，医院也应当去商业化。中国社会过于商业化了，而且是最鄙俗的商业化，从政府到媒体乃至普通民众，都只是从金钱积累的角度看待商业，而忽视其背后的精神价值。据此，人们片面地以为，只有金钱、物质性收入才是最有效的激励手段。于是，医院也被当成企业来对待、来管理。
但是，自医生这个职业诞生、自医院这种机构出现以来，它就不是商业性的。现代各国绝大多数医院，公立医院自不用说，即便是非公立医院，都是非盈利性机构，不以赚钱为目的。为此，允许、鼓励各种慈善公益机构，尤其是宗教机构举办各种类型的医院，恐怕是医疗体制改革的突破口之一。
中国人，尤其是医疗行政管理部门，恐怕也需要认识到：医院所从事的业务的性质就决定了，它绝不能成为盈利性机构，院长绝不能成为老板，医生绝不能再开处方、开检查单子的时候算计本院的商业收入。
当然，一旦引入了自治机制，则医院目前的商业化格局也会被打破。从中国目前的情形来看，行政化与商业化是一枚硬币的两面。商业化可以说是行政权力寻求其利益最大化的一种工具。相反，如果医院实现自治，则医生共同体将会通过更好地服务于患者，而从整体上维护、增进所有合伙人的长期利益。这样的目标将使医生不会选择商业化那样的机会主义的自杀性策略。
即便不能进行上述较为根本的制度变革，去行政化、去商业化的方向也是应当坚持的。具体的变革措施可以有：
大幅度增加政府对医院的财政拨款，让医院不再依赖患者的缴费来维持生存。由此，医生在进行治疗的时候，将不再考虑医院盈利的问题。财政拨款还应当达到这样的水平：医生所能获得的收入将不低于社会的中等偏上水平。这是保证医生尊严的前提。
应当调整目前的医疗服务价格结构。具体地说就是大幅度提高医务人员技术服务的价格，即提高诊疗费、护理费、手术项目价格等，相应地降低检查费，控制药品价格，以此提高医生的专业技术在医院整个收入中的比重，这也有利于医生在医院治理中发挥更大作用。
至于医院内部的收入分配机制，应当在吃大锅饭的基础上有适度差距。换言之，医院内部各个专业部门之间的收入不应存在太大差距，同等资历的医生之间应当维持大体相当的收入。当然，医生的能力也确实应当得到部分反映，可以容许医生获得部分诊疗费或者手术费。但是，同一医院内部同等资历的医生之间的收入差距绝不能太大。当然，政府也可以鼓励医生离开医院到社区开设私人诊所。
总之，在设计医院治理模式、安排医生收入分配制度的时候，一定要考虑医疗服务的自身性质。在如此设计的制度下，医生才有职业的自尊感。如果把医院当成行政单位或者企业看待，结果当然只能让医院不像医院，供职于这样的医院里的医生，当然也就不像医生，而难免遭到公众的怀疑。
