此总结上文之义也。上言阳因而上,卫外者也,故此专言卫阳之气,昼行于身之阳分,故一日而主外。平旦自阴而出于阳,其气始生,日中而阳气隆盛,日西则又入于阴,故外卫之阳气虚,气门乃闭。是故暮而阳气内收以拒外,无扰动筋骨,以伤内气也。表阳既虚,无见雾露阴湿之气,以伤外体也。如不知早、午、暮三时阳气出入之序,而反逆之,则形气乃困迫而致委顿矣。此申明外邪所伤,必由阳气内乏之故,以应上文阳气固密,外邪弗能为害之义也。
岐伯曰∶阴者,藏精而起亟也;阳者,卫外而为固也。阴不胜其阳,则脉流薄疾,并乃狂;阳不胜其阴,则五脏气争,九窍不通。是以圣人陈阴阳,筋脉和同,骨髓坚固,气血皆从。如是则内外调和,邪不能害,耳目聪明,气立如故。
此又申明阴阳互根之理,以表必使和平,不可偏胜也,经中反复详明,无非斯旨。自朱丹溪造阳常有余阴常不足之论,至张景岳又反其说,云阳常不足阴常有余,两家虽各有见解,不免晦经旨而迷后学也。此节专标阴阳偏胜之病,尤为明着。盖阴阳之气,出于命蒂,流为营卫。命蒂,象太极也。阴阳互根于太极,故偏亢则偏绝矣。精者,阴中之阳也,阳根于阴,故阴藏精也;起者,坤下起复也,而阴根于阳,故干下变垢也,亟者,谓起而又起,无间断,无穷已,乃阴阳相生而不息者。其流为营卫,则营行脉中为阴,卫行脉外为阳,故阳者,卫外而为身之固也。若有偏胜,而阴不胜其阳,则营行脉中者不足,故脉流薄弱而速疾,以阳胜而行速也;及其甚也,气尽归并于阳,乃发狂病矣。如阳不胜其阴,而阴属脏,其气凝滞,故不得调畅而相争,清阳不能转旋于表里,以致九窍窒塞而不通也。是故圣人备陈阴阳生化之道,必使气血流通煦润,而筋脉和同,骨髓坚固,则内外调和,邪不能害,自然耳目聪明,元气创建如故矣。
风客淫气,精乃亡,邪伤肝也。因而饱食,筋脉横解,肠 为痔;因而大饮,则气逆;因而强力,肾气乃伤,高骨乃坏。凡阴阳之要,阳密乃固,两者不和,若春无秋,若冬无夏,因而和之,是谓圣度。故阳强不能密,阴气乃绝;阴平阳秘,精神乃治;阴阳离决,精气乃绝。
此明阴阳不调而致病者也。风气通于肝,风邪客之,侵淫日久,则化热而伤阴精,精乃亡,由邪伤肝也。
肝主筋,既经邪伤,而又饱食,使脾气困乏,则筋脉横解,横解者,弛懈也,脾困则生湿,湿邪下注而为肠 、痔漏也;因而又大饮其酒,则气逆;更强用力,肾气乃伤,而督脉损,高骨乃坏,高骨,背上天柱骨也。故凡阴阳之要,阳密乃固,若两者不和,如四时之失序,而生化之道绝矣,因而和之,是谓圣人之法度,不循圣度,不能和也。故阳强而不静密,则偏亢而阴气偏绝;若阴气和平,阳气秘密,自然互相生化,而精神乃治也;若阴阳析离而决裂,精气乃绝而死矣。
因于露风,乃生寒热。是以春伤于风,邪气留连,乃为洞泄;夏伤于暑,秋为 疟;秋伤于湿,上逆而咳,发为痿厥;冬伤于寒,春必温病。四时之气,更伤五脏。
风露之邪,必伤营卫,乃生寒热之病。凡邪之浅深传化,病变多端。是以春为风木司令,而伤于风者,邪气留连不解,传入肠胃而成洞泄之病,以风性疏泄也;夏伤于暑者,邪客膜原,夏气外浮而不即病,至秋凉风外束,邪不能容,乃发为 疟, 音皆, 疟者,以邪内结外闭而难出,日久不愈也;秋伤于湿之湿,是燥字之讹,余前集《素问辨疑》已申明矣,盖肺为燥金,秋为燥令,燥伤肺液,故上逆而咳,《痿论》曰∶肺热叶焦,发为痿 ,经气因之不周,则厥矣,若湿邪属脾,多为肿病,而无咳逆,其讹可见也;冬伤于寒者,肾为寒水之脏,而主冬令,同气感召,邪伏于经而不即发,至春阳气上升,邪化为热,乃发为温病。此四时之气更迭而伤五脏者,正为人身之气通乎天气,故气有驳杂,即为所伤,又有偏亢、倚伏、传变多端之病,统会上文义理,诚详悉也。
《素问·阴阳应象大论》曰∶天有四时五行,以生长收藏,而生寒暑燥湿风。人有五脏,化五气,以生喜怒悲忧恐。故喜怒伤气,寒暑伤形。暴怒伤阴,暴喜伤阳。厥逆上行,满脉去形。喜怒不节,寒暑过度,生乃不固。故重阴必阳,重阳必阴。故曰∶冬伤于寒,春必温病;春伤于风,夏生飧泄;夏伤于暑,秋必 疟;秋伤于湿,冬生咳嗽。
此明天人协议气化,以表外感内伤之由也。盖在天为气,在地成形,皆四时五行之所生长收藏者也。寒暑燥湿风,即水火金土木之气以生者,人禀其气而生,故有五脏化五行之气,以生喜怒悲忧恐之五情。是故纵情喜怒则伤气,外感寒暑则伤形。暴怒则气逆化火而伤阴,暴喜则神荡气弛而伤阳。阴阳偏伤,其气厥逆而上行,则脏虚脉满,气血奔腾,势将离形而去,盖志者气之帅也,气者体之充也,喜怒动志而暴其气,气离形体而去也。先伤气者,后必至于伤形;先伤形者,后必至于伤气。
是故喜怒不节,寒暑过度,生命乃不固也。举喜怒,则悲忧恐亦然矣;举寒暑,则燥湿风亦然矣。此内伤、外感之病因也。重阴必阳,重阳必阴,由太极动极而静,静极而动,乃变化生成自然之道也。故曰冬伤于寒云云者,证明前文四时之气更伤五脏之义也。如冬之阴令,而伤寒之阴邪,是为重阴,至春变为温病,即重阴必阳之理也;春之阳令,而伤风之阳邪,是为重阳,至夏而成飧泄,是阳邪传阴,亦即重阳必阴之理也。变化之道,皆可类推矣。
帝曰∶法阴阳奈何?岐伯曰∶阳胜则身热,腠理闭,喘粗为之俯仰,汗不出而热,齿干,以烦冤腹满死,能冬不能夏;阴胜则身寒,汗出,身常清,数 而寒,寒则厥,厥则腹满死,能夏不能冬。此阴阳更胜之变,病之形能也。
此明阴阳偏胜之病状也。其阳邪胜而身热,腠理闭,喘粗为之俯仰,汗不出者,营卫不通而气上逆也。齿干、烦冤、腹满者,邪入脏腑,内外皆闭,不得发泄,故死。能冬不能夏者,冬令阴旺,而阳邪胜者,或可耐时以调治,若夏令阳旺以助邪,则不能治矣。其阴邪胜而阳虚,则身寒,汗出,身常清冷,数 而寒者,表阳已虚,寒甚则厥,厥则腹满者,内阳又败,故死。能夏不能冬者,义与阳胜者同。此阴阳更相胜负之变,而病形之能愈不能愈可验也。
清浊气乱《灵枢·五乱篇》帝曰∶经脉十二者,别为五行,分为四时,何失而乱?何得而治?岐伯曰∶五行有序,四时有分,相顺则治,相逆则乱。经脉十二者,以应十二月。十二月分为四时,四时者,春夏秋冬,其气各异,营卫相随,阴阳已和,清浊不相干,如是则顺之而治。清气在阴,浊气在阳,营气顺脉,卫气逆行,清浊相干,乱于胸中,是谓大闷。故气乱于心,则烦心密嘿,俯首静伏,乱于肺,则俯仰喘喝,接手以呼;乱于肠胃,则为霍乱;乱于臂胫,则为四厥;乱于头,则为厥逆,头重眩仆。
经脉为枝叶,五脏为根本。五脏具五行之性,故经脉亦有五行之别,而五行之生化有序也。手足三阴三阳十二经,以应十二月,乃分春夏秋冬四时之气候。是故营卫经络,阴阳气血,生化流行,皆合乎四时升降之气,五行相生之序,则阴阳和平,清浊不相干,而各循其道,如是则为顺而治也。夫身半以上为阳,身半以下为阴。清气为阳而上升,浊气为阴而下降。如清气在阴而不升,浊气在阳而不降,则使营气顺脉而行,不与卫和,卫气逆行,则升降失序,而清浊相干,故曰∶清气在下,则为飧泄;浊气在上,则为 胀,随其逆乱之处而现病也。如乱于胸中,是谓大 ,者,郁闷也;乱于心,则烦心密嘿,俯首静伏者,以心烦不欲言动也;乱于肺,则气壅塞,故俯仰喘喝,接手以呼者,两手交接抵胸,始能呼气以出也;乱于肠胃,则为霍乱,吐泻交作矣;乱于臂胫,则阴阳经脉,交接之气不通,故四肢厥冷也;乱于头,则气厥上逆,头重下轻,故目眩而跌仆也。此虽止举数端,而余处皆可概见矣。然其所以致之者,必有外感内伤之因,要必求其所因而调之也。
邪流八虚《灵枢·邪客篇》帝曰∶人有八虚,各何以候?岐伯曰∶以候五脏。肺心有邪,其气流于两肘;肝有邪,其气流于两腋;脾有邪,其气流于两髀;肾有邪,其气流于两 。凡此八虚者,皆机关之室,真气之所过,血络之所游,邪气恶血,固不得住留,住留则伤经络骨节,机关不得屈伸,故病挛也。
两肘、两腋、两髀、两 者,五脏真气之所过,经络血脉之所游,为一身之机枢关要也。故邪气恶血,不得留住于此。若五脏有邪,其气外走,必由八处流行,而与恶血住留于此者,则伤经络筋骨,机关窒塞,不得屈伸,而成拘挛之病。故其称八虚者,此八节机关,必要虚通,而气血流行调畅,则无诸病也。
营卫肠胃邪痹《灵枢·寿夭刚柔篇》帝问营卫寒痹之为病。伯高曰∶营之生病也,寒热少气,血上下行;卫之生病也,气痛时来时去,怫忾贲响,风寒客于肠胃之中。寒痹之为病也,留而不去,时痛而皮不仁。
营为阴而行脉中,主血;卫为阳而行脉外,主气。经在营分,络在卫分。营卫气血,由经络而周流表里者也。病在营,则经络不得通和,故发寒热而少气,气郁则血不能四布,而但上下行走,故有因外邪而动血吐衄者,即营病之征也。盖血得寒则凝涩,得热则妄溢也;卫行脉外,其气 悍而浮漫,其为病也,逆其气势,则郁结而痛,时来时去者,流走不定也,怫忾音费欷,郁闷而太息也,以其风寒客于肠胃,清浊相混,故又贲响也,贲同奔。如寒邪痹而不去,则内时痛而皮不仁,不仁者,顽木不知痛痒,以大肠之气外应于皮,而邪本由皮毛而入也。
风寒伤形 情欲伤气帝曰∶形气病之先后,外内之应奈何?伯高曰∶风寒伤形,忧恐忿怒伤气。气伤脏,乃病脏;寒伤形,乃应形;风伤筋脉,筋脉乃应。此形气内外之相应也。
风寒由皮毛而入,故伤形,忧恐忿怒以动神志,故伤元气,元气根于脏,乃致脏病也。若以风寒分之,寒为阴邪伤形,形者,统营卫、经络、肌肉、筋骨而言也;若风为阳邪,独言伤筋脉者,兼内风而言也。盖筋脉肝心所主,肝血少,则生风,心劳动,则生火,故有外邪内邪之分,若外邪,则风伤卫,脉缓而有汗,寒伤营,脉紧而无汗,如仲景所论者,故先统言风寒伤形也。又如《素问·调经论》所云阴盛生内寒者,由内伤阳气也。如其伤阴血,则生肝风,而心火亦炽,风火交烁,必伤筋脉。此形气与内邪外邪之必相应,而有证状可验也。
外邪自浅入深《素问·缪刺论》岐伯曰∶夫邪之客于形也,必先舍于皮毛,留而不去,入舍于孙脉,留而不去,入舍于络脉,留而不去,入舍于经脉,内连五脏,散于肠胃,阴阳俱感,五脏乃伤。此邪之从皮毛而入,极于五脏之次也。如此,则治其经焉。今邪客于皮毛,入舍于孙络,留而不去,闭塞不通,不得入于经,流溢于大络,而生奇病也。夫邪客大络者,左注右,右注左,上下左右,与经相干,而布于四末,其气无常处,不入于经俞,命曰缪刺。帝曰∶愿闻缪刺,以左取右,以右取左奈何?其与巨刺,何以别之?岐伯曰∶邪客于经,左盛则右病,右盛则左病,亦有移易者,左痛未已,而右脉先病,如此者,必巨刺之,必中其经,非络脉也。故络病者,其痛与经脉缪处,故命曰缪刺。
此节当与痹病篇众痹、周痹各条合观。盖凡外邪之由皮毛入者,必自浅而深,从络入经,则内连五脏,散于肠胃,以阴阳十二经内通脏腑者也。故阴阳俱感,五脏乃伤,然邪虽深入,其未离于经者,必当从经而治,以其由表而入,必使仍从表出,不可轻攻其里,反使外邪内陷,则危矣。故如仲景之治少阴病发热者,邪不离经,乃用麻黄、细辛通经,以附子助里达表,此邪之浅深,治法先后,不可不知也。如邪先舍孙络,留而不去,络脉闭塞,不与经通,则邪流溢于大络,而生奇病,谓其病状奇异也。因大络散布周身内外,交互错综,与经脉之径直而有隧道者不同,故邪客大络,则随络气散漫游走,左注右,右注左,上下左右,皆与十二经相干涉,而分布于四肢之末,其邪游走,不入经俞,故为奇病,如俗名流火游风之类也。治之当用缪刺,以左取右,以右取左,不同治经之法也。若邪客于经,亦有偏左偏右,互相移易者,必用巨刺以治经,非同刺络之法。缪刺浅,巨刺深,以络浅经深也。邪在大络,其痛游走无常,与经病之痛有定处者不同。络病之痛,言与经脉缪处者,与经环回而不在经中。盖十二经交接之处,皆由络脉通贯,而络与经之首尾缪处,故命曰缪刺也。此下皆言络病,方脉家必须明之。刺法另有专科,而药治亦同一理也。
邪客手足三阴三阳之络邪客于足少阴之络,令人卒心痛,暴胀,胸胁支满。
邪客于手少阳之络,令人喉痹舌卷,口干心烦,臂外廉痛,手不及头。
邪客于足厥阴之络,令人卒疝暴病。
邪客于足太阳之络,令人头项肩痛。
邪客于手阳明之络,令人气满胸中,喘息支 ,胸中热。
邪客于臂掌之间,不可得屈。
邪客于阳跷之脉,令人目痛,从内 始。
人有所坠堕,恶血留内,腹中满胀,不得前后,先饮利药,此上伤厥阴之脉,下伤少阴之络。
邪客于手阳明之络,令人耳聋,时不闻音。
凡痹往来行无常处者,在分肉间痛而刺之。
邪客于足阳明之络,令人鼽衄,上齿寒。