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第25章

三阳合病,多发春夏秋三时。三阳合病,多下利。按《伤寒论》合病,言太阳有二条,不言合病,然用方一以KT KT 有汗,用桂枝葛根汤以解肌,一以KT KT 项背强无汗,用葛根汤以发汗,则暗合阳明合病矣。又明言太阳与阳明合病三条,一以不下利但呕者,葛根加半夏汤;一以不呕下利者,但用葛根汤;一以喘而胸满者,麻黄汤。其太阳与少阳合病者二条。一以自下利者,黄芩汤;一以下利兼呕者,黄芩汤加半夏生姜。阳明少阳合病者一条,以下利脉滑而数者,有宿食,用大承气汤。三阳合病二条,一曰脉浮大,上关上,但欲眠睡,目合则汗,不立方治;一曰腹满身重,难以转侧,口不仁,面垢,谵语,遗尿,发汗则谵语,下之额上生汗,手足逆冷,若自汗者,白虎汤主之。前言三阳合病,一见太阳病,重用太阳表症之药,再视何经有合病,再加某经药治之。此言太阳表邪为重,故以太阳经络而分轻重也。又云合病并病,要看症之多少轻重,舍少从多,舍轻从重主治,未可尽执经络上分轻重。又见仲景于太阳阳明合病,见呕加半夏,不加太阳药。太阳阳明合病,见喘满用麻黄汤,不用阳明药。下文太阳阳明合病,见下利用黄芩汤清少阳,不用太阳药。下利见呕,加半夏、生姜,不加少阳药。此又在症上分轻重缓急而言。此告戒经络病症,互相参治,方无遗漏。

并病

并病者,一经先病未愈,又起一经病者。如先见太阳病未解,又见阳明病,此太阳与阳明并病。如先见太阳病未解,又见少阳病,此太阳与少阳并病。《伤寒论》言二阳并病两条,一曰面赤色,不足言,阳气怫郁在表,烦躁不知痛处,但坐以汗出不彻,更发汗则愈。此言宜汗也,虽不立方,然北方冬月麻黄汤,南方羌活汤跃跃矣。二曰太阳症罢,潮热汗出,大便难而谵语者,宜大承气汤。此言宜下也。其论太阳少阳并病三条,第一言头项强痛,眩冒如结胸,心下痞硬,当刺大椎,慎不发汗。脉弦谵语,当刺期门,此言不可汗也。第二言心下硬,颈项强而眩者,当刺大椎、肺俞、肝俞、此言慎勿下也。第三言反下之,成结胸,下利不止,水浆不入,其人心烦,此言误下变症也。

坏症

汗吐下温针诸法皆用过而病不解,名坏症。又有汗吐下诸法,颠倒误用而病不解,亦名坏症。言坏症,非言必坏之症,言无经络表里,无汗吐下诸法可治者,故曰坏症。按《伤寒论》坏症两条,上条言太阳病,汗吐下温针用过,桂枝汤又不中用;下条言太阳病,已吐下发汗,温针反见谵语,此为坏症。自此详之,则太阳病用不得发表解肌,少阳病用不得柴胡和解,阳明症用不得葛根汤,即是坏病。总之,此经之病,用不得此经之方法正治者,亦名坏症。

故曰看其脉症,知犯何逆,随症治之,而不立方法。

昏冒

昏冒,即昏愦不醒也。内伤而至昏冒,则死。伤寒热病至昏冒,亦重矣。方书皆言虚,误也。仲景云:太阳与少阳并病,头项强痛,或眩冒,当刺大椎、肺俞、肝俞。又曰:阳明病,小便不利,大便乍难乍易,时有热,喘冒不能卧,宜大承气汤。此言冒未至昏者,以下乃言昏冒矣。海藏云:伤寒传至五六日,渐变神昏不语,或睡中自语,目赤神焦,稀粥与之则咽,不与则不思,此言热邪内传手少阴心经,心火上薰于肺,则神识昏迷,若脉浮数,热在小肠,用导赤散;脉细数,热在心经,宜泻心汤;若浮沉皆数,两经皆热,导赤各半汤。

《伤寒直格》云:邪热传内昏冒,脉应疾数。若热极内甚,脉反沉细欲绝,未明造化,误认阴症。或有始得病时,阳热暴甚,初起便见昏冒者。或两感热甚,亦有昏沉者。或失下热极,以至身冷脉微,昏冒将死。若急下之,则残阴暴绝而死,不下亦死,并宜凉膈散、黄连解毒汤,待积热散则心胸暖,脉渐出。若有下症者,大承气汤。可见昏迷症,未可以虚概之。余今酌定解表清里,化痰消导等法。若 痧疫毒,用升发;寒凉抑遏,用温散;热结大肠,用下法:汗下太过,脉空泻脱,用补元。

热入血室

热入血室,《伤寒论》分四条。首条阳明病下血谵语,总论男女均有此病,故曰下血,不曰经水,但头汗出,刺期门。少阳三条,则专言妇人矣。第一言经水适来,七八日热除身凉,胸胁下满,如结胸状,言浑似太阳误下,身不发热,表邪乘虚入里,结胸症。但彼以误下,邪热传入阳明肠胃,故成结胸。此以热邪自传厥阴血室,故刺期门。第二条言经水适断,发作有时而寒热,浑似少阳似疟症,但彼以邪入少阳心胸之间,而成似疟,此以邪热入厥阴血室之所,而成热入血室。二者病不同,而同用小柴胡汤,以其寒热发作,如疟状相同,肝胆同治,故以小柴胡汤同和解。第三言虽有伤寒发热之表症,谵语见鬼之里症,然不用汗吐下等法,以犯胃气,惟用刺期门,以泄里热,服小柴胡汤和解表里。大凡发热有气血之分。日间发热为气热,夜间发热为血热。故昼安静,夜发热,名热入血室。然血热之症,又有虚实不同。血虚发热,营血不足,如阴虚内热之症,故脉必细数,治以补血凉血,如海藏四物汤,倍加柴胡,黄芩,以定寒热。血实发热,邪热入血,即热入血室等症,故脉必数大,治宜凉血,不必补血,归芍柴胡汤、导赤各半汤,倍加柴胡、芍药、生地、黄芩、丹皮,引入血分。然其症状,各有分别,血虚者,其人阴血素虚,渐渐夜间发热,日间仍能举动,其热也缓,其脉细数无神;血实者,素无不足,偶因外有感冒,内有积热,表邪未散,里热未清,或因早食浓味,或因早服补药,每夜发热,其热也甚,其脉数大有力。

阳明病,下血谵语者,此为热入血室。但头汗出者,刺期门,随其热而泻之, 然汗出则愈。

此条详注头汗下血门,宜互看。阳明表邪,传少阳内舍厥阴,不得外泄,上薰头汗出,刺期门肝穴,经络宣通, 然汗出而愈。

妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七八日,热除,而脉迟身凉,胸胁下满,如结胸状,谵语者,此为热入血室也,当刺期门,随其实而泻之。

中风发热恶寒七八日,热除脉迟身凉,当自愈矣。今反见胸胁下满,如结胸状,谵语者,此因经水适来,血海正开,热邪乘虚入于厥阴藏血之室,肝主魂,热邪内乱神明,是以胁满谵语,故刺期门厥阴所注之 ,泻其实热外泄。

妇人中风,七八日,续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。

上条言身凉脉迟,不用发表,但刺期门;此条言七八日,续得寒热,发作有时,经水适断,血室未闭,热入血结如疟状,宜用小柴胡汤。

妇人伤寒发热,经水适来,昼日明了,暮则谵语,如见鬼状者,此为热入血室,无犯胃气及上二焦,必自愈。

上条一言结胸状,一言如疟状,此条又言如见鬼状,此互发热入血室,病形不一。两条言刺期门,一条言小柴胡汤主之,此条言无犯胃气及上二焦,此总结上文热入血室,惟刺期门、小柴胡汤二法。

小柴胡汤 见寒热头眩。

此方清血室之热,家秘加当归、芍药,则引入血分。立斋以此汤加生地、丹皮,亦是此意。

柴芩四物汤柴胡 黄芩 生地 当归 白芍药 牡丹皮此即海藏四物汤,家秘加入柴胡、黄芩治血虚发热,今用治热入血室最效。

归芍柴胡汤归身 白芍 柴胡 生地 丹皮 地骨皮 秦艽 黄芩 广皮 甘草此方凉血养血,家秘治血虚,夜发热,热入血室,阴虚骨蒸等症最效。

导赤各半汤血藏于肝而生于心,故心火旺则血亦热。此方清心火,生心血,家秘加柴胡、归、芍,兼肝热而治之矣。

不语

不语之症,内伤外感皆有。外感不语,即噤口伤寒也,世有其症,无其书,故补注之。内伤不语,有舌强不语者,神志仍清,口亦能开,但舌本强硬,不能言语也。有口噤不语者,舌本无病,但牙关紧咬,口不能开而不能言语也。有神昏不语者,呼之不应,问之不答,如醉如睡,而不得言语也。外感不语之症有五条,初起恶寒发热,失于发散表汗,不得发越,遂发烦热喘渴,误认里热,误投凉剂。有口噤不语之症,此寒凉抑遏表邪之一条也。又有发热日久,热邪不解,应清火而不清,有下症而失下,诸窍热壅,语言不出,此里热昏沉之一条也。倘因恼怒停食,又兼外冒风邪,发热谵语渴不消水,人见其谵语,误认里热,苦寒冷冻饮料凝结中焦,今有谵语之后,即变不语,此寒凉抑遏食气之一条也。又有内积痰饮,外冒风寒,又误食生冷,与夹食伤寒不相上下,此寒凉抑遏痰迷不语之一条也。以上诸条,即大便秘结有下症者,止用芒硝、玄明粉、硝以消坚,不用大黄重浊泥滞。又有时行异气,沿门传染,温毒湿毒,暴热暴寒,袭人毛窍,或发疫症, 痧毒瓦斯不得外泄,内扰神明,志识昏迷,叉手捻空,口噤不语,此时疫不语之一条也。治表邪不语,若身表尚热,两足无汗六脉浮滑数动,或脉沉伏模糊,治宜辛温发汗,冬三月北方口不干者,可用麻黄汤;若口干者,用羌活败毒散。余三月,不用麻黄,竟用羌活败毒散,佐以石菖蒲、半夏开窍豁痰,禁用寒凉攻下。

治里热不语,若身表不热,手足时常有汗,口干唇焦,六脉沉数,宜清其里热,则诸窍通达,导赤各半汤、凉膈散;有下症者,承气汤下之。

治食气不语,若发热胸满,手足或冷或热,唇不焦,口不渴,右脉滑大不数,或反沉伏,先用吐法,随用理气稍滞,如保和散、枳桔平胃散加石菖蒲、白豆蔻。无汗者加干葛、防风;太阳见症,加羌活;少阳见症,加柴胡;若表邪已散,时时手足有汗,便结不通,有下症者下之。

治痰迷不语,若胸膈满闷,恶心呕吐,口不干渴,右关脉滑,按之沉弦不数,治宜二陈导痰汤合平胃散,加枳、桔。亦有用吐法,上涌其痰。若有表邪,加各经散表之药。若表邪已散,手足时时有汗,栀连二陈汤冲竹沥热服。若便结不通,有下症者,竹沥导痰汤加玄明粉下之。

治疫毒不语,先用败毒散散表。若胸前满闷,可用吐法,吐中有发散之义。若肠胃有积热,脉见沉数,当清凉解毒,然亦不可骤用寒凉。古人用败毒散治疫毒,以天地邪气从外而入,仍要从毛窍而出,发散则毒得外出,苦寒则毒抑遏。

羌独败毒散 见发热。

导赤各半汤 见腹痛。

凉膈散 见发狂。

承气汤 见便结。

枳桔平胃散 即平胃散加枳壳、桔梗。

栀连二陈汤 即二陈汤加山栀、黄连。

竹沥导痰汤 即导痰汤冲竹沥。

痰结不语,即令有火,亦防寒凉抑遏。此方清火而无凝滞,化痰而不推荡。

清胃汤升麻 生地 山栀 黄连 甘草膏粱积热,壅结中焦,则诸窍闭塞而言语不出,故以此方清胃热,治其本也。

发 症,海藏分四条,一曰温毒,二曰热病,三曰时气,四曰伤寒。至吴氏书,改热病发曰阳毒,又增出内伤寒凉、阴症发 共为六条。然究其实,伤寒热病者多,阴症发 甚少。

即内伤寒冷抑遏,阳火不伸以致发 ,不过用辛温升散之法耳,亦未可遽作阴症主治。就目今所发之 ,只须根据海藏四条为正。

一曰温毒。冬时触冒寒毒,至春始发,郁久变热,故以温名。又有冬令应寒反暖,亦名温毒。

人感温毒,外冒风寒所束,温气不得发泄,则恶寒拘急,身热足冷,无汗脉浮,或脉伏,宜以败毒散升麻葛根汤散其表邪,则温毒外泄而脉出汗出, 气自透。若里有积热,然后用升麻清胃汤、消毒化 汤清热。

二曰热病发 ,即阳毒发 。湿热燥火 伤人血分,蒸酿发出。其症目赤狂言,咽痛烦闷,如纹锦,不恶寒反恶热,初起脉见浮大,先以升麻葛根汤升散阳明 毒。若脉沉而数,身热不退,随以消毒犀角散、石膏化 汤、升麻清胃汤清其里热。便结腹胀,下症悉具,以当归大黄丸加柴、葛以下之。

三曰时气发 。此天时疫毒加临,长幼传染,初起恶寒发热,或耳聋足冷,烦闷下利,呻吟呕恶,此等之 有表症者,羌活败毒散、升麻葛根汤。已发者消毒饮合升麻清胃汤、化 汤化之。若食滞中焦,宜消导,忌寒凉。故治疫邪,治无定法。若寒淫所胜,治以辛温;寒湿所胜,治以温燥;湿热所胜,治以苦寒;燥热所胜,治以甘寒,随各年时气以治者。

四曰伤寒发 。内有积热,外伤暴寒,束于肌表,蒸发红 。或当汗不汗,当下不下,热毒蕴蓄,亦令发 ,每发于十日之外。不论日数,但头痛足冷,恶寒发热,脉浮大,有太阳症,用羌活败毒散。若寒热耳聋,烦闷咳呕,脉见弦数,有少阳症,用柴胡汤。若目痛额痛,鼻干不眠,脉见洪长,有阳明症,用升麻干葛汤。若表散里热,脉大沉数,用解毒化汤,升麻清胃汤。若有下症,脉浮弦数,大柴胡汤;脉大长数大,干葛汤。脉沉数大,三化汤、大承气汤。

桢按发 症,以发出为主。然 之不出有五,一曰表郁寒邪,二曰积热火闭,三曰内伤冷饮,四曰食滞中焦,五曰痰窒中脘。若外郁表邪,散表则 出;里壅邪热,清里则 出;内伤冷冻饮料,温中则 出;食滞中焦,消食则 出;痰凝中脘,化痰则 出;此始发之工夫也。

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