第7章 海洛因成瘾的治疗 (2)
我国已于2002年2月推行了美沙酮替代疗法的试点工作，并于2004年正式开展用于戒毒治疗。
阿片递减疗法的应用原则
阿片递减疗法曾在我国解放初期的戒毒工作中做出过巨大贡献，当时即是用这种方法，在3年的时间里完成了全中国大陆的戒毒工作。而且它在使用过程中表现出来的安全性能，也是它之所以成为使用历史最为悠久的戒毒方法的原因之一。
从药理学角度分析，阿片作为镇痛类药物，具有一定程度的麻醉性，一般用于治疗疼痛、咳嗽等症状。若服用过多，轻则会造成口干舌燥、浑身无力、头晕目眩、嗜睡、汗多、心情焦虑、精神不振、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、过敏性皮疹等不适反应，重则可导致药物中毒。因此在使用过程中要遵循以下应用原则：
（1）个性化原则
个性化原则主要是指在初始剂量使用方面，要根据患者的吸毒时间、戒毒时间、中毒程度、日吸毒量、发作次数等不同病情决定。通常初始剂量是与病情严重程度成正比的，病情越严重，初始剂量越大。
（2）剂量梯度递减原则
长期服用阿片，虽会减少对海洛因的需求，但也会对阿片类药物产生依赖。因此，在确定了初始剂量之后，在其后的戒毒过程中，每日使用的剂量必须呈梯度递减，并且在停药期坚决停药，这样既可以缓解可能会出现的不良反应，又可以保证戒毒效果。一般情况下，阿片递减法应在10天左右完成，高龄或中毒时间较长者可酌情延长治疗时间，但不可无限期延长。根据国家卫生部《阿片类成瘾常用戒毒方法的指导原则》中的规定，口服的阿片片剂分为1号、2号、3号、4号四种，每种片剂的剂量依次为100毫克、50毫克、25毫克、0毫克；其中4号通常称为安慰剂，它是用相同份量的淀粉制成。这4种片剂的外形和味道完全相同，患者并不知道每次所服的剂量已经发生变化，减缓了患者的戒毒压力和恐惧心理。
（3）联合用药原则
阿片属于麻醉性镇痛药，它与其他类型镇痛药同时使用可以相得益彰。既可取得很好的戒毒效果，又可减少阿片剂量，降低了“以瘾代瘾”的消极作用。
丁丙诺啡在海洛因脱毒治疗中的应用
在进行治疗之前，首先应确定丁丙诺啡的使用剂量，尤其是初始剂量。这要根据海洛因中毒患者的毒瘾程度、吸毒方式、吸毒历史以及不同患者的身体素质来确定。在确定了用药剂量之后，可以采取以下几种方式进行治疗。
（1）治疗方式
①舌下含片治疗方式。丁丙诺啡含片的脂溶性较高，通常在半个小时之内就会被口腔黏膜吸收，2~3小时即可达到药效高峰，可以避免“首关效应”，所以舌下含片治疗方式被广泛采用。
②肌内注射治疗方式。肌注治疗方式的吸收过程更为迅速，在5~15分钟之内即可达到药效的最高值，因此必须掌握剂量的使用。初始剂量一般为03~06毫克，对于病情严重者可酌量增减。如果在使用了初始剂量之后患者并无明显的戒毒症状，可以增量03毫克以控制病情，但最多不可超过12毫克，否则会有不良反应。此外，肌注频率应以每隔6小时注射1次为宜，第1天的总注射量应控制在24~36毫克以内。在完成了第1天的注射之后，第2天可根据实际情况适当增减剂量，但从第3天开始则应逐渐减少注射量。
③注射剂静脉治疗方式。丁丙诺啡注射剂静脉治疗方式的起效更快，注射后可以很快分布于身体的各个组织细胞之中。较之于其他治疗方式这种方式的不良反应表现最弱，临床效果最好。
静脉给药治疗方式是将盐酸丁丙诺啡注射剂加入500毫升浓度为5%或10%葡萄糖溶液之中，每日分2或3次以30~50滴/分钟静脉注射。
这种治疗方式的疗程通常控制在8~12天，在原则上应在第10天以后停药，可根据不同患者的情况延至第12天停药。为谨慎起见，防止出现呼吸困难的情况，每分钟的滴数不宜超过60滴，若在治疗过程中出现异常现象，应辅助以相应的对症药物治疗。
（2）丁丙诺啡不良反应和注意事项
①轻度的不良反应。丁丙诺啡在临床使用中，不良反应的发生几率相对较低，发病率可控制在30%以内，通常发生在用药初始阶段，掌握好丁丙诺啡的首次使用时间和初始剂量尤为重要。建议选择在戒毒症状出现前的2~3小时，在这期间用药可避免产生眩晕无力、恶心呕吐等轻度不良反应。
②重度的不良反应。丁丙诺啡对呼吸系统有抑制作用，使用不当会造成不同程度的呼吸抑制现象，表现为呼吸困难、发绀和缺氧、血压下降、呼吸及心率减慢乃至昏迷等症状。若使用过量，还会表现出冷汗、头晕、头痛、嗜睡、乏力、烦躁不安、针状瞳孔等症状，但是发生过量中毒现象的可能性较小，若不慎出现，应用静脉注射高剂量的纳洛酮、输氧等方式对症处理。
③慎用或禁用人群。严重呼吸系统感染患者、哮喘患者、严重支气管炎患者、肺水肿病人、呼吸衰竭者、颅内疾患者、孕妇、哺乳期妇女、肝功能障碍者。
④禁止合用的药物。乙醇（酒精）或中枢系统抑制药、苯二氮类药物、单胺氧化酶抑制药、阿片类药物。
海洛因成瘾者睡眠障碍的治疗
在前面已经讲过，海洛因成瘾者在戒毒的过程中，会有戒断症状的出现。例如睡眠障碍就是一种比较具有代表性的戒断状态，那么，我们如何判断和治疗睡眠障碍呢？
（1）睡眠障碍的判断标准
①睡眠障碍的症状。睡眠障碍的症状很多，如失眠、入睡困难、睡眠不足、睡眠时间过长、睡眠躁动、做噩梦、突然惊醒等，都属于睡眠障碍。
②睡眠障碍的频率。如果上面所讲的睡眠障碍经常发生，假如一周发生3次以上，而且这种不良睡眠状态持续的时间较长，那么，就可以说是睡眠障碍了。
③睡眠障碍的后果。不良的睡眠状态影响了机体的恢复，睡眠之后仍然不能消除躯体和精神的疲劳，从而会影响到正常的工作和生活，并且会对健康造成损害。
（2）如何治疗睡眠障碍
①药物治疗。平时所讲的药物治疗包括两种，即中药治疗和西药治疗。
中药治疗。在中医看来，海洛因成瘾者之所以在戒毒的过程中出现戒断症状，主要是由阴阳失调造成的。所以，中药治疗主要以调节经脉气血的运行为主。这里介绍两种具有代表性的中药配方。
【保和丸加减】
方剂组成：神曲15克，半夏9克，茯苓15克，山楂15克，陈皮9克，连翘9克，莱菔子15克，炒苡仁30克，炒枣仁9克，合欢皮15克，灯芯草3克，鸡内金9克，
治疗范围：失眠、肠胃肿胀、恶心呕吐、便秘、腹泻等。
【安神定知丸加减】
方剂组成：远志9克，茯神15克，炒党参12克，龙齿30克，炒枣仁15克，夜交藤15克，牡蛎30克，川芎9克，丹参30克，知母9克，龙眼肉9克，炙甘草6克
治疗范围：失眠、头痛、腰酸腿疼、浑身燥热、记忆力下降等。
西药治疗。西药治疗主要是使用一些催眠药物以及抗精神药物。使用西药治疗最重要的一个原则是不会使得被治疗者对其产生依赖性，而且没有副作用、效果好，耐受性较小。可以服用一些镇静药，例如睡眠之前服用三溴片或者三溴合剂，都有稳定情绪、促进睡眠的作用；服用安定药，例如每天睡眠之前服用氯氮（利眠宁）或者地西泮（安定）；如果睡眠障碍较大，则可以服用药效较强的安定药，例如每天睡眠之前服用艾司唑仑（舒乐安宁）；如果失眠非常严重，则可以服用一些催眠药物，例如每天睡眠之前服用司可巴比妥，可以达到催眠的效果。
②心理治疗。海洛因成瘾者在戒毒的时候，还可以辅用心理治疗来治疗他们的睡眠障碍。
情绪疏导。海洛因成瘾者戒毒的时候由于戒断症状的出现，会比较焦虑、烦躁，这也是导致睡眠障碍的原因之一，因此，应该注意对他们的情绪疏导，使得他们的情绪稳定、乐观起来。
减少刺激。对于治疗中的海洛因成瘾者来说，减少刺激也非常重要，因此，应该避免他们在睡眠之前受到过多的刺激促使大脑过度兴奋，也不利于他们的睡眠。
③针灸治疗。还可以采用针灸治疗的方法来改善睡眠，通过针灸治疗达到改善睡眠质量的目的。例如，通过针刺太溪、三阴交、神门、内关等穴位来治疗失眠、口干舌燥、记忆力降低等身体不适。通过针次太冲、风池、神门等穴位来治疗失眠、噩梦、夜间惊醒、便秘等身体不适。
④其他方法。还有一些睡眠养生法，例如海水浴、温泉浴、睡前泡脚以及按摩等，能改善睡眠状态，达到消除睡眠障碍的目的。
海洛因成瘾者疼痛症的治疗
海洛因成瘾者在接受治疗的时候，多会出现全身疼痛的现象，而且一般来说，这种疼痛比较严重，使得海洛因成瘾者难以忍受，戒毒的积极性就会降低，整个人的情绪也会变得焦虑不安。因此，疼痛症也是在治疗海洛因成瘾者的过程中所需要注意的，那么，应该如何治疗疼痛症呢？
（1）药物治疗
①中医治疗。在治疗海洛因成瘾者疼痛症方面，中医认为海洛因成瘾者在接受治疗的过程中出现疼痛症，是由于停止服用海洛因，导致体内的气血运行发生了变化，出现诸如气血淤滞、气血紊乱等问题，使得身体产生疼痛。所以，中医治疗疼痛症的关键在于调节气血上，下面介绍几种治疗疼痛症的中药配方：
【桂枝汤】
方剂组成：桂枝9克，芍药9克，生姜9克，大枣10克，炙甘草6克。
治疗范围：祛风寒，治疗全身疼痛、流汗等等。
【麻黄汤】
方剂组成：麻黄6克，甘草3克，桂枝6克，杏仁9克。
治疗范围：祛寒气，治疗全身疼痛、关节疼痛、咳嗽等。
【身痛逐瘀汤】
方剂组成：牛膝9克，川芎5克，五灵芝12克，桃仁12克，当归9克，红花9克，香附9克，甘草3克，地龙9克，秦艽9克
治疗范围：祛除由于身体受伤造成的疼痛、全身疼痛等。
【四君子汤加减】
方剂组成：人参9克，白术9克，茯苓9克，苍术12克，炙甘草4克，当归20克，黄芪15克，加水熬成汤。
治疗范围：肌肉酸痛、盗汗、过度疲倦等。
【大补阴丸】
方剂组成：知母12克，熟地黄18克，龟甲18克，黄柏12克，
治疗范围：间歇性疼痛、焦虑、口干舌燥等。
