第十章 气病证用方配伍(1)
气病病证主要包括气虚，气郁，气逆。气虚病证用方配伍于第六章业已讨论，本章所研究的内容主要是气郁与气逆两大类。
第一节 行气
辨气郁证，其基本证型有8：①肝气郁滞证，其治基本代表方是四逆散；②肝郁脾弱证，其治基本代表方是逍遥散；③气郁痰瘀胸痹证，其治基本代表方是瓜蒌薤白白酒汤；④痰阻气郁证，其治基本代表方是半夏厚朴汤；⑤脾胃气郁证，其治基本代表方是越鞠丸；⑥寒湿气滞证，其治基本代表方是厚朴温中汤；⑦肝肾寒滞证，其治基本代表方是暖肝煎；⑧寒凝气滞证，其治基本代表方是加味乌药汤。
一、疏肝理气法
【适应证】肝气郁滞证：手足逆冷，或咳嗽，或心悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重，情志不畅，表情沉默，胸胁胀满或疼痛，或乳房胀痛，苔薄，脉弦。
【治法】疏肝理气，调理气机。
【代表方剂】四逆散(《伤寒杂病论》)
【组成】柴胡、枳实、水渍，炙干、芍药、甘草炙(各10g)。
方歌：四逆散疏肝理气，柴胡芍药与枳实，甘草缓急柔肝气，气机郁滞皆可施。
【用法】上四味，各十分，捣筛，白饮和，服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓。以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。
【配伍技巧】肝气郁滞证的基本病理病证是肝气郁滞；肝气不能疏泄条达。治疗肝气郁滞证，在用方配伍技巧上应重视以下几个方面。
1.针对证机选用疏肝理气药肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，郁则气机不畅，气机不畅则经脉不和，经脉不和则阳气郁滞而不能外达。证见表情沉默，胸胁胀满，手足不温。治当疏肝解郁，要选用既有疏肝作用，又有升达肝气作用的药，如此才能取得最佳治疗效果。如四逆散中柴胡。
2.合理配伍收敛肝气药肝郁者法当疏散，疏散虽能治疗肝郁，但易于伤肝气，故在疏达肝气时又要注意收敛肝气，若只疏肝气而不收敛肝气，势必暗损肝气而不利于肝气疏达。因此，在配药时，最好选用既有收敛肝气作用，又有补肝血作用，如此配伍用药能使肝体阴而用阳，即既疏又敛，气血趋于调和。如四逆散中芍药。
3.妥善配伍降泄药肝主疏泄而易于升达，在选用升达肝气药时，一定还要妥善配伍降泄药，使肝气既升又降，升降有序，行使其职能。如四逆散中枳实。
4.适当配伍甘缓药肝气主疏泄，疏泄之中有收敛，收敛之中有降泄。肝气郁滞，在治疗中，要配伍甘缓药，以缓和肝气之急，使肝气调和。如四逆散中甘草。
5.随证加减用药若咳嗽者，肝气郁而肺气逆，加干姜辛以散之，加五味子酸收肺气；若心悸者，肝气郁而心气不畅，加桂枝，辛以行之、通之；若小便不利者，肝气郁而膀胱气化不利，加茯苓，以渗利小便，通达膀胱，泄泻水气；若腹中痛者，肝气郁而脾气不和，加附子，辛以散之，宣畅阳气，疏通郁滞；若泄利下重者，肝气郁而大肠不得变化，加薤白，宣畅大肠之气，使大肠行使变化之职。
【用药要点】
方中柴胡既能疏肝解郁，又能升达阳气，使气机和畅，阴阳气和，并可调和肝脾，善解肝气郁滞证。芍药敛阴柔肝，泻肝缓急，和血通痹，固藏肝血，与柴胡相用，一疏一敛，一散一固，以达散郁而内收，藏血而疏散，使柴胡疏散而无太过。枳实行气破滞，解郁降逆，降泄浊气，与柴胡相用，一升一降，升达阳气而解郁，降泄浊气而破滞，制柴胡升发而不太过。甘草益气，与柴胡相用，疏肝之中以益气；与芍药相用，益气之中以柔肝；与枳实相用，降泄之中不伤气，并调和诸药。诸药相伍，疏达之中有收敛，降泄之中有升举，理气之中有益阴，相互为用，以建其功。
【临床扩大应用】本方可用于治疗消化系统之胃及十二指肠溃疡，胃黏膜异型增生，过敏性结肠炎，肝纤维化，肝硬化，肝硬化腹水，病毒性肝炎，慢性胆囊炎，胆石症等；支气管哮喘，肺结核咯血，慢性支气管炎；大动脉炎，冠心病，心脏早搏，心律失常；甲状腺功能亢进，糖尿病，内分泌失调，肾盂肾炎，肾小球肾炎；脑萎缩，自主神经功能紊乱，发作性痴呆；慢性附件炎，急性乳腺炎，输卵管阻塞性不孕；前列腺炎，睾丸炎，附睾炎；夜哭，疳积等病证而见上述证机者，均可以本方加减运用治疗。
【类方】
柴胡疏肝散(《景岳全书》)
适应证：肝气郁结证。胁肋疼痛，脘腹胀满或疼痛，嗳气太息，苔薄，脉弦。
治法：疏肝解郁，行气止痛。
组成：陈皮醋炒、柴胡各二钱(各6g)，川芎、香附、枳壳麸炒、芍药各一钱半(5g)，甘草炙，五分(2g)。
方歌：柴胡疏肝常用方，四逆散中陈香川。
用法：水一盅半，煎八分，食前服。
二、疏肝理脾法
【适应证】肝郁脾弱血虚证：两胁胀痛，头晕目眩或头痛，口燥咽干，神疲食少，或月经不调，乳房胀痛，苔薄，脉弦或虚。
【治法】疏肝解郁，健脾养血。
【代表方剂】逍遥散(《太平惠民和剂局方》)
【组成】柴胡去苗、茯苓去皮，白术、当归去苗，锉，微炒、芍药各一两(30g)，甘草微炙赤，半两(15g)。
方歌：逍遥散中当归芍，柴苓术草加姜薄，疏肝健脾能补血，妇科此疾更可疗。
【用法】上为粗末，每服二钱(6g)，水一大盏，烧生姜一块切破，薄荷少许，同煎至七分，去渣热服，不拘时服。
【配伍技巧】肝郁脾弱血虚证的基本病理病证是肝气郁滞；脾气虚弱；血虚不得滋荣。治疗肝郁脾弱血虚证，在用方配伍技巧上应重视以下几个方面。
1.针对证机选用疏肝理气药肝主疏泄条达，其经脉布于胸胁。肝气郁滞，经气经脉不畅，则证见胸胁胀痛，以胀为主，治当疏肝理气。如逍遥散中柴胡，薄荷。
2.合理配伍健脾药脾主升清，主运化水湿，为气血生化之源。肝主疏达，脾主升清，脾生化气血之功能须借助于肝气的疏泄，肝气疏泄又依赖脾气的滋荣。肝气郁滞，郁而克脾，复因夙体脾气虚弱，肝气乘虚而克脾，脾虚不能荣肝，则又加剧肝气相克，证见两胁胀满，饮食不佳。治当疏肝健脾，疏肝有利于扶脾，健脾有利于荣木。如逍遥散中白术，茯苓。
3.合理配伍补血药肝藏血，脾生血。肝郁当疏，所用之药味辛易暗耗肝血，脾虚则生血不足，证见头晕目眩，口干咽燥，治当补血，如逍遥散中用当归，芍药。
4.妥善配伍补气药妥善配伍补气药，有利于健脾益气，更有利于肝气疏达，还有利于脾气生化阴血。如逍遥散中甘草，白术。
5.随证加减用药若阴虚者，加麦冬，沙参，以滋阴柔肝；若肝郁化火者，加丹皮，栀子，以清肝泻火；若饮食不佳者，加麦芽，莱菔子，以疏肝消食等。
【用药要点】方中柴胡疏肝解郁，调理气机。白术健脾益气，扶脾和肝。当归补血营肝。芍药与柴胡相用，一疏一敛，调和肝气；与当归相用，以增补血之用。茯苓益气，一助白术健脾，一可渗利浊邪。薄荷疏肝理气醒脾。生姜调和脾胃。甘草益气，并调和药性。诸药相用，以疏肝解郁，健脾养血。
【临床扩大应用】本方可用于治疗慢性肝炎，肝硬化，慢性胆囊炎，胆结石，胃及十二指肠溃疡，慢性胃炎，慢性肠炎，肠易激综合征，经前期紧张综合征，慢性乳腺炎，乳腺小叶增生，更年期综合征，盆腔炎，子宫肌瘤，宫颈糜烂等病证而见上述证机者。
【类方】
痛泻要方(刘草窗方，录自《医学正传》)
适应证：肝郁脾虚证。腹痛肠鸣，痛则即泻，泻后痛减，舌苔薄白，脉弦或虚。
治法：疏肝健脾，祛湿止泻。
组成：白术炒，二两(60g)，白芍药炒，二两(60g)，陈皮炒，一两五钱(45g)，防风一两(30g)。
方歌：痛泻要方陈白术，风芍疏肝能止泻。
用法：上细末，分作八服，水煎或丸服。
三、行气宽胸法
【适应证】气痰瘀胸痹证：胸痛，胸闷，以闷、痛并重为主，气短，气喘，胸痛引背，舌淡或紫，苔白而腻，寸脉沉迟，关脉紧明显。
【治法】通阳蠲痰，行气宽胸。
【代表方剂】瓜蒌薤白白酒汤(《伤寒杂病论》)
【组成】瓜蒌实捣，一枚(15ｇ)，薤白半升(12ｇ)，白酒七升。(编者注：仲景用白酒恐为未酿成的半成品，按剂量折算当为420ｍｌ，若用今之白酒，当以30ｍｌ为宜。)
方歌：瓜蒌薤白白酒汤，胸痹胸闷痛难当，喘息短气时咳唾，随症加减此方良。
【用法】上三味，同煮，取二升，分温再服。
【配伍技巧】气痰瘀胸痹证的基本病理病证是心气郁滞；痰邪阻结；瘀血留涩。治疗痰瘀胸痹证，在用方配伍技巧上应重视以下几个方面。
1.针对证机选用行气药胸者，宗气聚也。宗气者，心气居也。若心气为邪气郁滞而不畅，心气不得主持于胸中，胸中气机滞涩而不通，则证见胸痛，胸闷，以闷、痛并重为主。治当行气理气。如瓜蒌薤白白酒汤中薤白。
2.合理配伍化痰药心气郁而不能气化阴津则为痰，痰气相互搏结而又阻结于心，心之脉络为痰气所阻，则证见心胸疼痛而闷塞。因此，在选用行气药时，应配伍化痰开胸药，使胸中气机通畅，气机畅通有利于气能化津，这样能明显提高治疗效果。如瓜蒌薤白白酒汤中瓜蒌。
3.妥善配伍化瘀活血药心主血脉，血脉周流借气帅而行，气为痰阻，气不帅血，血脉阻滞则为瘀，治当妥善配伍活血理气药，活血有利于气机运行，理气使气能化津，气顺则痰消。如瓜蒌薤白白酒汤中白酒。
4.随证加减用药若瘀血明显者，加赤芍，桃仁，以活血化瘀；若气滞明显者，加枳实，香附，以行气导滞；若胸痛明显者，加川芎，丹参，以活血通络止痛等。
【用药要点】方中薤白苦降辛散，辛散助阳气以行，苦降则涤痰散瘀，通达阳气以止痛，为治胸痹要药。瓜蒌实涤痰散结，宽胸理气，调畅血脉，通达阳气。《别录》云：“主胸痹，悦泽人面。”与薤白相用，涤痰之中以通阳，散瘀之中以通脉，走胸中而除痹。白酒辛散温通，行气活血，通畅血脉，温运阳气，与瓜蒌实相用，化痰祛痰以通阳；与薤白相用，活血散瘀而通脉。方中三药相伍，相辅相成，可使胸中阳气通达以消痰饮，通达血脉以散瘀，以达阳气通畅，痰瘀悉除之用。
【临床扩大应用】本方可用于治疗高血压，动脉粥样硬化，非化脓性肋骨炎，肋间神经痛，风湿性心脏病，肺源性心脏病，冠心病心绞痛等病证而见上述证机者。
【类方】
1.瓜蒌薤白半夏汤(《伤寒杂病论》)
适应证：痰盛瘀阻胸痹证。胸痛引背，胸闷，卧则胸闷更甚为特点，短气，或痰多色白，舌质紫暗或有瘀点，苔白或腻，脉迟或结。
治法：通阳蠲痰，宽胸开结。
组成：瓜蒌实捣，一枚(15ｇ)，薤白三两(9ｇ)，半夏半升(12ｇ)，白酒一斗(50ｍｌ)。
用法：上四味，同煮，取四升，温服一升，日三服。
2.枳实薤白桂枝汤(《伤寒杂病论》)
适应证：郁瘀痰胸痹证。胸痛，胸闷，胸满，以满、闷、痛俱重为特点，或胸中痞痛，或喘，或喉中有痰，舌质紫暗或有瘀点，脉沉或涩。
治法：通阳行气，化瘀化痰。
组成：枳实四枚(4ｇ)，厚朴四两(12ｇ)，薤白半斤(24ｇ)，桂枝一两(3ｇ)，瓜蒌实捣，一枚(15ｇ)。
用法：上五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓。内诸药，煮数沸，分温三服。
3.桂枝生姜枳实汤(《伤寒杂病论》)
适应证：痰阻气逆胸痹证。心中痞硬，心胸疼痛，牵引背部肩部，胸中浊气上逆，以气逆上冲为特点，舌淡，苔白或滑，脉弦或细。
治法：通阳化痰，平冲开结。
组成：桂枝、生姜各三两(各9ｇ)，枳实五枚(5ｇ)。
用法：上三味，以水六升，煮取三升。分温三服。
