第4章 不孕症的诊断 (1)
第一节不孕症的定义与分类
一、定义
女子婚后夫妇同居2年以上，配偶生殖功能正常，未避孕而不受孕；或曾孕育，未避孕而又2年以上不再受孕者称为不孕症。
不育与不孕不同。不育是指女方有过妊娠，但均以堕胎、小产、早产、死胎、死产而告终，未得活婴者。现也把男子不能生育称不育。
关于不孕的年限，现在各国未统一。我国中西医在过去均定为3年。l984年国际妇产科联合会将不孕标准改为2年。中国中西医结合学会妇产科专业委员会于l987年制定不孕的标准是：凡育龄妇女婚后2年，夫妇同居，性生活正常，男性生殖功能正常，未避孕而不孕者，称为原发性不孕症。末次妊娠后2年未避孕而不孕者，称为继发性不孕症。世界卫生组织（WHO）的定义是指在有规律的不避孕的性生活一年后仍不怀孕者。
不孕是世界性共同关注的疑难病证，女性不孕并不是一个独立的疾病，而主要是许多妇产科疾病一种结局或后遗症。例如先天子宫发育不良、生殖器畸形、月经病、带下病、癥瘕等均可以导致不孕。
不孕的发生还与夫妇双方有关。根据国内一些地区流行病学的调查，女方因素占50％～60％，男方占30％～40％，双方同时不能孕育占10％。致于不孕的发病率世界卫生组织统计各国不尽相同，一般地说，西方国家发生率较我国高。国内按上述标准统计，不孕发病率10％左右，亦有资料提出不孕发病率为10％～15％。
二、分类
（一）国内常规分类法
1.按夫妇两方面的原因分类
（1）女性不孕症：男方检查正常，由女方原因引起的不孕者。
（2）男性不育症：女方检查正常，由男方原因造成的女方不孕者。
（3）男女双方性不孕症：由男女双方原因引起的不孕者。
2.按曾否受孕分类
（1）原发性不孕：从未受孕者。《山海经》称“无子”，《千金要方》称“全不产”。
（2）继发性不孕：曾有过妊娠，未避孕而又2年以上不再受孕者。《千金要方》称“断绪”。
3.按预后情况分类
（1）绝对性不孕：夫妇一方有先天性或后天性解剖生理缺陷无法矫正而不能受孕者。
（2）相对性不孕：夫妇一方因某种因素以致生育能力降低，或妨碍受孕，而经过治疗后能受孕者。
4.按生理病理特点分类
（1）生理性不孕：青春期、哺乳期、月经期等，由于生理特点而不能受孕者。
（2）病理性不孕：生理功能紊乱、炎症、性病、结核、子宫内膜异位症、肿瘤或其他器质性病变等，由于病理原因而引起的不孕者。
5.按病变属性分类
（1）功能性不孕：由于生殖神经内分泌功能失调而不能受孕者。
（2）器质性不孕：由于器质性病变原因而引起的不孕者。
6.按发病部位、因素分类
（1）按发病部位分：卵巢性不孕、宫颈性不孕、子宫性不孕、输卵管性不孕等。
（2）按发病因素分：内分泌失调（排卵障碍）、性功能障碍、炎症、肿瘤、免疫、理化、环境及精神心理因素不孕等。
7.按中医病因病机分类
分为肾虚、肝郁、痰湿、血瘀不孕等。
8.按先天、后天原因分类
（1）由于先天性发育异常或遗传性疾病引起的不孕，称为先天性不孕。
（2）因后天的功能失调或生殖器官器质性病变所致的不孕，称为后天性不孕。
（二）世界卫生组织的分类法
WHO女性不孕简化调查中提出的诊断及分类方法如下。
1.性功能障碍诊断标准是没有生育期的知识。性生活次数少(每月≤2次)。
2.高泌乳素血症诊断标准是血清泌乳素水平持续升高的患者，并未证实有下丘脑-垂体区病变和无甲状腺功能减退症。
3.下丘脑垂体区器质性病变标准是蝶鞍异常。可能是垂体区或垂体内的肿瘤，包括泌乳素瘤或垂体外病变所导致的压迫，如脑膜瘤或颅咽管瘤。
4.闭经伴高卵泡刺激素（FSH）可能出现在原发闭经或继发闭经并提示卵巢衰退，但染色体核型正常。
5.闭经伴有足量内源性雌激素可发生在原发或继发闭经并具有以下情况：①孕酮撤退试验阳性或未做；②雌二醇水平正常。
6.闭经伴有低内源性雌激素可在原发闭经或继发闭经任何一种中诊断并具有以下情况：①孕酮撤退试验阴性或未做；②雌二醇低；③FSH正常；④甲状腺功能正常。
7.月经稀发此诊断指有自然月经出血间隔36天至6个月，且病人不能列入其他诊断类型。
8.不规则月经和（或）排卵诊断要求下列条件之一：①月经类型不规则；②或月经规律或月经稀发，为非持续排卵；③或月经类型为月经频发但有持续排卵。
9.无排卵伴有规律月经条件是月经规律或月经频发伴有持续无排卵。
第5～9项诊断必须伴有排卵功能失调，在没有找到任何病因学诊断时使用，需要具备下列情况：①无药物治疗史；②无全身疾病史；③无环境和职业因素；④无酗酒或使用药物过量；⑤泌乳素水平正常。
10.先天异常包括染色体核型异常和盆腔检查、子宫—输卵管造影或腹腔镜检查有内生殖道异常。
11.双输卵管阻塞标准是子宫输卵管造影或腹腔镜检查时证实双侧输卵管阻塞。
12.盆腔粘连标准是造影提示盆腔粘连但必须由腹腔镜证实。
13.子宫内膜异位症必须经腹腔镜证实才能诊断，然后按照美国生育学会的分类。
14.后天性子宫或宫颈病变可能由于感染或刮宫术、剖宫产或子宫肌瘤切除术后引起的子宫变形。宫颈病变可能由于电烙术、锥形切除或环形活检术等引起。
15.后天性输卵管异常可能由于子宫-输卵管造影或腹腔镜诊断任何一侧输卵管阻塞，或有输卵管异常但无阻塞。
16.后天性卵巢病变可用双合诊检查(或超声)，但必须经腹腔镜证实。
17.生殖器结核应经子宫内膜活体组织或经血进行豚鼠接种培养而证实后记录此诊断。
18.医源性原因包括内科(药物)治疗引起的排卵功能失调，诊断需要：排卵状况的结论是持续无排卵或不持续排卵且有阳性药物治疗史。
19.全身性原因若以下各条是确实的可以作为诊断记载：①甲状腺功能异常；②或有全身性疾病史者，排卵状况持续无排卵或非持续无排卵；③或存在环境或职业的因素；④或酗酒或用药过量。
20.不能确立诊断(无腹腔镜检查)当所有检查均正常但未进行腹腔镜检查，诊断需要有：①足够的阴道性交频率；②规律的月经；③证实持续排卵；④正常泌乳素水平；⑤正常内生殖器；⑥正常子宫腔；⑦双侧输卵管通畅；⑧未进行腹腔镜检查。
21.交媾后试验不正常仅作为男性或女性任何一方无异常时的诊断。
22.原因不明的不孕除交媾后试验正常外，若排除了上述全部诊断标准可用这一诊断。
第二节不孕症的诊断与外治方法
不孕症的中医诊断，必须运用四诊的方法来完成。虽然由于本病的特殊性有时需要进行必要的实验室检查和一些特殊检查，但望、闻、问、切作为中医的基本功，绝不能完全由其他医学检测方法替代，其仍然具有十分重要的临床意义。
一、四诊要点
女性不孕(育)症的中医诊断，基本就是通过望、闻、问、切，收集病情资料，然后四诊合参，根据八纲、脏腑等辨证作出正确的诊断。
1.问诊问诊在女性不孕(育)症的四诊中占有十分重要的地位。因此，在问诊时既要有目的、有重点地询问，又要注意语言技巧，取得患者的信任，获得可靠的病情资料。
问诊要详细地了解患者的现病史、过去史、月经史、带下史、婚育史、个人史和家族史等，以便准确地掌握患者的病情。
（1）一般问诊：包括年龄、职业、民族、结婚时间等。不同年龄的妇女，由于生理上的差异，表现在病理上各有特点，因此在治疗中也各有侧重。《素闻病机气宜保命集·妇人胎产论》指出：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴；天癸即行，皆从厥阴论之；天癸已绝，乃属太阴经也。”一般来说，青春期常因肾气未充，易导致月经疾患。中年妇女由于胎产、哺乳，数伤于血，肝肾失养，常出现月经不调、胎前产后诸病。老年妇女脾肾虚衰，易发生经断前后诸证。因此，询问年龄在导致不孕疾病的诊断与治疗上具有一定的参考价值。
（2）主诉：包括两个要素，即主要病证性质和发生时间。
（3）现病史：包括发病原因或诱因，起病缓急，开始有哪些症状，病情的发展过程，曾经做过何种检查，诊断是什么，做过哪些治疗，效果如何，现在有何症状等。
（4）既往史：主要了解与不孕(育)症关系比较密切的疾病，有关的诊治经过，包括手术情况，用药情况，疗效如何，对药物有无过敏反应等。
（5）月经史：包括初潮的年龄，月经周期，持续时间，经量、经色、经质的变化，行经时有无疼痛，以及末次月经的时间、性状等。经期提前，多属血热或气虚；经期错后，多属血虚或寒凝；经期或前或后，多属肝郁或肾虚；若经前或经期小腹疼痛拒按，多属实证；经后腰酸腹痛，按之痛减，多数虚证。胀甚于痛者，多属气滞；痛甚于胀者，多属于血瘀。小腹冷痛喜按，得温痛减，多属虚寒；小腹冷痛拒按，得温痛减，多属寒实。
（6）带下史：主要了解白带的量、色、质、气味的变化及其伴随症状，辨别其寒、热、虚、实等。若带下量明显增多，色白清稀，气味腥臭者，多属虚证、寒证；色黄或赤，稠黏臭秽者，多属热证、实证。
（7）婚育史：须问清结婚年龄，配偶健康情况，孕产次数，有无堕胎、小产、难产、死胎、葡萄胎、胎前产后诸病，以及避孕措施情况等。
（8）个人史：包括职业、工作环境、生活习惯、个人嗜好、主要经历等。如久居湿地，或在阴湿环境工作，常为寒湿所侵；偏嗜辛辣，易致血热；家庭不和，常使肝气郁结；经期产后，房事不禁，易致肾气亏损，或感染邪毒。孕前酗酒可引起胎儿“酒精中毒综合征”（生长迟缓，面貌特殊：头过小，眼过小，下颌小，心脏畸形）；孕后大量吸烟可致流产、死胎、畸胎、低体重儿及胎儿窘迫等。
（9）家族史：主要了解家族中有无遗传性、传染性疾病史，兄弟姐妹中有无类同的病史。
2.望诊望诊是医生用视觉有目的地观察患者的神色、形态和体征，由此来了解患者疾病的部位、性质、轻重等。
（1）望神：神是人体生命活动的总称。广义的神，是指整个人体生命活动的外在表现；狭义的神，乃指人体的精神活动情况。得神：形色如常，肌肉不削，面色明润含蓄，活动灵敏，精彩内含，炯炯有神，神志不乱，语言动作如常，呼吸调匀；失神：形羸色败，大肉消削，面色黯晦暴露，活动迟钝，目无精彩，目黯睛迷，神志不清，语言动作失常，呼吸异常；假神：突然颧赤如妆，目光突然转亮，神志突然转佳、言语清亮，突然能食。
