第4章 不孕症的诊断 (3)
脏腑辨证是根据脏腑学说，按证归脏腑、辨别病证的一种辨证方法，是中医辨证体系中的重要组成部分。不同的脏腑具有各自不同的生理功能，一旦功能失常，所反映出来的病理变化和症状、体征具有其特有性，依此，我们可以辨别出某些病证是某个脏腑功能失调的反映。在进行脏腑辨证时必须从整体出发，注意脏腑之间的相互关系。
女性不孕(育)症的脏腑辨证有其特殊性和规律性，例如，肾气虚者：月经初潮较晚，月经先后不定期，经量或多或少，头晕耳鸣，腰膝酸软，小便频数或余沥不净，舌淡红，苔薄白，脉沉弱。肾阳虚者：月经过少，经行泄泻，带下清稀量多，畏寒腹冷，腰脊酸痛，性欲减退，夜尿增多，舌淡嫩，苔薄白而润，脉沉迟而弱。肾阴虚者：月经先期，色红，量少或闭经或崩漏，五心烦热，颧红咽干，失眠盗汗，足跟痛，舌质红，或有裂纹，少苔或无苔，脉细数。肝郁气滞者：月经先后不定期，色黯有块，经期腹胀痛，经前乳胀，闭经，精神不舒，善叹息，苔薄，脉弦。
肝郁化热者：月经先期，量多，或崩漏，经行吐衄，头晕目眩，口苦咽干，心烦易怒，舌质红，苔薄黄，脉弦数。肝经湿热者：月经过多，经期延长，经色紫黯，有臭味，带下量多，黏稠，有异臭味，胸胁满闷，心烦口苦，小便灼热，大便秽溏，舌质红，苔黄腻，脉弦数。脾气虚弱者：月经先期，量多，经期延长，带下量多，神疲乏力，少动懒言，食后脘胀，舌胖有齿印，脉缓弱。脾虚湿困者：月经后期，或稀发、闭经，或溢乳，形体肥胖，头晕且重，胸脘痞闷，口淡而腻，苔白腻，脉滑缓。心脾两虚者：月经先期、量多，或月经后期、量少，面色萎黄，头昏目眩，心悸气短，纳谷不馨，舌淡，苔白，脉细弱。
（三）气血辨证
气血失调是女性不孕(育)症常见的发病机制。妇女以血为用，以致身体多处于血分相对不足、气偏有余的状态。正如《灵枢·五音五味篇》所云：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”生理上气血之间相互依存，相互资生。凡伤于血，必影响及气；伤于气，又必累及血，二者之间紧密相关。在病理上，仍要注意区别血病、气病的不同病机。一般地说，寒、湿、热常引起血分为病；情志的变化，又易引起气分病变，病久又会累及血分。
一般来讲，气虚者月经先期而行，或经期延长，色淡量多，面色白，少气懒言，倦怠少动，舌淡，脉虚缓无力。气滞者，月经过少，月经后期，经行乳胀，经期下腹胀痛，色黯有块，胸胁、小腹胀痛，舌淡红，苔薄，脉弦。血虚者月经色淡质稀，先后无定期，面色苍白或萎黄，头晕眼花，舌淡红，脉细无力。血寒者，月经后期，量少色淡，痛经。得温则缓，面色不华，形寒肢冷，舌淡，苔白，脉沉。血热者月经先期，量多色红，经行吐衄，面红，口渴喜冷饮，心中烦热，舌红，苔黄，脉数。血瘀者月经不调，量少色黯，痛经，有血块，块下痛减，甚或闭经，下腹刺痛，痛有定处，舌质紫黯，或边有瘀点，脉弦或涩。
（四）冲任督带辨证
导致不孕不育的因素有淫邪因素、情志因素、生活因素和体质因素。不孕症的病理机制，可概括三个方面：脏腑功能失常影响冲任为病；气血失调影响冲任为病；直接损伤胞宫影响冲任为病。不孕症病机与内科、外科等其他各科病机的不同点，就在于不孕症病机必须是损伤冲任（督带）的。在生理上胞宫是通过冲任（督带）和整体经脉联系在一起的，在病理上脏腑功能失常、气血失调等只有损伤了冲任（督带）的功能时，才能导致胞宫失常发生不孕不育。女子冲、任、督三脉皆起于胞中，带脉则环腰一周，络胞而过，四脉均与胞宫有着密切的联系。其中，冲为血海，是气血汇聚之所，人身先天之元气与后天之水谷精气皆汇于冲脉；任脉主一身之阴，凡精、血、津、液都属于任脉总司，为人体妊养之本。督脉总领诸阳经，主一身之阳，维系人身元气。带脉约束诸经，使经脉气血循行保持常度。
四脉相互调节与滋养，维持着女性的正常生理功能。无论任何因素影响了其中任何一个方面均会导致机体发生病变，胞胎也无所系，出现妇女经、带、胎、产诸疾。历代医家多是以此立论的。《诸病源候论》论妇人病，凡月水不调候五论、带下候九论、漏下候七论、崩中候五论，全部以损伤冲任立论。《校注妇人良方》称：“妇人病有三十六种，皆有冲任劳伤而致，盖冲任之脉为十二经之会海。”《医学源流论》说：“凡治妇人，必先明冲任之脉……冲任脉皆起于胞中，上循背里，为经脉之海，此皆血之所从生，而胎之所由系，明于冲任之故，则本源洞悉，而候所生之病，则千条万绪，以可知其所从起。”徐灵胎对奇经病变与妇产科疾病的关系作了高度的论述，认为“经带之疾，全属冲任。”李时珍更明确指出：“医不知此，罔探病机。”说明必须突出“冲任损伤”在不孕不育中的核心地位。
综上所述，三种病机不是孤立的，而是相互联系、相互影响的。如脏腑功能失常，可导致气血失调；气血失调，也能使脏腑功能失常；同样直接损伤胞宫，可能导致脏腑功能失常，气血失调。总之，不论何种致病因素损伤了机体，不论病变起于哪个脏腑，是在气还是在血，其病机总是反映整体的，都是损伤了冲任（督带）生理功能才发生不孕不育的。懂得这些，才能从错综复杂的变化中，找出病机的关键所在，最后作出比较正确的诊断。
1.冲任虚衰证症见婚久不孕，月经推迟而至，经色淡红，经量少或经闭不来，孕后胎漏或胎动不安等。
2.冲任不固证症见月经提早，经水量多，经期延长，甚或崩中漏下，流产，早产，产后恶露不绝，子宫脱垂等。
3.冲脉气逆证症见孕后恶心呕吐，经期吐血、衄血，经时头痛、眩晕等。
4.寒滞冲任证婚久不孕，孕后腹痛，月经推迟，经水少而来之不畅，经色黯或有血块，经期腹痛，盆腔包块或痛或不痛等。
5.热扰冲任证经期提早或经乱，经色深红而量多，胎漏下血，血色深红，产后发热或恶露不绝等。
6.湿热（热毒）蕴结任、带证带下黄稠，阴中生疮，阴部肿痛，外阴瘙痒，盆腔炎症，产后发热等。
7.督脉亏虚证症见婚久不孕，腰脊寒冷或腰酸背痛，脑空耳鸣，健忘等。
8.瘀阻冲任证婚久不孕，经行先后不定，经血时多时少或崩中漏下，产后恶露量多如注或淋漓不断，经血紫黯有块，小腹或两少腹部疼痛固定不移，或经行腹痛，异位妊娠，产后腹痛，盆腔癥块等。
三、辨证与辨病相结合
女性不孕(育)症不是一种独立的疾病，大多是由多种妇科疾病或全身性疾病所引起的一种结局或后遗症。在导致不孕症的这些疾病中，比较常见的有：多囊卵巢综合征、输卵管炎、输卵管阻塞、子宫内膜炎、子宫内膜异位症、宫颈炎、阴道炎等。因此，要弄清女性不孕(育)症的病因，必须通过系统检查，掌握四诊的详细资料，把辨证与辨病结合起来作出正确的诊断。一般来讲，在这些妇科疾病中，卵巢功能异常可以辨为肾气不足、肾阴亏损、肾阳不足、肝气郁结、肝郁化火、痰湿内蕴、气虚血瘀等证型。输卵管炎和输卵管阻塞可以辨为气滞血瘀、气虚血瘀、寒湿瘀滞、痰浊阻滞、瘀热互结、肾虚血瘀等证型。子宫内膜炎可以辨为气虚血瘀、脾肾阳虚、湿热下注等证型。子宫内膜异位症可以辨为阳虚血瘀、气滞血瘀、寒凝血瘀、瘀热互结、痰瘀互结、肾虚血瘀等证型。宫颈炎可以辨为肾阴亏损、肝郁化火、湿热下注、湿毒壅盛等证型。阴道炎可以辨为肾气虚弱、阴虚火旺、湿热下注、湿毒壅盛等证型。
四、不孕症的行业诊断标准
1995年1月1日在全国各级各类中医院正式实施中华人民共和国中医药行业颁布的《中医病证诊断疗效标准》，现摘录如下：
1.病名诊断标准育龄妇女由于肾虚、肝郁、痰湿、血瘀等原因，导致冲任、子宫功能失调，结婚1年以上，或曾孕育后1年以上夫妇同居、配偶生殖功能正常而不受孕者，称为不孕症。
2.诊断依据
（1）育龄妇女结婚l年以上，夫妇同居，配偶生殖功能正常，不避孕而未能受孕者，为原发不孕。曾有孕产史，继又间隔l年以上不避孕而未怀孕者，称为继发不孕。
（2）排除生殖系统的先天性生理缺陷和畸形。
3.证类诊断标准
（1）肾阳亏虚不孕：经行量少色淡，头晕耳鸣，腰酸形寒，小腹冷感，带下清稀，性欲淡漠，有时便溏。舌淡胖，苔白，脉沉细尺弱。
（2）肾阴亏虚不孕：经行先期，量少色红，五心烦热，咽干口渴，头晕心悸，腰酸腿软。舌红少苔，脉细数。
（3）痰湿内阻不孕：月经后期，量少色淡，形体肥胖，胸闷口腻。苔白腻，脉弦。
（4）肝气郁滞不孕：月经不调，量或多或少，色紫红有血块，情志失畅，经前胸闷急躁，乳房作胀，行经少腹疼痛，苔薄白，脉弦。
（5）瘀滞胞宫不孕：经行后期量少，色紫有块，小腹疼痛，临经甚。舌边或有紫斑，苔薄黄，脉弦或涩。
五、不孕症的特殊外治方法
由于女性有其特有的解剖生理特点，所以给中医外治提供了特殊而又较好疗效的外治方法。
1.阴道冲洗即用药水冲洗阴道、外阴的方法，主要用于阴道及宫颈的病变，如滴虫阴道炎、真菌阴道炎、非特异性阴道炎、急慢性宫颈炎（糜烂）等。阴道红肿焮热者慎用此法。若有破溃，伴发热、腹痛者，一般禁用此法。
使用方法：将所用药物包煎，煮沸20～30分钟，待药水温度适宜时，置阴道冲洗器内进行冲洗。7日为1个疗程，每日1剂，煎2次，分早、晚冲洗。坐盆洗者每次5～10分钟。
2.阴道纳药系将药物纳入阴中，使之直接作用于阴道、宫颈外口等部位的方法，以期达到解毒杀虫、除湿止痒、祛腐生肌、收缩子宫等目的。常用于阴痒、带下量多等病症，包括阴道炎、子宫颈糜烂和肥大、宫颈癌、子宫脱垂等。禁忌同阴道冲洗剂。
使用方法：纳药可有栓剂、涂剂、膏剂、粉剂、片剂、丸剂等不同剂型。一般涂剂、粉剂、膏剂及宫颈上药等，应由医务人员进行操作；若为栓剂、片剂、胶囊等，可嘱患者于清洁外阴后自行纳入。
3.腐蚀即用药物腐蚀患部，以祛腐生新为治疗目的的方法。可用于子宫颈糜烂、肥大及早期宫颈癌。
使用方法：视患部面积的大小及深浅程度不同，将药物制成不同剂型，按操作程序上药。切勿使患部周围的黏膜、皮肤触及腐蚀药物。
4.宫腔注入系将中药制成注射剂，常规外阴、阴道、宫颈消毒后，将药剂注入宫腔和（或）输卵管腔内，以了解输卵管畅通情况，或治疗宫腔及输卵管粘连、阻塞造成的不孕症等。
使用方法：常规消毒外阴、阴道、宫颈后，将药液通过消毒好的器械，加适当的压力推注至宫腔和（或）输卵管内。药量为20～30ml，注射时观察有无阻力、药液回流、患者有无腹痛等情况。本法应在月经干净3～7天内进行。
