第二十章 外生殖器异常引起的不育 (2)
1.阴茎头、阴茎海绵体或阴茎脚等处扪及单个或多个硬结，质似软骨，与皮肤无粘连。初起不易察觉，以后生长较快，几个月后发展趋于缓慢。
2.阴茎勃起时弯曲、疼痛，严重者影响性交，甚至导致阳痿早泄。
3.会阴下坠不适，排尿时可有轻微刺痛及排尿不畅。
【辅助检查】
X片偶可见钙化或骨化阴影。阴茎海绵体造影可显示病变程度。
【诊断与鉴别诊断】
(一)诊断要点
1.阴茎背侧头触硬结及条索状斑块，质似软骨，与皮肤无粘连。
2.阴茎勃起时疼痛。
3.阴茎勃起时弯曲。
（二）鉴别诊断
1.梅毒（硬下疳） 有不洁性生活史，见于梅毒初期。发生于包皮系带、阴茎，初起为米粒大浸润点，1～2周后逐渐隆起变硬，成椭圆形硬块，逐渐色紫腐烂，中间凹陷如臼，四边坚硬突起，有少量渗液，约1个月左右自愈，愈后不留痕迹，一般仅1个。
2.阴茎结核 阴茎结核多发生于阴茎头、系带、海绵体，初起为结核性小结节，表面呈红色小隆起，不痛或轻度疼痛，周围肿胀变硬，表面结痂，脱落后形成溃疡。溃疡边界清楚，基底有干酪样坏死或肉芽组织。局部分泌物结核菌培养及活体组织检查可以确诊。
3.阴茎硬化性淋巴管炎 该病发病年龄多在30～40岁，主要表现为阴茎背部及冠状沟有弯曲的条索状物，与皮肤不粘连，仅有轻度疼痛，无其他不适，多数可自愈。
【治疗】
（一）中医辨证治疗
1.肝郁痰结
主症：阴茎单个或多个硬结，按之似软骨。伴有胁腹胀满，急躁易怒，纳差，嗳气等。舌红，苔薄白或白腻，脉弦滑。
治法：疏肝理气，化痰散结。
方药：柴胡疏肝散加减。
柴胡、赤芍、香附、枳壳、陈皮各10g，川芎9g，丹参15g，海藻15g，昆布10g。
加减：硬结坚硬者，加炮穿山甲、王不留行、橘核以通络散结；排尿不畅者，加牛膝、泽泻利湿通淋；排尿刺痛者加乳香、没药以活血止痛。
2.痰浊凝结
主症：阴茎背侧硬结疼痛不显，皮色不变。形体肥胖，肢体倦怠，口中黏腻，纳食减少，大便溏薄。舌苔白或白腻脉滑。
治法：健脾和胃，化痰散结。
方药：化坚二陈汤加减。
茯苓12g，陈皮、半夏、香附、僵蚕、白术各10g，乌药9g，甘草5g。
加减：硬结坚硬者，加炮穿山甲、王不留行、橘核；排尿不畅者，加牛膝、泽泻；排尿刺痛者加乳香、没药。
3.瘀血阻络
主症：多有轻微外伤史，阴茎硬结伴刺痛，勃起痛甚。甚则阴茎青筋暴露，少腹坠胀。舌质黯，有瘀点，脉沉弦或弦涩。
治法：活血化瘀，散结止痛。
方药：桃红四物汤加减。
桃仁12g，红花6g，熟地黄12g，当归、赤芍、川芎各6g，牛膝12g，丹参、川续断各10g，三棱、莪术各6g，生甘草梢6g。
加减：肝气郁结者，加柴胡、木香以疏肝理气；排尿刺痛者，加乳香、没药以活血止痛。
（二）常用中成药
1.桂枝茯苓丸 适用于瘀血阻络证。每次1丸，2/d。
2.大黄虫丸 适用于瘀血阻络证。每次1丸，2/d。
3.小金丹 适用于肝郁痰结证。每次6～9g，2/d。
4.夏枯草膏 适用于肝郁痰结证。每次15g，2/d。
（三）单方验方
1.夏枯草30g，水煎或泡茶服，每天1剂，连服1个月为1个疗程。
2.海藻、昆布各30g，水煎服，每天1剂。
3.舒肝活血散：当归、赤芍、丹参、红花、枳实、柴胡、陈皮、青皮、穿山甲、香附、橘核、全蝎、蜈蚣、僵蚕、虫、白花蛇各等份。共研为细末，贮于胶囊内，2/d ，每次5g，30d 为1个疗程。疗程间隔停服10d，再继续下个疗程。适用于阴茎硬结之肝郁痰结，瘀血阻络证。
（四）针灸治疗
取穴：曲骨、中极、三阴交；配穴关元、大赫、鱼际及局部针刺。
操作：主要用泻法。留针10min，然后灸10min，1/d，6次为1个疗程。
（五）西医治疗
1.药物治疗
（1）对氨基苯甲酸钾 9～12g/d，分3～4次服，疗程6～12个月。
（2）醋酸氢化可的松 用25mg或醋酸去炎松10mg，加1%普鲁卡因1ml，直接注入硬结内，1周1次。
（3）玻璃酸酶 玻璃酸酶100U，肌内注射，1/d。
（4）维生素C 100～300 mg /d，分3次口服，连用3个月以上。
2.手术治疗 手术切除斑块后填充脂肪组织或用腹部皮肤移植，或用Nesbit术式切除病变腹侧部分白膜，纠正阴茎弯曲。
（六）其他疗法
1.外敷法
（1）红灵丹适量，用胶布盖贴，隔天1次。
（2）七厘散或丁桂散撒于硬结处，胶布固定，每天换药1次。适用于阴茎硬结之瘀血阻络证。
2.洗渍疗法
（1）当归15g，小茴香30g，白芷10g，伸筋草20g，桂皮10g，红花10g。水煎去渣，外洗或热敷，每次30min，1/d。
（2）当归、地龙、草乌、五灵脂、乳香、没药、白芥子各15g，木鳖子2g。水煎，取汁300ml，药布浸吸缠渍阴茎，每次30min，2/d。
第三节 尿道下裂和先天性小阴茎
先天性小阴茎是指阴茎结构正常，但与同年龄的比较阴茎过小。目前该病主要采用激素疗法及手术治疗。临证可辅以中医辨证论治。
尿道下裂是男性下尿道及外生殖器常见的先天性畸形，由于不能进行正常的性生活或难以将精液射入阴道内，常常导致不育。临床主要采用手术治疗。
（黎 明 李振民）
参考文献
1范医东，刘照旭，杨忠广.男性不育症的诊断与治疗.济南：山东科学技术出版社，2000： 283
2张丽珠.临床生殖内分泌与不育症.北京：科学技术出版社，2001：3-124
3郭应禄，李宏军.男性不育症.北京：人民军医出版社，2003：4-275
4郭应禄，辛钟成.男子生殖医学.北京：北京医科大学出版社，2002：9-172
5柯清林.男性病证治精要.北京：科学技术出版社，2003： 263
第二十一章 全身性疾病与不育
【概述】
全身性疾病和(或)环境因素引起机体性激素水平改变，性功能及睾丸生精功能障碍，导致精液检查精子活动力减弱、精子畸形等均易引起男性不育症。
饮食营养，习惯爱好，治疗药物，环境因素以及人体对环境各种刺激引起的应激反应，都会影响到精液的质量而导致生育力下降，当去除或改善这些因素后，精液质量可得到改善，而这些因素常常被患者或医师所忽略。
中医强调整体观念，自然与人体的统一，人体内部各脏腑生理功能的统一，有病理变化则相互影响，因此治疗全身疾病或环境因素引起的不育，应辨证与辨病相结合进行施治及养生调护。
【病因与发病机制】
（一）病因
1.全身因素 糖尿病、心血管疾病、肾上腺疾病、慢性肝脏疾病、其他如垂体功能低下或亢进，肥胖、甲状腺功能低下、甲状腺功能亢进以及尿毒症、截瘫、镰刀状红细胞性贫血可引起男性性功能低下和精子生成障碍，降低生育率。
2.物理因素 人体在日常生活中接触的电离辐射像X线、γ射线和非电离辐射如无线电波、微波、红外线、紫外线、超声、激光等，都有可能影响男性生育。
3.化学因素 杀虫剂有机氯衍生物如DDT、狄氏剂等，有机磷如对硫磷、敌敌畏等。杀真菌药、除锈剂、棉酚、杀螨剂及熏剂，亚硝基化合物等食物添加剂，塑料、润滑剂和液压液等工业化学制品，都可影响睾丸功能。
各种化学元素广泛存在于自然界中，只有很少一部分对生殖系统产生毒性，如硼、镉、铬、铅、锰、汞、铜、银、镍、钴等元素，这些物质在规定的卫生标准浓度下，对人体不会造成损害，若这些物质大量排放入环境中则会引起污染，可对男性生殖功能造成损害。
4.药物因素 药物对男性生殖功能的影响，与个体敏感性有很大关系，中枢神经兴奋剂如咖啡因、苯丙胺，中枢神经抑制剂如地西泮、麻醉药、巴比妥酸盐、醋酸，抗精神病药、抗抑郁药、酶抑制药，致幻觉药，阿片药如海洛因、吗啡，抗胆碱酯酶药如阿托品，颠茄类药物，长期应用雄激素、雌激素以及可的松类药、抗菌药物、抗寄生虫药物、解热镇痛药如阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛），利尿药如螺内脂、H2受体阻滞药、化疗药物等都可能对生殖功能造成不同程度的损害。
5.营养因素 蛋白质和维生素缺乏：摄入蛋白质的质量低下，维生素的缺乏，急慢性饥饿，限制热量，都会影响男性生育功能。维生素A、维生素B1、维生素B6、维生素B12、维生素C、维生素E、生物素、泛酸钙均可致睾丸的病理改变。
微量元素的缺乏：体内缺锌时可致男性性腺功能低下；缺硒则使精子活力下降；过多的锰，可致不育，但微量的锰却是男性发育所必需的。
6.生理及其他因素 衰老期性欲和性功能改变是影响生育力的重要因素。男性的生殖年龄无明显终止期，老年人的睾丸活检提示可有正常生精功能，但是工作过度劳累、紧张、吸烟、酗酒都可导致生精功能障碍或抑制以及性功能低下。频繁性交或性交时采用润滑剂，都可能引起精子损伤。
（二）发病机制
1.全身因素
（1）糖尿病：糖尿病对内皮细胞和神经末梢损害，使一氧化氮释放不足，而环磷鸟苷减少，阴茎海绵体内平滑肌和血管不能充分舒张，则阴茎不能勃起。部分糖尿病患者有自主交感神经营养不良，导致射精时膀胱颈关闭和射精障碍。如果只影响膀胱颈，则可发生逆行射精，严重者可丧失射精功能。
（2）心血管疾病：患心血管疾病的患者，发生阳痿，是机体对内皮依赖的血管扩张受到损害作出的反应。
（3）肾上腺疾病：库欣综合征男性病患者多数都有性功能减退，由此而致的糖尿病、低血钾以及高血压期间用降压药可能是阳痿的重要因素。该病还可能引起男性乳房女性化，睾丸萎缩，生精功能障碍以及间质细胞消失等。醛固酮增多症患者常表现有高血压和低血钾，因低血钾而致阳痿发生；艾迪生病主要为肾上腺皮质激素分泌不足，或生精功能障碍，并常出现性功能障碍和阳痿；嗜铬细胞瘤服用降压药可能导致性功能障碍；肾上腺肿瘤由于腺瘤或腺癌分泌大量雌激素，出现男性乳房女性化，睾丸萎缩，生精功能障碍。
（4）慢性肝脏疾病：慢性肝脏患者机体内雌激素升高而游离睾酮减少，睾丸组织学检查可见不同程度的精曲小管破裂，而影响生精功能。
