第八章 疑难病痰瘀同治验案 (4)
刘某，女，32岁，农民，于1986年3月2日就诊。患者缘产后婴儿窒息死亡，遂悲伤啼哭，十数日茶饭不思，睡眠欠佳，情绪低落，终日忧愁思虑，心绪不宁。自此以后，患者逐渐出现心烦急燥，惊恐不安，见到陌生人、吃饭时也感到恐慌不安，走路时亦要求家人陪护出行，疑恐不测，尤其是和丈夫同房性生活时，惊恐惧怕，心悸不安，异常恐慌，无奈之下常常夫妻分居。病后曾经多方求医，均以精神病治疗数月，予镇静安神、理气疏肝之剂皆不效，且病情有增无减，始求治于余，诊查时：面色无华，唇舌色淡，言语低细，神情恐慌，舌淡苔薄白，脉沉细无力，细析之：患者产后百脉虚空，气血俱去，复为产后婴儿夭折而悲伤，虽《内经》有：“悲伤肺”“恐伤肾”之论，实乃产后气血亏虚，心神失养，神不守舍，房事伤精耗神，交合之时动精耗血使虚者亦虚，故惊恐发作。治疗以补气养血，健脾和胃，镇惊安神为法，仿归脾意化裁。药用：党参12g，白术9g，茯苓9g，炙甘草9g，黄芪20g，当归9g，远志9g，枣仁9g，炒栀子5g，煅龙、牡各12g，熟地黄15g，蒸首乌9g，龙眼肉9g，合欢皮9g，鹿角霜9g，广木香3g，大枣3枚。水煎，一日2次早晚分服。
二诊（3月5日）：药尽3剂，脉色转活，神情安静能单独行走，唯受人之物时仍有恐慌之感，效不更方，继以原方5剂。
三诊（3月11日）：患者情况明显好转，夫妻生活正常，情绪稳定，惊恐之状消失，能从事家务劳动。继以上药5剂以固疗效。
随访：1年后走访，患者自上次治疗后，未再服药，精神正常，从未复发。
按：本例产后房事惊恐症，缘于产后气血俱去，脏腑经络耗伤，惊闻孩子夭折，遂致悲伤啼哭，茶饭不思，纳眠俱废，忧思善虑，心绪不宁。渐之恐慌不安，出行陪护疑恐不测，尤其是和丈夫性生活时，出现惊恐心悸异常惶慌之候。此象有似精神异常之抑郁症，但产后百脉空虚，面色无华，唇舌色淡，言语低细，舌淡苔薄白，气血亏虚之形症可鉴。《景岳全书》云：“血虚无以养心，心虚则神不守舍。”如是产后气血亏虚，房事交合，动精耗血，神气益伤，致虚者亦虚、伤者复伤而心胆虚怯惊恐症遂作。应急以补气血、宁神智，健脾胃、滋化源方为上策，方中党参、白术、茯苓、炙甘草、大枣补气健脾，脾气足，则气血生化有源；配伍黄芪、当归、熟地黄、龙眼肉、鹿角霜、蒸首乌益气养血，血赖气生则行摄有度神明自安；增入远志、枣仁、炒栀子、煅龙牡养血安神、解郁宁志；广木香宽中理气，以恐补气养血药滋腻碍滞中焦，全方同奏补气健脾，养血安神之功，使产后气血亏虚而致的房事惊恐之证短期获愈。
十、促排卵激素引起卵巢增大并发大量腹水妊娠
患者高某，女，26岁，农民，于1992年8月12日就诊。因婚后人工流产术后2年未再怀孕，在浙江省妇幼保健院以“继发性不孕症”予HCG（促排卵激素）每日肌注一次。用药后第6天B超检查：发现卵巢发育卵泡多个。第9天后出现腹痛，B超复查：卵巢双侧大约10.5cm×9cm×7cm，诊断“卵巢刺激综合征”，返回原籍治疗。入院时一般情况可，腹部胀大，坐卧活动受限，小便量少，下肢指压性水肿，查腹围93cm，无腹壁静脉曲张，可叩及移动性浊音，有波动感，肝脾未及，腹穿：可见大量草绿色液体，送检：血（++），WBC（－），超声提示：右侧卵巢大小6.0cm×10.1cm×10.0cm，左侧卵巢大小5.1cm×6.5cm×7.2cm。内见数个大小不等圆形无回声区，其中较大一范围3.4cm×3.0cm×2.9cm，均包膜完整。腹腔探查：于肝肾间隙及肠间可见大量液性暗区。
临床诊断：卵巢刺激过度增大，继发大量腹水——卵巢增大，脉络暴胀，津血害化痰瘀血水壅塞瘀积腹腔。
治法：健脾和胃，化痰祛瘀，利水渗湿。
药用：苍术9g，陈皮10g，川厚朴9g，猪苓12g，车前子9g，茯苓30g，白芥子9g，桃仁6g，半夏9g，大腹皮9g，益母草12g，川贝母3g，泽泻9g，白术15g，青皮9g，草果仁10g，大枣为引，水煎，一日2次早晚分服。
入院后立即抽取大量草绿色液性腹水600ml，入院第4天继续放腹水1 500ml，住院12天，共放腹水2100ml，B超查：腹内液性暗区基本消失，左侧卵巢4.5cm×6cm×6cm，右侧卵巢3.5cm×4cm×6cm。
1992年8月20日（入院第8天），B超复查：宫腔内可见胎儿回声，头臀径约72mm，胎心胎动良好，羊水正常，胎盘附于子宫后壁，双侧附件正常，腹腔探查未见异常。妇科检查：子宫符合妊娠3个月大小。原虑卵巢刺激过度增大、引发大量腹水，今卵巢恢复正常、腹水消失，检查意外发现妊娠。意恐前药治疗耗气伤胎，患者及家属喜形于色，请求保胎治疗，予以中药补肾益气，养血安胎药，仿“保产无忧散”意。
药用：当归9g，川芎6g，菟丝子9g，酒白芍9g，黄芪9g，荆芥穗6g，艾叶5g，厚朴9g，枳壳3g，羌活9g，甘草3g，生姜3片。水煎，一日早晚2次分服。按妊娠后三、六、九月份，每月服此药3剂。
追访：1993年2月20日足月顺产一男婴，产后母子情况正常。
按：HCG（促排卵激素）的作用是维持女性黄体功能，促使其分泌雌激素和黄体酮，促使卵泡成熟及排卵，妊娠早期维持黄体发育，使之顺利地分泌黄体酮。使用该药治疗不孕症，引起双侧卵巢增大、继发大量腹水妊娠的病例临床确属罕见。且形成之因，可能与双侧卵巢多个卵泡形成增大，排出发生障碍大量液体渗出所造成。继发大量腹水的原因分析：可能是卵巢过度增大，脉络暴胀，津血外溢腹腔，害化痰瘀血水阻塞其间，瘀积腹内所形成。
在治疗原则的上首先采用“急则治其标”，局部抽取腹水和行气利水、化痰消瘀相结合，其治疗方法：第一，于入院后两次抽取腹水2100ml，减少腹腔内痰瘀血水以缓解病情。第二，治疗以健脾和胃，化痰祛瘀，利水渗湿为法。方中苍术、陈皮、半夏、大腹皮、青皮、厚朴健脾和胃、行气渗湿；猪茯苓、车前子、泽泻、白术、草果仁健脾除湿，消胀利水；增入白芥子、桃仁、益母草、川贝母化痰祛瘀，清除痰瘀血水在腹内的潴留。诸药合用使卵巢因增大、渗出，引发大量的痰瘀血水从小便而去。腹水消失后，超声复查发现患者已经怀孕，为防前药伤胎耗气，予以补肾益气，养血安胎药，依月服用，结果足月顺生，母婴平安。值得庆幸的是治疗腹水时强调化痰祛瘀，用白芥子、桃仁、益母草等有损胎元的禁忌药物，服药后未发现孕妇和胎儿有其他不适及反应，值得说明的是，在临床中明确怀孕后，最好不要运用妊娠禁忌药物，以防不测引起不良后果。
十一、遵“有故无殒”治疗习惯性小产
患者李某，女，31岁，于1980年11月10日就诊。自诉：婚后怀孕3次，皆于孕后6个月左右小产，每次小产之前1个月内即出现腹部冷痛，腰膝酸软，胎动频繁，每次住院皆以保胎为原则，均以无效坠落而告终。现孕5个月，孕妇及家属惊惶不安，初孕3个月时，曾经某医院予安胎之品黄体酮注射及中药20余剂，患者状况未见明显好转。旬日来，孕妇渐感少腹冷坠，胎动频繁，腰膝酸软，畏寒怕冷，头晕目眩，纳呆肢楚，溲频夜间尤甚，大便溏软。经妇科检查：①胎位不正；②先兆小产。
予安宫黄体酮片治疗1周，上症无减，形体日惫，前车之鉴，患者及家属恐慌益甚，速求诊治。查：面色无华，口唇色淡，神疲懒言，舌淡体胖大有齿痕，苔薄白而滑润，脉细而滑。细思之：此乃虚寒之候，滑胎之兆，非大剂温阳补肾之剂，难以逐阴寒、安胎元，遂以补肾培脾、温阳固胎为法。药用：党参15g，白术12g，茯苓12g，砂仁8g，续断9g，干姜10g，杜仲10g，黄芪10g，附子（先煎15min）9g，炙甘草9g，生姜3片，大枣3枚。药进3剂，胎动渐安，腰酸腹胀亦减，少腹感暖，纳食增加，色脉亦和，效守原方继进10剂，诸证悉除，惟见口唇干燥，原方姜、附易以菟丝子（包煎）9g，阿胶（炖化）12g，复进10剂，复检：胎位正常。
追访：1981年2月足月顺产一男婴，母子平安。
按：胎寄于胞宫，由肾所系，赖脾胃生化之气血以为资，借冲任之经脉以灌养。故少阴之气足则胎有所载，太阴之气盛则孕有所养，冲任之脉通盛则胎养有径。该患者小产有三，肾气屡伤，阳气亦损，脾运失资，孕后胎失载养，滑胎之症将作。如是之症，非常法所能奏佳效，又恐一丝不慎小产须臾作矣，将诞之命悬于一线，诚可怜也！遵《内经》：“有故无殒，亦无殒也”之旨，断然选用妊娠之忌品辛温燥烈之干姜、附子以大温脾肾之阳而逐阴寒，冀以阳复阴却，力挽狂澜，复以益气健脾，安胎固肾之剂，俾激发固肾健脾之力。药后病减，守方继进，“衰其大半而止”（《素问·至真要大论》）。又以姜附易菟丝子、阿胶以减其辛燥之性，增其益肾安胎之功，将堕之新生，惊而无险，足月顺生。
十二、新生儿汗闭发热证
常某，男，于1986年11月24日足月顺产后3天，因“高热无汗气促鼻煽”门诊以“新生儿肺炎”收住，入院时：体温40℃，口唇发绀，呼吸三凹征，两肺可闻及干、湿性啰音，曾用抗生素、激素、扩张支气管药物治疗10天，肺炎症状消失，惟无汗发热月余不解，体温高达39℃，几经各种辅助检查均无异常发现，继用抗生素、激素、解热药惘效，经市级专家会诊结论为“小儿汗闭发热证”。曾经中医治疗，初以辛温解表三拗汤、荆防败毒散，继以和解退热之小柴胡汤等加减治疗症状如初。复查其精神佳，纳眠可，面色略白，舌苔薄白而润，脉浮数略紧，指纹淡红隐现于风关之内。细析之：时至寒冬，加之小儿初生，形气未充，卫表不固，易为风寒所侵，今肺炎喘咳虽除，犹有余邪羁于肌表，致阴阳失调，玄府开合失司，邪郁化热。试投桂枝汤加味解肌祛风、调和营卫。药用：桂枝3g，芍药3g，黄芪5g，地骨皮3g，防风5g，炙甘草2g，生姜1片，大枣1枚，水煎频服。1剂热势顿挫，再剂头身微微汗出，发热遂之而退，复观察10天，痊愈出院。
按：本例小儿汗闭发热证，多认为属胚胎外胚层发育不全所致，此乃小儿初生，形气未充，卫外不固，罹患时令寒冷之邪，侵犯肺卫所然。虽始患肺炎咳嗽已除，尚有余邪恋表。据其面色略白，舌苔薄白而润，指纹淡红隐现于风关之内，可为外感风寒之佐证。何以又服辛温发汗之剂而不应？余宗“太阳病，先发汗不解……当须解外则愈（《伤寒论·太阳篇·第45条》之旨，“及不得已，汗下而不复，用桂枝汤也”徐大椿《伤寒类方》）。故疏化气生阴，调和营卫益气解表之方，俾阳表阴里得以调和，气卫血营并行不悖，刚柔相济，汗闭发热之证不日而瘥。此方能否纠正小儿胚胎发育不全所致汗闭证，尚待探索。由此可见宗仲师“桂枝汤非尽为中风表虚而设”之一斑，经方验于今之临床，仍不乏其实际之意。
十三、婴幼儿支气管（微粒型）异物7例
曾遇到婴幼儿玩耍或哭闹时将异物吸入堵塞气管而危及生命。对于支气管内微粒型异物，虽不若较大的异物堵塞气管引起窒息之危，顷刻毙命之险，异物虽小，微若米粒，但堵塞气管，呼吸困难，仰俯不得，口唇轻度发绀，声若拉锯，吼如犬吠之状，痛苦异常，如是急症，现代医学多用支气管镜钳取而化险为夷，较大的异物堵塞气管常因失去抢救机会而缺氧死亡，尚有一部分婴幼儿常常因异物细小，支气管镜难以钳取，每每望而却步，无可奈何。婴幼儿罹患之急，常令家长忧心，四处奔走。每睹患儿之急，常怀慈悲之念，遵《素问·阴阳应象大论》“其高者因而越之”为指导，对支气管微粒型异物支气管镜钳取无效者，采用导咯祛邪，利气宣肺的方法。
药用：旋覆花10g，生枇杷叶（带毛）6g，橘红4g，茯苓6g，生半夏3g，麻黄5g，杏仁5g，石膏3g，生甘草3g，生桑皮5g。水煎频服，每日1剂。
