第四章 外科病证针灸医案 (1)
一、痔
(一)陈建平医案
付××，男，38岁，工人。
主诉：因肛门赘生物间隙性疼痛1年，便血10余天，于1992年12月22日收住院。
经入院后检查，诊断为内外混合痔。(3，6，9，11点内痔，血栓外痔)。中医辨证属湿热下注，气滞血瘀。于12月27日上午10时在局部麻醉下行消痔灵注射术。手术时间为30分钟。术后回病房，诉手术处剧痛如刀割，辗转反侧，大汗淋漓，苦不堪言，竟将床头支蚊帐的钢筋架拉弯。当班医生给予去痛片2片口服，疼痛不减；半小时后又予6542，10mg肌注，并给予安定片5mg口服，至中午12时仍剧痛如前，患者躁扰不宁。时值笔者值中班，见患者体格健壮，立即针刺双侧足三里及合谷穴，用泻法强刺激并留针5分钟。约15分钟后，患者疼痛渐止，半小时后查房，患者已安静入睡，未再疼痛。[陈建平.针灸急症医案二则.中国针灸，1996；(4)：58-59]
评析：本案为陈建平治疗痔验案之一。
急症当以救急为先，笔者在临床实践中，常施以针灸，屡试屡验。针刺时，选穴以四总穴为主，补泻当以泻法为主，且多以强刺激，待症状缓解后，再针对病因治疗无妨。
(二)康红千病案
宋××，男，45岁，工人，1989年7月初诊。
现病史：自1988年11月始患者排便时肛门胀痛，间断性便中夹有鲜血，自行肛门外擦马应龙麝香痔疮膏，症状有所缓解。近3个月前述症状加重，且伴肛门坠胀，异物感，排便时有枣大痔团脱出肛门外，便后自行回复，曾口服痔根断，局部药物熏洗疗效不显，遂来我科治疗。
取穴：肛周、天枢、大肠俞、膈俞、百会、气海、曲池。
操作：令患者侧卧位，取28号1.5寸毫针距肛门1~1.5寸围刺，每隔0.5寸1针，直刺1寸；天枢直刺1.5~2寸，施捻转泻法；大肠俞、膈俞直刺1寸，施捻转补法；百会直刺0.5寸，施捻转补法；气海直刺1.5~2寸，施捻转法；曲池直刺1~1.5寸，施捻转泻法。
每日针刺一次，10天为一疗程。1个疗程后，痔团未再脱出，肛门胀痛减轻，2个疗程后，患者排便无鲜血，无坠痛，半年随访无复发。[康红千.针刺治疗内痔56例临床疗效观察.中国针灸，2000；(12)：23-24]
评析：本案为康红千治疗痔验案之一。
祖国医学认为痔的发生是整体与局部、标本两方面的体现，即整体的气虚下陷或湿热下注导致局部的气血瘀滞。故治疗上本着整体与局部标本同治的原则，在益气升阳、清热利湿的同时活血化瘀。肛周围刺可行气活血；天枢、大肠俞俞募配合，促进大肠的传导功能；百会、气海以益气升阳；曲池为大肠经合穴以清利大肠湿热。诸穴相配共奏益气升阳、清热利湿、活血化瘀、标本同治的作用。针灸治疗内痔的作用机制在于针刺可改善局部血液循环，促进直肠静脉血液回流；促进局部血管收缩，加快血凝而止血；提高病人的痛阈或耐痛阈，降低痛觉分辨力而止痛；使肛提肌或肛门外括约肌收缩，促进痔核复位，增加肠蠕动，降低腹腔内压，减少粪便在直肠的停留时间，从而达到较好的治疗效果。较之西医疗法，针刺治疗本病具有疗效确切，方法简便，无副作用的优势，值得推广。在针刺治疗的同时如注意平素多食蔬菜保持大便通畅，对治愈本病可起到促进作用。
(三)刘森亭医案
李某，男，71岁。门诊号：063019。
主诉：患者患混合痔三十余年。经中西医多方保守治疗，时轻时重，效果不佳。近日病情再次发作，自觉肛门肿痛，便后出血。患者年迈惧针，即改耳穴治疗。
选穴：交感、神门、大肠、肺、直肠下段、皮质下、肛门(炎症严重时加肾上腺、三焦；出血多加血液点)。
操作：每次4~5个穴，两耳交替治疗，每两天换药一次，10次为一疗程，取5mm×5mm胶布小块，中间贴云苔子(油菜子)或王不留行子贴在选好的耳穴上，反复按压有酸麻沉胀或疼痛灼热感为度，嘱患者每天自行按压耳穴4~5次。
二诊：肛门肿痛明显减轻。
三诊：便血已止，大便正常。
共治疗7次诸症消失。随访三个月，未见复发。(引自《古今专科专病医案·针灸》)
评析：本案为刘森亭治疗痔验案之一。刘森亭，1941年10月生，中医针灸主任医师，陕西蓝田人。大专毕业。现任陕西省中医药研究院、陕西省中医医院针灸主任医师，中国针灸学会会员、中国软组织疼痛研究会会员，《专利技术信息报》特约记者，兼任世界华人医学联合会常务理事。从事中医、针灸、科研、教学30余年，在长期的工作实践中，积累了较为丰富的经验。擅长于中风、半身不遂、口眼斜、痹证、痛症及部分疑难病症的治疗，从理论上对传统针灸、经络、腧穴及耳针做了广泛的研究。
痔，也称痔疮，是肛门直肠末端黏膜下和肛管皮下的静脉丛发生扩大、曲张而形成的静脉曲张团，多发生于成年人。祖国医学称痔为隐痔，即凡疮物发生于隐蔽的地方，均可名痔，如《医学纲目》曰：“入大泽中有山突出为痔。人之九窍中，凡有小肉突出者皆曰痔，不独肛门边生也。”《外科正宗》亦曰：“此患不论老幼男妇皆然，盖有生于肛门之内，又突出肛门外之傍。”痔疮发生的原因是多种因素形成的，但其病机改变，《内经》曰：“筋脉横解，肠辟为痔。”本案中笔者取交感、神门、大肠、肺、直肠下段、皮质下、肛门。其中大肠、直肠下段、肛门为对应取穴，交感为内脏所主，肺与大肠互为表里，故取肺以解大肠之炎症，皮质下(配肾上腺)能消炎止痛。耳压治痔，操作简便，患者易于接受，在具体应用时，若能根据病况辨证酌情选用一些耳穴配合运用，将会收到更加明显的治疗效果。
二、肠痈
(一)王凤仪医案
李某，女，39岁，病历号12897。
主诉：心窝及右下腹部疼痛3天，加剧1天。
病史：患者于3天前午饭后，心窝部开始疼痛，4小时后转到右下腹部，疼痛为持续性，阵发性加重，并于当晚呕吐2次，吐物为食物，大便1次，量少，无脓血及里急后重，近1天来疼痛转剧，去外科就诊，诊断为急性阑尾炎，动员手术治疗，但因病人已妊娠5个月，系第1胎，病人与家属均不同意手术，而来就诊，要求保住胎儿。
检查：发育中等，营养尚佳，面色苍白，舌红苔黄厚，心肺未见著变，腹部膨隆，腹肌紧张，肝脾不易触及，右下腹有明显触痛，麦氏压痛点阳性，脉沉数。实验室检查：白细胞总数14.9×109/L(14900/mm3)，中性0.70，淋巴0.30，单核0.08。
诊断：肠痈(急性阑尾炎)，气滞血瘀型。
治疗：行气活血，开瘀导滞。
取穴：大肠俞、三焦俞、足三里、阑尾穴、天枢、上巨虚、曲池、气海。
操作：以上诸穴之中的三焦俞、大肠俞，每次选1穴，用三棱针点刺出血后，拔火罐15分钟，每日2次交替使用。经过上法治疗后，历时2天腹痛消失，白细胞总数降至9.7×109/L(9700/mm3)而愈。(引自《中国当代针灸名家医案》)
评析：本案为王凤仪治疗肠痈验案之一。王凤仪生平见痿证。
急性阑尾炎为常见急腹症之一，是由于某种原因引起阑尾梗阻继发感染而成。祖国医学对此病认识有悠久的历史，如《灵枢·上膈篇》说：“喜怒不适，食欲不节，寒湿不时，则寒汁流于肠中，流于肠中则虫寒，虫寒则积聚……积聚以留，留则痈成”。该患由于饮食不节，寒暖失宜，以致肠腑气机失调，传化不利，致使糟粕积滞，生湿化热，气血失和，脉络受阻，气滞血瘀而成本病。故取足三里开瘀导滞，天枢为大肠募穴，上巨虚为大肠的合穴，取二穴泻之可疏通肠腑，理气散结，配大肠俞、曲池以泻大肠瘀热，取气海以通调气机，行气活血。三焦俞、大肠俞放血可祛瘀、散结、泻热。诸穴合用，有通里攻下、泻热、祛瘀之功。这不仅打开了针灸治疗急腹症的禁区，而且为针灸治疗急症，重新打开了方便之门。实践证明，针灸对许多急症，疗效甚佳，不仅是功能的，而且有器质性的，针灸对许多急症，疗程短，安全经济，但对于单纯性阑尾炎疗效最好，如有穿孔合并弥漫性腹膜炎者则应早采取手术治疗。
(二)石学敏医案
张某，男，38岁，干部。入院日期：1979年3月22日。住院号：7262。
主诉：右下腹剧烈疼痛12小时。
病史：患者于3月21日晚突然腹痛剧烈，开始在上腹部，而后脐周、下腹部均痛，呈绞痛，拒按，恶心未吐，小便频，大便1次为不成形便，当晚来院急诊观察，注射左旋四氢帕马丁(颅痛定)1支，口服溴苯胺太林(普鲁本辛)后腹痛稍有缓解，间断入睡。翌日晨腹痛又剧，以右下腹为甚，恶心欲吐，无发热。遂收住院治疗。
查体：体温36.2℃；脉率84次/分；血压17.3/10.7kPa(130/80mmHg)；神清合作，痛苦病容，瞳孔等大等圆，对光反射存在，咽红，扁桃体Ⅱ度肿大；颈软，气管居中，表浅淋巴结未触及，胸廓对称，两肺呼吸音清，心音有力规整，腹软，肝、脾未触及，右下腹麦氏点明显压痛及反跳痛，肠鸣音正常。舌淡苔白腻，脉弦滑。化验室检查：白细胞14.7×109/L，中性86%。
印象：
(1)中医：肠痈。
(2)西医：急性阑尾炎。
辨证：患者素有湿热内蕴，饮食无度，剧烈运动，糟粕壅积，湿热郁滞，阻于大肠，遂成肠痈。
治则：通腑导滞，清热消痈。
选穴：足三里、上巨虚，腹部压痛点，曲池，内庭。
操作：足三里、上巨虚进针1.5寸，施提插捻转泻法；腹部压痛点进针1.5寸，施捻转泻法。每日针4次，每次行针1小时，中间每隔15分钟施手法1次，每次每穴施手法3分钟。其余配穴按证加减，施提插捻转之泻法。
治疗经过：经5次治疗腹痛减轻，1周后症状皆无，饮食好，二便调，痊愈出院。住院期间未服用任何中、西药物。
(引自《石学敏针灸全集》)
评析：本案为石学敏治疗肠痈验案之一。石学敏生平见汗证。
急性阑尾炎是阑尾管腔内阻塞和细菌感染引起的急性右下腹疼痛为主的疾病，祖国医学谓之“肠痈”。历代医学家对肠痈一证多有描述，《内经》曰：“肠痈为病，不可惊之，惊则肠断而死。”《金匮要略》云：“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓。”“肠痈者少腹肿痞，按之即痛如淋。小便自调，时时发热，自汗出复恶寒，其脉迟紧者脓未成，可下之，当有血，洪数者脓已成，不可下也。”其后医家据经结合临床，从病因、病机、成脓的病理机制以及治疗法则、遣方用药等多方面加以阐述，大同小异。总之本病分大肠、小肠生痈，皆因膏粱厚味，火毒蕴于肠中，或湿热留滞，或产后恶露不清，或食后奔波感寒，致气血凝滞，胃肠传送不利，气血壅塞而成，火毒与湿热互结病势迅猛，寒邪、瘀血所为则病势缓轻。腹中疼痛，手不可按，并有发热恶寒，脉数实等，即是生痈之象。大肠痈多大便坠重，右足屈而不伸；小肠痈多小便涩滞，左足屈而不伸，如痈生于肠外，则二便如常，皆不屈足，伸缩自如。急性阑尾炎似从属大肠痈范畴。
