第三章 结膜病 (7)
1972年3月14日初诊。左目大眦生胬肉半年余，常觉干涩不适，曾点眼药水、眼药膏均不见效，近10余天症状加重，刺痛、流泪、羞明、结眵。
检查：左目大眦胬肉高耸，色赤而鲜，头部嫩白、尖厚，已贯入风轮边际。此为心肺郁热所致胬肉攀睛。
【处方】加减导赤泻白散：生地黄9g，木通、瞿麦各6g，桑白皮9g，桔梗6g，黄芩（酒炙）、赤芍各9g，归尾6g，蝉蜕3g，服药3剂。
3月17日复诊：刺痛、羞明减轻，胬肉头部稍低，又给上方6剂。
3月24日三诊：胬肉减退、变薄、白头已去，头部已退出风轮，留有菲薄云翳，仅感沙涩不适。又服上药18剂。
4月16日四诊：胬肉淡赤而薄，头部仍介于气轮、风轮之间，已无感觉。嘱其禁食辛辣，外避风沙，不再给药。
1974年来本院治疗他病，察其胬肉没再伸延。
【解析】本病单服中药实难退尽。虚证病情稳定，仅侵及青睛边缘，感觉甚微，勿需治疗；实证发展较快，刺激症状比较明显，胬肉尚未深入风轮，或仅侵及风轮边缘者，可服用中药控制发展，尽量使胬肉退出风轮，稳定病情；若胬肉已深入风轮，或掩及瞳神，影响视力者，予以手术治疗为宜。中药治疗本病，关键调理肺脏。肺为生水之源，肺气调顺，肾水充足，心火不亢，胬肉不生。
第七节球结膜下出血
球结膜下出血是指球结膜下血管出血的病症。以结膜下片状、境界分明呈鲜红色出血，继则紫暗色，终则暗黄色而消失为主要特征。多见于老年人，大多经1～2周逐渐吸收消退，也有反复发作的，但预后良好。
本病中医属“白睛溢血”范畴。因其初起色红如胭脂，故《证治准绳·杂病·七窍门》又称为色似胭脂证，谓：“不论上下左右，但见一片或以点红血，俨似胭脂抹是也。”
一、辨 证 论 治
（一）肺热伤络证
【证候】白睛血斑鲜红；咳嗽痰黄，或顿咳不已；舌红苔黄，脉数。
【分析】热邪烦肺，脉络受灼，故见白睛溢血；肺有热邪，热灼津液，故咳嗽痰黄；肺气失宣，肺气上逆，故顿咳不已；舌红苔黄脉数，为肺经有热之征。
【治法】清肺泻热。
【方药】退赤散（《审视瑶函》）加减。若出血量多，色暗红者，加丹参、红花以活血化瘀。
（二）肝肾阴虚证
【证候】常见于中老年人，白睛溢血，反复发生；头昏耳鸣，腰膝酸软；舌红少津，脉细。
【分析】年老之人，阴常不足，肝肾阴虚，脉络脆弱，血溢络外，故见白睛溢血；阴不上承，髓海不足，脑失所养，故头昏耳鸣；肾主骨，肝主筋，肝肾亏虚，故腰膝酸软；舌红少津，脉细，为肝肾阴虚之征。
【治法】滋补肝肾。
【方药】六味地黄汤（《审视瑶函》）加减。若出血量多，加丹参以活血化瘀。
（三）外伤损络证
【证候】眼受外伤，白睛溢血，色似胭脂。
【分析】眼受外伤，白睛脉络受损，血溢脉外，故见白睛溢血。
【治法】活血化瘀。
【方药】桃红四物汤（《医宗金鉴》）加减。若出血量多，加三七粉以活血止血。
二、名家医案·妙方解析
（一）张皆春治球结膜下出血验案（《张皆春眼科证治》）
医案刘某，男，7岁。
1975年1月28日初诊：其母代述，患儿顿咳月余，近日加重，连连咳嗽，甚则呕吐。自前天双目白睛红赤，不痛不痒。检查：双眼白睛全赤、色鲜，且兼下睑紫青。此为白睛溢血。
【处方】利气活血汤加炒杏仁、川贝母各3g，葶苈子1.5g，服药3剂。
2月1日复诊：下睑紫青稍退，白睛赤色变为紫暗，其上方已经呈暗黄色，顿咳减轻，已不呕吐，又服上方6剂。
2月7日三诊：白睛全轮暗黄，已无赤色，下胞已恢复正常，有时微咳，又给上方3剂。
2月10日来诊，顿咳、目疾皆愈，即停服药。
【解析】古人有“血为气之母，气为血之帅”，“气行血随”，“气滞血凝”之说，充分说明了血和气互根互用，密切配合的关系。所以张老医生在治疗本病的过程中，治血之中，不失调气。因病变部位在白睛，白睛内应于肺，肺主一身之气，故调气之中，不离乎肺。
（二）姚和清治球结膜下出血验案（《眼科名家姚和清学术经验集》）医案1张某，男，10岁。
一诊：右目为物所伤，白睛色似胭脂，头痛。此由邪客肺经，络损血溢。治以除风益损，去瘀生新。
【处方】生地黄15g，赤芍6g，当归6g，川芎3g，炒荆芥6g，防风3g，蒲黄9g(包)，藁本3g，三七9g，2剂。
二诊：赤退痛除，当以养血善后。
【处方】生地黄15g，熟地黄15g，炒白芍6g，川芎3g，3剂。
【解析】本案是因外伤引起，外伤则眼球震动，必为风邪所侵，所以用防风、荆芥、藁本等药以除风，以四物汤养血活血，并加蒲黄、三七以消瘀血，服后效果明显。
医案2黄某，男，25岁。
一诊：热客肺经，血热妄行，溢于络外，是以左目白睛发赤，色似胭脂，舌赤，脉数。治以清肺散血。
【处方】桑白皮9g，甘草3g，牡丹皮9g，黄芩9g，天花粉9g，桔梗6g，赤芍9g，归尾9g，瓜萎子12g，3剂。
二诊：前予清肺散血之剂，白睛溢血大部退去，舌赤，脉数。再予清降。
【处方】冬瓜子24g，桃仁9g，薏苡仁24g，芦根30g，5剂。
【解析】本案药用桑白皮、天花粉、黄芩、瓜蒌子清肺泻热，赤芍、牡丹皮、归尾凉血活血，桔梗宣通肺气，甘草清热。诸药合用，功能清肺泻热，活血化瘀。对因肺热引起的本症，用之有效。如白睛溢血较多，可加桃仁、红花等活血化瘀药。
医案3王某，男，10岁。
一诊：咳剧，左目一片鲜红，白睛色赤如胭脂，口干烦渴，舌赤，脉数。症由肺胃积热，治以清肺泻胃除热。
【处方】冬瓜子15g，桃仁6g，薏苡仁15g，浙贝母6g，竹茹9g，杏仁6g，桑叶6g，枇杷叶6g(去毛)，芦根20g，4剂。
二诊：经治，左目瘀血消退，干咳亦瘥，脉数。再宗原法。
【处方】冬瓜子15g，桃仁6g，薏苡仁15g，浙贝母6g，杏仁6g，竹茹9g，芦根20g，7剂。
【解析】本案是因剧烈咳嗽而引起本症。口干烦渴是因肺胃积热，热盛于里，津液受伤所致；干咳则为肺受燥伤，清肃之令不行之故；至于白睛溢血，是因剧烈咳嗽，肺络受震，血溢络外所致。所以选千金苇茎汤加枇杷、薏苡仁、浙贝母、杏仁等既治肺热咳嗽，又能消散瘀血。
医案4陈某，男，65岁。
一诊：右目白睛溢血，色似胭脂，头晕目眩，脑中昏愦，舌赤，脉数。症由阳亢血瘀，治以平肝散血。
【处方】地龙12g，赤芍12g，当归12g，川芍3g，红花3g，桃仁9g，黄芩9g，石决明30g(先煎)，钩藤9g(后下)，3剂。
二诊：右目瘀血消退，眩晕减轻，脉象仍弦。知其肝阳上亢，再守原意施治。
【处方】地龙12g，赤芍9g，当归9g，川芎3g，红花3g，桃仁9g，石决明30g(先煎)，菊花9g，7剂。
【解析】本案是由肝阳亢盛，邪火妄动，迫血上逆，不能循经流注，溢于清窍，所以方选补阳还五汤加减治疗。因本案无气虚之象，所以不用黄芪；因有阳亢之证，所以加入石决明、钩藤；并有热象而加黄芩。因该方活血化瘀药较多，所以用于血瘀证非常对症。
（三）姚和清治球结膜下出血验案（《眼科证治经验》）
医案1何某，男，9岁。
初诊于1956年11月2日。右目创伤，白睛色似胭脂，头痛。此由肺络受损，血溢络外，瘀而不行。治宜除风益损，去瘀生新。
【处方】除风益损汤去白芍，加赤芍、黄芩、大黄、三七，2剂。
二诊：目内瘀滞已见减退，头痛消失，大便畅行，舌淡。风邪留恋，再予上方。原方去大黄，3剂。
【解析】本案球结膜下出血系外伤引起。除球结膜溢血外，伴有头痛、眼痛、怕光等。故治以除风益损，散血清热为主，方用除风益损汤加减治疗以祛瘀退滞。
医案2王某，男，43岁。
初诊于1957年1月6日。左目一片鲜红，白睛色赤如胭脂涂抹，咳而口干引饮，舌红，脉洪。治以清肺制金，泻胃除热。
【处方】苇茎汤加杏仁、浙贝母、竹茹、桑叶、枇杷叶，4剂。
二诊：目内瘀血退去，干咳亦瘥。舌红、脉数，再予上方增减。苇茎汤加象贝、杏仁。
【解析】本案是因肺胃热邪上攻于目，故见白睛色赤如胭脂涂抹，咳而口干引饮，舌红，脉洪。所以用清热宣肺逐瘀之苇茎汤，兼加杏仁、浙贝母、竹茹、枇杷叶清热润肺，桑叶散热清肝明目。全方共奏清肺制金，泻胃除热之功，故瘀血散退，干咳亦瘥。继去部分清润之品，仍以苇茎汤加减去余热。
医案3蒋某，男，54岁。
初诊于1943年11月5日。平素头晕，脑中昏愦，近来左目发赤，白睛血瘀，色似胭脂。脉弦数、舌质红。此系肝阳亢盛，邪火妄动，火载血上逆，不循经络，溢于清窍。治宜平肝散血。
【处方】补阳还五汤去黄芪，加黄芩、石决明，3剂。
二诊：白睛血瘀大部退去，晕眩亦减，脉仍弦。知其肝阳尚炽，当再守原意。补阳还五汤去黄芪，加珍珠母，5剂。
【解析】本案因肝阳偏亢，邪火迫血上逆，溢于清窍，故见白睛血瘀，色似胭脂。治以平肝潜阳散血为主，以补阳还五汤加减治疗。
（四）庞赞襄治球结膜下出血验案（《庞赞襄中医眼科经验》）
医案齐某，男，36岁，工人。
于1989年6月3日初诊。主诉：右眼结膜突然发红2天，近20天来咳嗽不止。
检查：右眼视力1.2，右眼球结膜下方出血，边界清楚，状如胭脂。舌质红少苔，脉弦数。
诊断：右眼色似胭脂症（右眼结膜溢血）
【处方】桔梗、橘红、半夏、杏仁、桑白皮、瓜蒌、黄芩、龙胆草各10g；川贝母、银柴胡、枳壳各5g，甘草3g，水煎服，每日1剂。
服药3剂，右眼结膜下方出血大部分吸收，原方去龙胆草、银柴胡、枳壳，继服3剂，右眼结膜出血完全吸收。
【解析】本案治以化痰清肺，清解郁热为法。以桔梗、橘红、半夏、杏仁、川贝母化痰清肺；桑白皮、瓜蒌润肺清热散郁；黄芩、龙胆草、银柴胡清解郁热，开通玄府；枳壳、甘草调和诸药。
