第六章 晶状体病 (4)
【解析】目为至宝，钝物撞击伤目，或锐利物体刺伤，晶珠破裂溢于前房，致视物不清。因伤致卫气失故，奏里不密，风邪乘袭而入，见畏光流泪。又因伤及气血，致气滞血瘀，则疼痛。根据张皆春先生的经验，和对28例患者的临床观察，加味除风益损汤治疗外伤性白内障，确有较好的疗效，一般晶状体囊膜穿孔较小，患者年纪较轻者效果尤佳。但钝力挫伤，晶状体囊膜未曾穿破者，疗效不够理想。
有些资料谈及，外伤性白内障青年患者，在一年内混浊的晶状体皮质可以自行吸收，这种情况，临床上也曾见到。但通过例一苗性患者来看，已患外伤性白内障4年之久，用加味除风益损汤治疗而获痊愈，足以说明此方的效能。
（五）赵庭富治外伤性白内障验案(《中医眼科五色复明新论》）医案于某，男，32岁，已婚。河北省赞皇县运输队司机。
于1985年8月3日就诊。主诉：左眼被铁屑溅伤后视物不清30天。曾在某医院取出异物后，因晶状体全部呈乳白色混浊，皮质充满前房，该院为避免青光眼，准备手术治疗，患者担心失明而前来诊治。检查：左眼远视力：侧视眼前手动，结膜鲜红色充血，虹膜8点处约见瞳孔缘，前房呈乳白色混浊。
诊断：左眼外伤性白内障。
辨证：肝热炽盛，瘀滞经脉。
治则：清肝泻热，化瘀通络。
方药：化瘀通络汤加味。
【处方】桃仁、红花、川芎、赤芍、当归、丹参、鸡血藤、地龙、五味子、枳壳、荆芥、防风、柴胡各10g。日1剂，水煎服。
于1988年8月20日复查，左眼视物清晰，左远视力0.08，前房乳白色混浊基本吸收，眼压正常，眼底清晰可见。
【解析】目为至宝，钝物撞击伤目，晶珠破裂溢于前房，致视物不清。眼外伤后肝气易动，肝喜条达疏泄而恶抑郁，肝郁则易化火生热，风邪乘袭而入，故晶珠混浊。治以清肝泻热，化瘀通络。
第三节继发性白内障
继发性白内障是由于眼部的炎症或退行性病变，影响晶状体的营养和代谢而引起的晶状体混浊。其中以慢性葡萄膜炎并发者较为多见。临床表现在原发眼病的基础上，晶状体逐渐混浊。多为单眼，亦可为双眼发病。
本病中医称为“金花内障”、“如金内障”、“银风内障”等。多因肝经风热或头风痰火上攻于目；或因肾精亏虚，水不涵木，晶珠失养而成。
一、辨 证 论 治
（一）肝经风热证
【证候】晶状体混浊，视物模糊，眼痛目赤，或有畏光流泪；舌质红苔黄，脉浮数。常见于虹膜睫状体炎、化脓性角膜炎引起的继发性白内障。
【分析】肝经有热，复感风邪，循经上攻头目，故眼痛目赤，畏光流泪；热淫晶珠，晶珠失荣，渐而混浊，神光发越受阻，则视物模糊；舌质红，苔黄，脉浮数均为肝经风热之象。
【治法】祛风清热。
【方药】新制柴连汤（《眼科纂要》）加减。若晶状体前囊附有虹膜色素者，加赤芍、牡丹皮、丹参以凉血活血化瘀。
（二）头风痰火证
【证候】晶状体混浊，眼胀头痛，视物模糊；舌质红，苔白滑，脉弦数。常见于青光眼引起的继发性白内障。
【分析】脾湿生痰，肝郁化火，火盛生风，肝火夹痰火上壅头目，阻塞清窍，气血津液不行，故眼胀头痛，视物模糊；痰火阻塞清窍，晶珠失养，渐渐混浊；舌红、苔白滑、脉弦数均为头风痰火之象。
【治法】清热祛痰，和胃降逆。
【方药】黄连温胆汤（《六因条辨》）加减。若头痛面赤，加磁石、石决明、天麻以平肝熄风。
（三）肾阴亏虚证
【证候】晶状体混浊，视物昏花，眼内干涩，头昏耳鸣；舌质红，少苔，脉细。见于各种慢性眼病后期继发性白内障。
【分析】肾阴亏虚，精血不足，目窍失养，晶状体渐混则视物昏花；肾藏精，精生髓，诸髓属脑，肾阴亏虚，脑髓、骨骼失养，故头昏耳鸣；舌质红、少苔、脉细均为肾阴亏虚之象。
【治法】滋阴明目。
【方药】杞菊地黄丸（《医级》）加味。若视物易疲劳者为气虚，加党参、黄芪以补气明目。
二、名家医案·妙方解析
姚和清治继发性白内障验案（《眼科名家姚和清学术经验集》）
医案1陈某，男，59岁。
一诊：双目高度近视并发沉翳内障，睛酸视糊，舌赤，脉细数，兼头晕耳鸣，腰背酸痛。症由肝肾阴亏，虚火上炎，治以滋阴降火。
【处方】生地黄24g，山药12g，茯苓12g，泽泻9g，山茱萸9g，牡丹皮9g，知母9g，黄柏9g，杜仲12g，7剂。
四诊：数进滋阴降火之剂，头晕耳鸣等症状减轻，睛酸视糊以及眼干灼热等略为好转。望六之年，不但阴虚，气亦不足，当予益气养阴。
【处方】党参9g，麦冬12g，天冬12g，炙龟甲15g(先煎)，枸杞子12g，五味子3g，7剂。
【解析】本案系高度近视并发。高度近视多因肝肾阴亏，本案且见虚火上炎之象，所以先予知柏地黄汤滋阴降火，待火退而继以益气养阴之二甲生脉散。
医案2陈某，男，34岁。
患如银内障，并左侧上下肢同时患病，手足拘急，难以屈伸。据述：于一年半前，由于持续发热，经医治后热退，但感左侧手足疼痛，举止不便，随而弯曲拘急，屈伸不得。半年后，复感左眼视糊，而且逐渐发展，于最近1个月，左眼失明，不辨人影。
辨证分析：患者身材矮小，面色不华，脉微细，苔薄白。诊断其病为阳虚。《内经》云“四肢者，诸阳之本也”，又云“阳受气于四肢”，阳虚则寒，寒主收引，故而拘急。探测其病是因当年发热，用发汗药太过而引起。至于目病内障，系因脏腑内损，气血不能上荣。本病病在瞳神，瞳神具水火之精，水足火烛，故能目明。如果阳火式微，则烛照不能，瞳子翳障，多责厥阴受邪，经中郁结，是以气血不达。
中医诊断：如银内障。
西医诊断：继发性白内障。
治法：祛风补虚，防邪复入。
方药：侯氏黑散。
【处方】菊花160g，防风 40g，白术40g，桔梗32g，人参12g，茯苓12 g，当归12g，川芎12g，干姜 12g，桂枝 12g，细辛12g，牡蛎12g，矾石12g，黄芩20g，上药共研为末，用温酒吞服，每日1次，每次服3g，共服20日。后用冷开水吞服，每日3次，每次3g，继服40日。60日为1疗程。
【解析】本例是因阳虚，正气不足，经络营卫空虚，为邪所乘而得病。因思厥阴为风木之脏，最易招致风邪，风淫末疾，故四肢拘急，风性善走空窍，阳虚而风居空窍，故目同时受累。《内经》云“天明则日月不明，邪害空窍”即此之谓。仲景创侯氏黑散有填空塞窦之法，于驱风补虚之中，行其堵截，则风熄正实而病根绝。患者共服2疗程，手足举止灵敏，屈伸便利，一如常人，眼之内障已化，目亦大放光明，是亦意想不到的收获。
医案3王氏，约30岁。
患梅毒，医用升药，疾虽愈，但感骨节疼痛，左目视物昏糊，眼前发花。盖其病瞳神气色昏蒙，内隐云翳，乃如银内障之变。其人身材矮小，体质薄弱，面色萎黄，神气不扬，脉虚软，舌质淡，一望而知其为虚象。治疗梅毒，虽有升发、解托、抑遏、内攻等法，然总的不外攻补，必须在辨明虚实的前提下进行。《内经》有云“不能治其虚，安问其余”，提示虚为百病之本。
中医诊断：如银内障。
【处方】六味地黄汤加土茯苓30g。
此方共服10剂，未见效验。乃至亲陪至宁波内科名医范文甫先生处讨教。范文甫先生同意我的看法，但认为茯苓力量不足，可改用青铅。他处方：六味地黄汤加青铅30g。病人初服3剂，感觉精神舒畅，疼痛消除，目光颇有好转，又服5剂，目光恢复如旧，再看瞳神已较皎洁清晰，原有翳障，已化为乌有。
【解析】本例虚象明显，却用劫药，所以变症百出。特别是应用升药汞剂，古人曾劝告再三，云其毒性剧烈，仅能权宜用之，否则，毒气流窜，窜入经络筋骨，血液耗散，为害无穷。本例是因克伐致虚，正不胜邪，药毒内窜。血损液耗，致筋失养，目失所荣。治疗当以养血生津，补益肝肾精血。方用六味地黄汤加茯苓30g以制其毒。后茯苓改用青铅，因为铅汞交感，服之能制汞毒，同时此药直达肝肾，功善镇坠，瞳神发白，责之肝肾有邪，下虚上实，是非用重镇之品不克为功。
第四节糖尿病性白内障
糖尿病性白内障是并发于糖尿病患者的晶状体混浊，属于代谢性白内障之一，占糖尿病患者的60%～65%。临床上可分为两类：一类发生于年龄较大的糖尿病患者，称为成年性糖尿病性白内障，其症状、体征与一般老年性白内障相似：一类发生于青少年糖尿病患者，称为真性糖尿病性白内障，发病率为10%左右，其特点是发病迅速，发展快，晶状体可在数日至数月内完全混浊。
本病中医学认为与由消渴变为雀目或内障相似。多因饮食不节，情志失调，或素体阴虚，以致燥热偏胜，阴精亏耗，肝失涵养，肝肾精血不能上承于目，晶珠失养而混浊。
一、辨 证 论 治
阴虚火旺证
【证候】晶状体混浊早期，视力减退；形体消瘦，尿频量多，口干欲饮；舌燥，舌红少津，脉细数。
【分析】肾阴亏损，肝失涵养，肝肾精血不能上承于目，故晶状体混浊视力减退；形体消瘦，尿频量多，口干，舌燥，舌红少津，脉数均为消渴之象。
【治法】滋阴降火。
【方药】知柏地黄汤（《医宗金鉴》）加减。若口渴多饮，加石斛、天花粉以养阴生津，加芦根以清热；心烦易燥，加麦冬、玄参养心滋阴，加栀子清热除烦；眼底出血，加生地黄、赤芍、白茅根、三七凉血止血。
二、名家医案·妙方解析
姚和清治糖尿病性白内障验案（《眼科名家姚和清学术经验集》）医案1张某，女，63岁。
一诊：左目病内障失明有年，近则右目亦昏，头目晕眩，面部烘热，口干烦渴，消瘦。脉细弦数，舌光无苔。症类消渴，是因阴亏液耗、水不涵木，治以养阴生津、壮水涵木。
【处方】生地黄24g，熟地黄24g，天冬9g，麦冬15g，玄参15g，炙龟甲24g(先煎)，炙鳖甲24g(先煎)，红枣10枚，阿胶 9g(烊冲)，7剂。
【解析】因伴阴亏液少表现，所以用二地滋阴补血凉血，二冬养阴润燥生津，二甲滋阴益肾潜阳，玄参滋阴益肾清热。全方功能滋阴补血、润燥生津。之后继以二甲复脉汤，亦具滋阴生津之功，且有益肾潜阳之效。本案阴液虚耗，水不涵木，肝阳偏亢，胃阴被灼，因而不能化水谷为气血津液，灌溉脏腑肢体，上濡空窍，营养黄精，所以治以益肾潜阳、养阴生津之剂甚为合拍。
医案2杨某，女，68岁。
一诊：素有高度近视，近年兼患内障，眼干睛酸，视物不明，舌红绛无苔，脉虚细而数，口干，烦渴频饮，两年于兹。此为上消病目，由于真阴大亏，相火浮越无制，火能消水，故而津液皆干。
【处方】鲜生地黄30g，大生地30g，金钗石斛12g，白芍10 g，麦冬18g，五味子3g，乌梅9g，女贞子9g，玄参15g，南沙参15g，7剂。
三诊：多饮而渴不止，责之肺虚，气不化津。治以补肺生脉、养阴增液。
【处方】鲜生地黄30g，大生地30g，玄参15g，麦冬18g，北沙参15 g，炙鳖甲24 g(先煎)，炙龟甲24g(先煎)，石斛12g，五味子3g，7剂。
八诊：数进养阴生津之剂，舌已见苔，脉数亦缓，烦渴消除，目视较前清晰，惟内障较重，须久治，复明大有冀希。
【处方】党参12g，麦冬18g，枸杞子12g，炙龟甲24g(先煎)，炙鳖甲24g(先煎)，五味子3g，7剂。
【解析】本案由消渴引起，由于肺胃燥热，耗伤津液，导致津液不足，所以烦渴而多饮，方用大剂量之增液汤、生脉散加白芍、乌梅等。之后，并加二甲，继以二甲生脉散收功。是因这类方药具有养阴增液、清热润燥、生津止渴的作用，所以服后诸恙消失，脏腑功能恢复，视力也逐渐恢复。
