第八章 葡萄膜病 (2)
【处方】麻黄6g，桂枝3g，杏仁9g，石膏24g(先煎)，炙甘草3g，生姜3g，红枣4枚，2剂。
外治：同上。
六诊：数进发汗解表之剂，肿胀退去十之八九，诸痛咳喘几乎消失，眼内瘀滞大见好转。外邪将尽，今再投以辛凉轻剂，。
【处方】桑叶9g，菊花9g，薄荷3g，连翘9g，炒荆芥9g，桔梗6g，甘草3g，芦根30g，3剂。
外治：同前。
九诊：痛楚全除，眼红亦退，惟视物仍糊，盖瞳神内结云翳，内障蔽明，退之非易。
【处方】生地黄24g，山药12g，茯苓9g，泽泻9g，山茱萸9g，牡丹皮9g，枸杞子9g，菊花9g，7剂。
外治：同前。
【解析】因有风寒表现，所以用苏杏温胆汤加浙贝母、荆芥以解表散邪、宣肺止咳。三诊而见面睑浮肿、脉浮不渴、恶风、喘咳等症，类似风水、越婢证。因有呕恶，所以加制半夏。四诊因表邪尚甚，且伴里热，所以用大青龙汤解表泄热，之后继以银翘散，最后并以杞菊地黄汤收功。大青龙汤是麻黄汤加重麻黄剂量，再加石膏、姜、枣而成。
医案3李某，男，25岁。
一诊：幼患鼻衄，亡血过多，阴亏血少，不能上荣于目，因致右目黑睛翳膜失明。近则左目亦昏，所见白睛纯赤，瞳神干缺不圆，睛痛，羞明流泪，头痛如焚，心烦少寐，舌质红绛，脉细数。此系少阴火化，阴虚火动之象，治以滋阴降火。
【处方】生地黄24g，黄连3g，熟地黄24g，地骨皮9g，柴胡6g，天冬9g，当归9g，黄芩9g，炙甘草3g，炒枳壳4.5g，五味子3g，7剂。
外治：复方三黄眼药水滴眼，日3次。
三诊：经治疗，目赤减轻，诸痛缓解，惟目视仍昏，尚见虚烦少寐。是因水火不济，心肾不交，治以交通心肾。
【处方】黄连3g，黄芩9g，白芍9g，阿胶9g(烊冲)，鸡子黄1个(打冲)，7剂。
外治：同前。
六诊：左目瞳神虽缺，但内翳退尽，故而目视恢复，舌红转淡，脉数较缓。火象已退，当养血明目继后。
【处方】生地黄24g，麦冬15g，党参9g，炒酸枣仁24g，炙甘草6g，炙龟甲24g(先煎)，枸杞子12g，红枣10枚，阿胶12g(烊冲)，7剂。
外治：同前。
【解析】病由阴虚火旺，所以用具有滋阴降火作用的滋阴地黄汤治疗，获得一定效果。虚烦少寐，诊为心肾不交，而用黄连阿胶汤见效。失眠一证多由心火上亢，而心火上亢则多由肾阴亏耗、阴虚阳亢所致，至于瞳神干缺的发生，也可由于这个原因引起，因瞳神具水火之精，在平时，火降水升，阴阳调和，发挥视物辨色的功能。如果水亏不能上交于心，火旺不能下降及肾，心肾不相交通，水火无法既济，可致瞳神干缺而目昏暗。本案方用黄连阿胶汤，以黄连泻心火，配阿胶、白芍、鸡子黄滋养肾阴以制阳亢，达到交通心肾目的，所以失眠好转，目病亦愈。为防止复发，继以二甲复脉汤，方由党参、炙甘草补心气，生地黄、阿胶、麦冬、酸枣仁补心血，加鳖甲、龟版滋肾阴、潜浮阳。由于该方功能滋养精血、育阴潜阳，所以对增加眼内的气血供应，保护视力起了一定的作用。
医案4潘月舫，浙江绍兴人，住上海小沙渡路744号。
于1941年春约40余岁时，左眼发红，眼痛。同年5月来我处治疗。其症状为左眼赤，抱轮发红，瞳神缩小，干缺不圆，状如锯齿。病人外表尚称魁梧，但脉象不实。问其所苦，则称眼痛流泪，怕光头晕，心悸少寐。曾于两个月前下狂血，从此心神不安，眼病红肿疼痛。诊断其病为“瞳神干缺”。
【处方】党参9g，麦冬12g，生地黄24g，炙甘草9g，炙鳖甲24g，炙龟版24g，阿胶9g(冲烊)，炒酸枣仁24g，红枣10枚，另吞朱砂安神丸。
服10余剂，诸恙痛楚减轻，目视逐渐好转。但以后继服原方，疼痛复作，视物又糊，眼内炎症又著，胸闷气窒，大便溏薄，小便短涩，舌苔厚腻，脉象濡细。改用胃苓汤去桂枝。服后即显效果，诸病红肿减退。于是再予上方加减，继续内服20余剂，湿邪化尽，眼内炎症亦退。最后予养血明目之剂收功。
【解析】本病由心虚血少，瞳神失去涵养所致。因为人之所主在心，心之所养在血，骤下狂血，心血必虚，神气不守，所以恍惚不安。目为宗脉所系，气血所养，而少阴心脉又与目系相连而贯于瞳神。心失主宰，不能运血于目，所以瞳神失于涵养而发生以上病变。治疗着眼于养血安神、补气益血，处以二甲复脉汤。二诊为感受天时不正之气，湿邪内蕴，故而胸闷气窒，大便溏薄，小便短涩。改用胃苓汤去桂枝以行气利水，祛湿和胃。
（三）庞赞襄治前葡萄膜炎验案 （《庞赞襄中医眼科经验》）
医案1孙某，男，43岁，教师。
1983年6月11日初诊。主诉：双眼视物不清，眼痛3个月。检查：视力右眼0.6，左眼0.3，裂隙灯观察：双眼结膜充血，角膜后壁细小灰白色沉着物，虹膜纹理不清，瞳孔药物性散大。舌苔薄白，脉沉弦细。
诊断：双眼瞳神紧小症（双眼虹膜睫状体炎）。
【处方】生地黄、石膏、金银花各30g，天花粉、知母各12g，枳壳、龙胆草、青黛、芦荟、黄芩、荆芥、防风各10g，甘草3g。水煎服，每日1剂。
配合氯霉素、泼尼松龙、阿托品液点眼。
7月2日，双眼视力0.5，眼部情况较前好转，前方继服。8月1日，双眼视力1.2，结膜不充血，角膜透明，虹膜纹理清，瞳孔圆，药物性散大，于6日出院，观察6年未再复发。
【解析】本例患者为肺阴不足，津液短少，内有郁热，外受风邪所致，故以养阴清热汤加青黛、芦荟治疗，增强清热解毒，通腑泻火之力，配合点眼药，以达到内外合治之效。
医案2吴某，男，15岁，学生。
1989年10月6日初诊。主诉：右眼视物不清，眼痛20天。检查：视力右眼0.06，左眼1.0，裂隙灯观察：右眼结膜充血，角膜后壁大量KP，房闪阳性，虹膜纹理不清，瞳孔药物性散大，晶状体前囊有棕色色素沉着。舌红苔白，脉弦数。
诊断：右眼瞳神紧小症（右眼虹膜睫状体炎）。
【处方】金银花、大黄、鸡血藤各30g，虎杖、蒲公英、槟榔各15g，生地黄、知母、天花粉、蔓荆子各10g，栀子、防风各6g，甘草3g。水煎服，每日1剂，分2次服用。
阿托品液点眼，每日3次。
10月20日，服药后有时腹痛，前方去虎杖、大黄。11月3日前方加荆芥12g，羌活10g。1990年2月16日检查，双眼视力1.5，右眼结膜不充血，角膜透明，虹膜纹理清，瞳孔圆，对光反应灵敏而停药，观察2年未再复发。
【解析】本案为少年患者，多为热郁于目，肝胃实热所致，故以银花复明汤加减治疗。方中大黄通腑泻热，清泻肝经郁热；槟榔、甘草理气和中；生地黄、知母、天花粉清热凉血；金银花、蒲公英、蔓荆子、虎杖、栀子清散郁热；防风散风祛邪；鸡血藤活血通络。
医案3林某，女，45岁，干部。
1987年2月28日住院。主诉：双眼视物不清、眼痛1个月。检查：视力右眼0.8，左眼0.8。裂隙灯观察：双眼结膜充血，角膜后壁KP，房闪阳性，虹膜纹理不清，花边脱落，晶状体前囊呈点状色素环，瞳孔药物性散大，舌苔薄白，脉弦。
诊断：双眼瞳神干缺症（双眼虹膜睫状体炎）。
【处方】羌活、柴胡、黄芩、白术、枳壳、防风、前胡、薄荷、桔梗、龙胆草、青黛、芦荟各10g，甘草3g。水煎服，每日1剂，分2次服用。
配合泼尼松龙、阿托品、氯霉素液点眼。
3月13日，视力右眼0.8，左眼0.9，双眼视物欠清，多汗，心悸，脉沉无力，前方去青黛、芦荟，加远志、炒酸枣仁各10g。4月2日检查：视力右眼1.5，左眼1.5，裂隙灯观察：双眼结膜不充血，角膜透明，虹膜纹理尚清，瞳孔圆，对光反应灵敏，晶状体前囊有色素环，其他正常出院，观察5年未再复发。
【解析】本例应用羌活胜风汤加减治疗，以羌活、防风、薄荷、桔梗、前胡散风祛邪，开通玄府，发散郁结；白术、枳壳、甘草健脾散风；柴胡、黄芩、龙胆草清泻肝火，解郁散结；青黛、芦荟通腑荡涤肠胃之热，以达“釜底抽薪”之意；诸品合用，以达健脾散风，发散郁结，清热泻火，通腑解毒之效。
（四）朱开荣治前葡萄膜炎验案（《中医五官科学教学病案精选》）医案1俞某，男，45岁。
1973年12月10日初诊。主诉：右眼红痛9年，加重1个月。病史：9年前右眼突感红痛，视力正常，在当地医院西医诊断为：“急性虹膜睫状体炎”。采用口服激素及点阿托品眼液等治疗，右眼病情好转。以后几乎每年均发作，用激素及中药，眼局部点药等综合治疗，均能控制病情发展，视力均能恢复正常。4年前，左眼红痛，视力下降，采用以上治疗方法，症状时轻时重，持续不愈。曾去上海某医院诊治，其诊断同前。今年冬季左眼红痛，眼胀，并出现黄液上冲，口腔溃烂，急来我院住院治疗。现患者口苦咽干，烦躁易怒。检查：视力右1.5(矫正)左1.0(矫正)。左眼白睛抱轮红赤，黄仁纹理不清，黄液上冲脓平面约1.5mm，瞳神药物散大，形圆，双目晶珠表面遗留少许棕色颗粒，神膏中是尘状混浊，眼底正常。舌质红，苔薄黄，脉数。
诊断：瞳神紧小。
治法：清肝泻胆。
【处方】龙胆泻肝汤加减：龙胆草10g，柴胡10g，生地黄10g，黄芩10g，栀子10g，泽泻10g，车前子10g，茯苓24g，萆薢24g，当归10g，炒二芽各24g，甘草3g。水煎服，每日1剂。
外治：眼部用1％阿托品液散瞳。
二诊：12月20日。服上方10剂，左眼诸症减轻，黄液上冲，脓平面1mm，全身无不适。继续服用上方。
三诊：12月27日。服上方6剂，诸症消失，眼部仍用1％阿托品液散瞳。再服甘露饮以善其后，近几年未见复发。
【解析】根据瞳孔属药物性散大，抱轮红赤，诊断为瞳神紧小。黄仁属足厥阴肝经所主，因受热灼伤而发生病变，瞳神受灼则瞳神紧小，黄液上冲。方中用龙胆草、黄芩、栀子清热泻火，柴胡、当归、生地黄以疏肝活血养阴，炒二芽与清热泻火药配伍，意以泻中有补，使泻火之药不致苦燥伤阴，泽泻、车前子使湿热从小便出。茯苓、萆薢清利湿热。苦寒之剂伤阴，故用养阴清热之甘露饮善后，使邪除而病愈。
医案2沈某，男，23岁。
1950年4月7日初诊。主诉：双目失明2个月。病史：1年前，患者出现全身风湿，皮肤瘰粒结合成块，四肢骨节烦疼，屈伸不利。2个月前，风湿影响到双目，双目出现红肿疼痛，内生云翳，以致失明。现患者全身风湿仍在。检查：双目红肿，瞳神缺曲不圆，内结云翳，双眼视力光感；眼底不见；舌红苔微黄，脉浮缓。诊断：瞳神干缺。
治法：疏风祛湿，解毒消肿。
【处方】抑阳酒连散加减：羌活10g，独活10g，柴胡10g，前胡10g，黄柏10g，黄芩10g，川芎12g，枳壳12g，桔梗10g，茯苓15g，栀子10g，甘草3g，苍术12g，防己10g，白芷10g。水煎服，每日1剂。
