第九章 视网膜病 (6)
二、名家医案·妙方解析
医案程某，男，21岁，社员。
初诊：1974年7月11日。半月前左眼忽然发病，自觉眼前一片红光，视物不清，曾在当地医院诊断为视网膜静脉周围炎，玻璃体积血症，经治疗有所好转。现觉眼前有红色彩云漂动，时隐时现，头痛耳鸣，两胁胀痛，口苦。检查，视力：右眼1.5，左眼0.6。左眼玻璃体内有少量积血，呈片状或条状飘浮其间，眼底比较模糊，尚能窥见，网膜颞侧周边部静脉支有白鞘附着，其上下各有一块不规则乳头大的出血斑，黄斑中心凹反射良好。舌质红，脉弦数。此为云雾移晴，治以羚羊散血饮。服药12剂。
【处方】羚羊角（代）0.3g，酒黄芩12g，青黛0.3g，赤芍、牡丹皮、茜草各9g，小蓟12g。
7月24日复诊：玻璃体积血全部吸收，眼底网膜颞侧周边部出血斑缩小，视力左眼1.0，又服上药25剂。
8月21日三诊：自觉眼前有米粒大2块黑影飘动，视力：双眼均为1.5，网膜出血已全部吸收，该处见有螺旋状血管新生，嘱其常服明目地黄丸。观察2年没再复发。
【解析】本例证属气郁化火，迫血妄行，治宜清肝解郁，凉血活血，方用羚羊散血饮。方中羚羊角（代）、酒黄芩、青黛除肝中郁火；赤芍、牡丹皮凉血活血；茜草、小蓟凉血止血，活瘀通络。诸药合用，防治并重，活止结合，瘀血得去，热平血静，幻影无踪。
（二）陆南山治视网膜静脉周围炎验案（《眼科名家陆南山学术经验集》）医案杨某，男性，19岁。
右眼于3年前因患视网膜静脉周围炎大量出血，致视网膜全部脱离而完全失明。左眼于2年前开始患视网膜周围炎复发出血，于1957年9月中旬至11月中旬，该日期内出血次数最多，虽服西药及其他中药等，每隔数日即发现新出血，至11月21日视力大减，仅见手动，从那天起开始服用减味阿胶汤。
【处方】炒阿胶6g，炒牛蒡子9g，炙甘草4.5g，杏仁9g，糯米9g。
药后新出血即行停止，服第1个月视力进步至0.2，服至第3个月视力进步至0.5，最后进步至0.7，后遗症为玻璃体机化及絮状混浊，目前已满1年又1个月，并未发现新出血，已于3个月前返回生产岗位工作。
【解析】本例为视网膜静脉周围炎引起的反复性出血，方用减味阿胶汤治愈。此方由阿胶散（又称补肺阿胶散）发展而来，原方用于痰带血丝，咳有血点，陆南山在临床实践中删去马兜铃，改名为减味阿胶汤，具有补血止血之功，可以控制本病的反复出血，对于结核性视网膜静脉周围炎反复性出血，疗效尚属满意。
（三）陈达夫治视网膜静脉周围炎验案（《陈达夫中医眼科临床经验》）医案1伍某，女，25岁。
右眼突然失明1天而来门诊。眼不红、不痛，亦无全身不适，只因失明而精神有些紧张。检查：视力右数指/眼前，左眼1.5，外眼正常，右眼玻璃体混浊浓厚，裂隙灯下玻璃体中可见游动红细胞，小瞳孔窥视不清眼底，以新福林散瞳后检查，后极部眼底仍很模糊，周边部较清，发现各支网膜静脉的远端，都有不同程度的灰白色渗出物，颞下静脉有扭曲变形及白鞘。舌红，苔薄白，脉细数。
诊断：少阴里热实证。
治则：凉血止血，佐以活血化瘀。
方药：生蒲黄汤加味。
【处方】生蒲黄25g，墨旱莲25g，丹参15g，牡丹皮12g，荆芥炭12g，郁金15g，生地黄12g，川芎6g，牛膝15g。
服17剂，视力右眼0.1。改服血府逐瘀汤加味。
【处方】柴胡10g，枳壳10g，桔梗10g，牛膝10g，桃仁10g，红花10g，川芎6g，当归10g，生地黄15g，赤芍15g，墨旱莲25g，荆芥炭15g。
服12剂，视力右眼1.0，继续服至18剂，视力恢复至1.5。玻璃体尚有极轻度混浊，眼底出血全部吸收，其余病灶同前，改服驻景丸加减方，巩固疗效。
【处方】楮实子25g，菟丝子25g，茺蔚子18g，枸杞子15g，木瓜15g，三七粉3g（冲服），炒谷芽25g，炒麦芽25g，山药25g。
【解析】陈达夫教授认为，视网膜静脉周围炎为少阴的里虚内热所致，治疗分三个阶段：初期以凉血止血为主，活血化瘀为辅；中期以活血化瘀为主，佐以清热止血；后期以破瘀生新、软坚散结为主，或扶正祛邪，攻补兼施。故本例先予生蒲黄汤、继以血府逐瘀汤、后期以驻景丸加减方巩固疗效。
医案2文某，男，24岁。
主诉：4个月前，劳动时双眼突然视物模糊，几天后右眼失明。经当地医院用西药治疗，疗效不显著。检查：视力右眼手动，左眼1.0。外眼正常，右眼玻璃体混浊浓厚，瞳孔区无红光反射，眼底不能窥视，左眼玻璃体轻度混浊，视网膜静脉稍充盈，下方网膜片状出血。舌、脉无特殊变化。
诊断：少阴里热实证。
治则：凉血止血，活血化瘀。
【处方】生蒲黄汤加减：蒲黄25g，生地黄15g，赤芍15g，郁金15g，白茅根30g，荆芥炭15g，藕节30g，牡丹皮15g，墨旱莲30g。
服上方12剂后，视力好转，出血有吸收，但较缓慢。改用血府逐瘀汤，加墨旱莲30g，荆芥炭15g。服6剂后，视力突然下降，又发现新出血，说明热还较盛，仍改服首次方。连续服用3个月，视力双眼1.5；检查：双玻璃体各留一薄纱样纤维带，随眼球运动而飘动，后与视盘连接，右大左小，双视网膜未遗留病灶。3年后来院复查，仍无变化。
【解析】生蒲黄汤系陈达夫教授根据多年临床实践创立的方剂，多用于眼科血证的初期阶段，以凉血止血为主，活血化瘀为辅。方中蒲黄、墨旱莲、生地黄、荆芥炭、牡丹皮凉血止血；川芎、郁金、丹参活血散瘀。全方静中有动，止血而不留瘀。
医案3陈某，男，27岁。
主症：双目失明2年余。2年前左眼突然视力模糊，10天后左眼失明，经当地医院检查，诊断为视网膜静脉周围炎，采用中西药治疗，疗效不明显。半年后右眼又有类似发病，很快即失明，长期采用各种治疗，均无效果，故来我院。检查：视力双眼前看手动，双外眼正常，玻璃体混浊浓厚，瞳孔区无红光反射，眼底不能窥视，裂隙灯下见双玻璃体内大量黄灰色机化条带，同时还有游动的红细胞。手扪眼压正常。舌、脉无特殊变化，惟感胸闷、气短。
诊断：少阴里症，虚中夹实。
治则：平补肝肾，活血化瘀，软坚散结，攻补兼施。
【处方】
1.驻景丸加减方：
楮实子25g，菟丝子25g，茺蔚子18g，枸杞子15g，木瓜15g，三七粉3g（冲服），丹参25g，郁金15g，炒谷芽30g，炒麦芽30g，墨旱莲30g。
2.桃红四物汤加味：
桃仁10g，红花10g，生地黄15g，川芎10g，赤芍15g，当归10g，丹参25g，墨旱莲30g，枸杞子15g，木瓜15g，郁金15g，炒谷芽30g，炒麦芽30g，甲珠3g。
两方交替服，每服6剂交替1次，服至18剂时，右眼外下方可以数手指；服60剂时，右眼0.02；服120剂时，右眼0.05，左眼则始终无变化。检眼镜检查，右眼可以窥见鼻上方网膜及血管，视盘前有大片灰白色机化膜，玻璃体混浊仍重。此例疗效甚微，但对患者来说，从整天要人护理到生活基本能够自理，即使是微小的进步，也是非常可贵的。
【解析】本例久病，正气已虚，余邪未尽，治以平补肝肾，活血化瘀，软坚散结，攻补兼施，交替服用驻景丸加减方和加味桃红四物汤，获得良效。
（四）庞赞襄治视网膜静脉周围炎验案（《庞赞襄中医眼科经验》）医案1周某，男，27岁，工人。
初诊：1988年6月16日。主诉：右眼突然视物不见15天。检查：视力右眼眼前30cm数指。眼底：右眼视盘边界清，色泽正常，视网膜水肿渗出及大片出血，静脉呈串珠状弯曲及出血，周围伴有白鞘，黄斑区被出血覆盖，中心凹反射不见。舌质淡红，苔薄白，脉沉弦细数。
诊断：右眼暴盲（右眼视网膜静脉周围炎）。
【处方】生地黄15g，山药、枸杞子、女贞子、知母、南沙参、白芍、龙骨、牡蛎、栀子、蝉蜕、木贼、黄芩、墨旱莲各10g；赤芍、甘草各3g，水煎服，每日1剂。
治疗经过：6月29日检查：右眼视力0.2，眼底出血有吸收，视网膜水肿大部分吸收，前方继服。7月6日检查：右眼视力0.4，眼底出血大部分吸收，前方服用至9月21日，右眼视力1.5，右眼视盘边界清，色泽正常，静脉走行正常，出血完全吸收，视网膜水肿出血吸收，散在小片状黄白色渗出物，黄斑区污秽，中心凹反射不清。嘱其继服药15剂后停药，以巩固疗效。观察4年视力正常，未再反复。
【解析】本例证属阴虚血热，方用滋阴解郁汤加减。本方是以清肝解郁为主，补肾药也非用味厚之品，其药之间多互为益彰，以南沙参、枸杞子、山药甘淡滋养肾阴；女贞子、墨旱莲（二至丸）滋肾阴而止血；生地黄、知母、白芍、赤芍凉血活血；黄芩、栀子清热解郁；木贼、蝉蜕解郁开通玄府，发散郁结，牡蛎、龙骨大补肝阴而散郁结，解玄府之郁；甘草调和诸药。该方为庞赞襄治疗本病的主方，对于长期患病或反复发作，以及治愈后为了巩固疗效而善后者，均可应用。
医案2葛某，男，30岁，农民。
初诊：1986年9月6日。主诉：双眼视物不清20天，曾患眼底出血，反复发作10余次。检查：视力右眼视力0.1，左眼视力0.2，近视力右眼0.1，左眼0.1，双眼视盘边界清，色泽正常，视网膜静脉纡曲伴有出血及白鞘，视网膜有出血及黄白色渗出物，黄斑区污秽，中心凹反射不见。舌润无苔，脉弦数。
诊断：双眼视瞻昏渺症（双眼视网膜静脉周围炎）。
【处方】夏枯草30g，银柴胡、菟丝子、女贞子、菊花、蝉蜕、木贼、羌活、防风、白术、苍术、赤芍、白及、生地黄各10g，三七粉、甘草各3g，水煎服，每日1剂。
治疗经过：9月30日，检查视力右眼0.6，左眼0.5，双眼底出血有吸收，前方继服。10月21日，视力右眼0.8，左眼0.8，效不更方继服。11月13日，检查视力右眼0.9，左眼0.9，双眼底出血大部分吸收，视网膜出血吸收，有散在黄白色渗出物，黄斑区发暗，中心凹反射不清，前方继服。12月5日，双眼视力1.0，眼底出血基本全部吸收，嘱其前方继服。12月30日检查：视力右眼1.5，左眼1.5，双眼视盘边界清，色泽正常，视网膜静脉走行正常，出血完全吸收，白鞘消失，视网膜出血及渗出物吸收，黄斑区发暗，中心凹反射弥散。停药观察6年未再反复。
【解析】本例患者双眼患病，反复发作10余次，证属肝经郁热，血热妄行，治疗重点在于清肝解郁，开通玄府，发散郁结，疏通脉络，止血散瘀，方用庞氏清肝解郁益阴渗湿汤加味治疗。方中重用夏枯草以清解郁热，发散郁结，增强开通玄府之力，加三七粉、白及凉血止血，散郁明目。
医案3代某，男，26岁，农民。
初诊：1986年7月16日。主诉：双眼患“视网膜静脉周围炎”3年，反复发作20余次。近20天双眼视物不清，头痛，头晕，口渴欲饮。检查：视力右眼0.06，左眼0.08，双眼玻璃体混浊，眼底：隐约可见双眼视盘边界欠清，色泽正常，视网膜大面积出血，静脉纡曲，所行区域出血及静脉旁有白鞘，黄斑区出血，中心凹反射不见。舌质淡红苔黄腻，脉弦数。
诊断：双眼视瞻昏渺症（双眼视网膜静脉周围炎）。
【处方】石膏30g，生地黄15g，知母、天花粉各12g，栀子、代赫石、牛膝、蒺藜、阿胶、竹叶各10g，枳壳5g，甘草3g，水煎服，每日1剂。
治疗经过：7月30日检查：视力右眼0.2，左眼0.3，双眼底出血有吸收，石膏改为24g。8月18日检查：视力右眼0.6，左0.8，眼底出血大部分吸收，头不痛不晕，口不干。前方继服至9月26日，检查：视力右眼1.0，左眼1.2，双眼玻璃体混浊已吸收，视盘边界清，色泽正常，视网膜出血已吸收，静脉走行正常，所行区域出血吸收，静脉旁白鞘已消失，黄斑区污秽，中心凹反射不清。嘱其前方再服20剂后停药，观察6年未再反复。
【解析】本例证属肝胃火盛，郁热伤及目络，迫血溢外，以致本病；方用庞赞襄清胃镇肝凉血汤，方中重用生石膏清胃热，生地黄、知母、天花粉凉血解郁、散结疏络；栀子、蒺藜、竹叶凉血解郁、清散郁热，代赫石、牛膝镇肝清热、引热下行，阿胶止血散瘀，甘草调和诸药，共奏清胃镇肝，解郁凉血，散瘀明目之效。
