第九章 视网膜病 (9)
（四）瘀血内阻证
【证候】视力下降，眼前有黑影飘动，眼底可见视网膜新生血管，反复发生大片出血，视网膜增殖膜；头昏目眩，胸闷不舒，肢体麻木；舌质暗有瘀斑，脉弦或细涩。
【分析】瘀血内阻、目中脉络不畅，则视力下降，眼前有黑影飘动；脉络破损，血溢脉外故眼底可见视网膜新生血管，反复发生大片出血、视网膜增殖膜；瘀血阻滞头目，则头昏目眩，阻于胸中，则胸闷不舒，阻于四肢，则肢体麻木；舌质暗有瘀斑，脉弦或细涩皆为瘀血内阻之象。
【治法】活血化瘀，通络明目。
【方药】血府逐瘀汤(《医林改错》)加减。视网膜新鲜出血者，加大蓟、小蓟、蒲黄、三七粉以止血通络；陈旧出血者，加牛膝、葛根、鸡血藤以活血通络；有纤维增殖者，加牡蛎、僵蚕、浙贝母、昆布以除痰软坚散结。
（五）痰瘀阻滞证
【证候】视力下降，眼前有黑影飘动，视网膜水肿、渗出、出血，视网膜新生血管，玻璃体增殖条带，视网膜增殖膜；头身沉重，口唇或肢端紫暗；舌紫有瘀斑，苔厚腻，脉弦滑。
【分析】饮食不节，脾失健运，聚湿生痰，痰郁生热，上扰清窍，故视力下降，眼前有黑影飘动；脉络阻塞，血溢脉外，津液凝滞，故见视网膜水肿、渗出、出血；痰瘀互结目中，脉络不利，可见玻璃体增殖条带、视网膜增殖膜；清阳不升，头身沉重；瘀血阻滞，口唇或肢端紫暗；舌紫有瘀斑，苔厚腻，脉弦滑皆为痰瘀阻滞之象。
【治法】健脾燥湿，化痰祛瘀。
【方药】温胆汤（《千金方》）加减。玻璃体有增殖条带、视网膜增殖膜者，加浙贝母、昆布、海藻以除痰软坚散结。
二、名家医案·妙方解析
（一）陆南山治糖尿病性视网膜病变验案（《眼科名家陆南山学术经验集》）医案叶某，女，34岁。
初诊：1974年4月22日。两眼患眼底出血已有数日，在各医院眼科治疗，疗效不佳。有糖尿病史，口服D860降糖药。2个月前空腹血糖14.9mmol/L。检查：双眼视力均为0.2，两眼均有屈光不正（远视），右眼底：视网膜黄斑区及颞上方各有成堆点状出血，兼有白色渗出物，左眼视网膜黄斑区域有点状出血。脉细数，舌质红，喜饮多食，小便较多，大便燥结。诊断：糖尿病眼底出血。辨证施治：多饮为上消，多食为中消，多溲为下消，三消既成，灼伤阴液，阴虚则生内热，热则迫血妄行。拟养阴清热止血法。
【处方】天花粉9g，桑白皮6g，麦冬6g，玄参12g，茜草9g，小蓟9g，蒲黄炭（包煎）9g。
上方连服14日后，自觉症状已有好转，便秘亦已改善。眼底检查：两眼视网膜点状出血均见减退。原方加石斛9g，北沙参9g，当归9g。又连服14日。
至5月20日来院检查，眼底出血已大部分吸收，但是糖尿病尚未痊愈，所以有视网膜小血管瘤存在，尚有散在性少数点状出血，白色渗出物亦未退去。空腹血糖13.6mmol/L，尿醋酮阳性（），尿糖阴性。至此患者已服中药28剂，两眼局部症状有明显改善，以后根据处方随症加减，继续调理，至7月5日回北京改由内科治疗糖尿病。
【解析】本病例为糖尿病的眼底出血，在辨证中因眼底出血均为小点状，故为阴虚内热，迫血妄行所致，同时根据全身症状，拟定养阴清热止血法治疗。经治好转后，加用北沙参益气，石斛养阴，全当归活血，既益气养阴，又止血活血，标本同治。
（二）姚芳蔚治糖尿病性视网膜病变验案（《眼底病的中医治疗》）医案1林某，女，30岁。
患糖尿病15年，一向服D860等，血糖仍高。3年前双眼眼底出血，右眼已失明，左眼反复出血4次，此次出血已近3月，曾经治疗无效。查视力：右眼无光感，左眼眼前指数。右眼晶状体后囊混浊，玻璃体高度混浊机化，眼底无法窥见，指测眼球较软。左眼，玻璃体混浊积血，眼底无法窥见。伴口干咽燥，神疲乏力，查舌红少津，脉细数。血糖10.08mmol/L，血压130／80mmHg，三酰甘油4.73mmol/L。
诊断：双眼糖尿病性视网膜病变；右眼并发性白内障、继发性视网膜脱离；左眼玻璃体积血。
辨证：气阴两虚。
治则：益气生津，养阴化瘀。
【处方】生地黄30g，玄参18g，麦冬24g，党参15g，生黄芪30g，五味子3g，知母12g，天花粉15g，山楂12g，玉米须30g，三七粉2g(吞)。7剂。
治疗经过：上方共服3周，口干等症状好转，左眼检查视力为0.06，玻璃体仍高度混浊，眼底无法窥见。原方加煅牡蛎30g，昆布24g。服14剂后再诊，玻璃体积血吸收，混浊减轻，眼底已隐约见到乳头血管等，惟诉头晕，腰酸。
【处方】党参12g，玄参15g，麦冬18g，生地黄24g，山药15g，茯苓12g，泽泻12g，山茱萸肉12g，牡丹皮12g，山楂12g，玉竹12g，牡蛎30g，昆布24g。
此方又服2周，因胃痛呕恶。
【处方】党参12g，麦冬18g，制半夏12g，薏苡仁24g，炙甘草6g，延胡索10g，金铃子10g，红枣15g。服7剂。
胃痛愈，再予壮水益肾之剂。
【处方】制首乌12g，生地黄24g，山药12g，女贞于12g，茯苓12g，泽泻12g，制狗脊12g，山楂12g，昆布24g。
此方连服8周，检视力0.2，玻璃体混浊减轻。眼底较清晰见到较多之硬性渗出及机化，出血全吸收。
【处方】生地黄24g，山药12g，女贞子12g，茯苓12g，丹参16g，泽泻12g，制黄精12g，玉竹12g，山楂12g，麦冬15g，夏枯草24g，昆布24g。
服2周后，查视力达0.3，眼底象同前。血糖6.16mmol／L，血脂13.2mmol／L，血压120／80mmHg。服杞菊地黄丸数月以巩固疗效，随防3年，未见复发。
【解析】糖尿病的发生，多由于肺、脾、肾三脏功能失调所致，而糖尿病性视网膜病变多见于糖尿病后期，多见阴津不足、肾水亏耗之证。本例初期辨证为气阴两虚证，先治以益气生津，养阴化瘀，方用二冬汤、增液汤合生脉散加减，再以壮水益肾之剂，方用六味地黄汤、杞菊地黄丸治疗，以巩固疗效。
医案2余某，女，65岁。
糖尿病得病20余年，并发眼底出血亦有5年。右眼先失明近1年，左眼则于近半月失明。一直用D860等，血糖未被控制，一般在10.08mmol／L左右，血压高，亦有数年，波动在180／100mmHg上下，长服复降片无效。检查：视力：双眼眼前数指。外眼阴性，眼底视网膜动脉硬化明显，网膜大片萎缩机化，伴新生血管及血管瘤，右眼且见大片出血与渗出。诉多食而消谷善饥，查舌赤，苔黄燥，脉细弦。
诊断：双眼视网膜动脉硬化，糖尿病性视网膜病变。
辨证：阴虚燥热。
治则：益阴清热，凉血止血。
【处方】生地黄24g，知母12g，石膏30g(先煎)，牛膝12g，麦冬18g，大、小蓟(各)15g，大黄10g，白茅根30g。7剂。
上方共服3周，各种体征好转，眼底出血略减。
【处方】生地黄24g，玄参15g，麦冬18g，知母12g，牛膝10g，茜草15g，槐花15g。
服2周后，多食、口干等症状消失，眼底出血又见吸收，诉头晕，耳鸣。
【处方】生地黄24g，山药15g，茯苓12g，泽泻12g，山茱萸12g，牡丹皮12g，枸杞子12g，菊花10g，麦冬15g，白芍12g，石决明30g(先煎)，蒲黄15g(包)，槐花15g。
此方加减共服2月，眼底出血完全吸收，渗出及新生血管亦隐而不现，视力检查：双眼皆为0.1。同时血糖及血压亦恢复正常，乃终止治疗。2年后随访，视力保持原状。
【解析】本例证属阴虚燥热，方用玉女煎合增液白虎汤加减。古代医家徐灵胎曰：“三消一证，虽有上、中、下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已”，此为糖尿病之根本病机。
第六节高血压性视网膜病变
高血压有原发性和继发性之分。原发性高血压分为缓进型（良性）和急进型（恶性）两类，约70%可出现高血压性视网膜病变（HRP），并与年龄、血压升高的程度、病程有关。年龄愈大、病程愈长、眼底改变的发生率愈高。继发性高血压是某些疾病的一种表现，可为暂时性或持久性，如肾脏疾病、妊娠高血压综合征等。缓进型HRP的临床特点为视网膜动脉血管痉挛、变窄，血管壁增厚，严重时出现渗出、出血和棉绒斑；急进型HRP多见于40岁以下青年，眼底出现视盘水肿和视网膜水肿，视网膜火焰状出血、棉绒斑、硬性渗出及脉络膜梗塞灶，故又称高血压性视神经视网膜病变。
本病属中医的“视瞻昏渺”或“暴盲”范畴。多因阴阳失衡，阴虚阳亢；或因气血逆乱，痰瘀阻络所致。
一、辨 证 论 治
（一）肝阳上亢证
【证候】视网膜动脉变细、反光强，有动静脉交叉压迫征，或有出血、渗出，视盘水肿；头晕目眩，烦躁易怒，腰膝酸软；舌质红，苔薄黄，脉弦有力。
【分析】年老体衰，肝肾阴亏，阴不制阳，肝阳上亢，络损血溢，故见视网膜动脉变细、反光强，有动静脉交叉压迫征，或有出血、渗出，视盘水肿；风阳上扰，清窍不利，则头晕目眩；肾精亏损，肢体不荣，则腰膝酸软，手足麻木；风阳内扰心神，则烦躁易怒；舌红，苔黄，脉弦乃肝阳亢盛之象。
【治法】平肝潜阳。
【方药】天麻钩藤饮（《杂病证治释义》）加减。眼底有新鲜出血者加槐花、白茅根；胸闷痰多者加竹沥水、胆南星；两尺脉虚大者为肾阴虚加熟地黄、山茱萸。
（二）痰瘀阻络证
【证候】眼底渗出较多，水肿明显，视物模糊；头重眩晕，胸闷脘胀；舌质淡，舌苔腻或舌有瘀点，脉弦滑。
【分析】饮食不节，脾失健运，聚湿生痰，阻塞脉络，痰瘀互结，上扰目窍，故眼底渗出较多，水肿明显，视物模糊；清阳不升，则头重眩晕；痰湿阻滞中焦，胸闷脘胀；舌苔腻或舌有瘀点，脉弦或滑皆为痰瘀互结之象。
【治法】祛痰化瘀，活血明目。
【方药】血府逐瘀汤（《医林改错》）加减。出血明显者，加三七、仙鹤草止血；短气懒言，神疲乏力者，加黄芪、党参益气。
二、名家医案·妙方解析
（一）张皆春治高血压性视网膜病变验案（《张皆春眼科证治》）医案沈某，男，68岁，炊事员。
初诊：1975年2月18日。患原发性高血压7年之久，近10余天自觉右目眼前有灰色和红色虚影飘动，如蚊蝶飞舞，仰视在上，俯视在下，随眼而动，且兼头晕目眩，耳鸣如蝉声等症。检查，血压190/110mmHg。视力：右眼0.1，左眼0.9。右眼玻璃体混浊。眼底：视盘正常，视网膜动脉细，反光强（铜丝状），静脉纡曲，动静脉比例为1∶4，交叉压迫现象明显，视盘黄斑间有大片出血斑，视盘上部有放射状出血，黄斑部有灰白色硬性渗出数块，中心凹反射消失。脉弦细而数。此为云雾移晴，治以潜阳活血汤。
【处方】酒生地黄15g，玄参、牡蛎各9g，石决明6g，牡丹皮、赤芍、茜草各9g。服药21剂。
配合西药降压灵、地巴唑、芦丁常规服用。
3月20日复诊：眼前幻影减少，头晕耳鸣减轻。视力，右眼0.5，左眼1.0。眼底：视盘黄斑间出血斑大部吸收，视盘上部出血全部吸收，黄斑部渗出物部分吸收，中心凹反射不见。又服上药75剂。
6月10日三诊：眼前仍有少量黑影飘动。血压150/98mmHg。视力：右眼0.9，左眼1.0。眼底，网膜出血全部吸收，视盘黄斑间留有长条状灰白色斑，黄斑部仍有少量硬性渗出，中心凹反射较乱。停服汤剂，嘱其常服明目地黄丸，观察半年，情况良好。
【解析】本例证属阴虚火旺，血不循经，治宜滋阴潜阳，活血祛瘀，方用张氏潜阳活血汤。方中酒生地黄、玄参滋阴降火；牡蛎、石决明重镇潜阳，清热滋阴；牡丹皮、赤芍活血凉血，祛瘀通络；茜草既行血化瘀，又凉血止血，既祛已出之积血，又防新血再出。
