第十一章 麻痹性斜视(4)
医案3彭某，男，31岁。
主症：头部外伤后头痛，左眼不能睁，眼球不能转动，口角明显向右侧斜，左耳失听1月多。于41天前伐木时，头部被一整筒木材打伤，当时意识完全丧失约20分钟，耳、鼻流血，呕吐，头面部肿胀、青紫。经抢救治疗后，神志逐渐清醒，头面部肿消后，即发现上述情况。曾注射维生素B1、维生素B12，口服地巴唑1个月，效果不明显。检查：左上睑全下垂，眼球向各方转动均受限，屈光间质正常，眼底正常；左面部知觉丧失，口角明显歪向右侧，左侧面部表情消失；左外耳道有干血痂，除去血痂后，外耳道上壁充血、肿胀，鼓膜挤向前，有一水平线状瘢痕，下方有渗出点；音叉测验：左耳气导、骨导全消失。反应迟钝，对答缓慢；脉沉细，舌苔白。
诊断：瘀血凝滞，清窍受阻。
治则：活血通络。
【处方】血府逐瘀汤：柴胡10g，枳壳10g，川芎10g，当归10g，生地黄15g，桃仁12g，红花10g，赤芍15g，桔梗10g，牛膝15g。
服上方20剂后，头痛明显减轻，遂改用祛风通窍之法。
【处方】胆南星3g，石膏15g，炒白附子10g（先煎），松节30g，木瓜10g，伸筋草25g，珍珠母25g，赤芍15g，防风15g，钩藤10g，僵蚕12g，枸杞子15g。
服上方30余剂后，以上诸症明显好转，再加升麻3g，以加强升提上睑之力。共服中药100余剂，除左眼外展受限，左耳失听外，其余全部恢复正常。
【解析】本案头部外伤，瘀血阻络，气血郁滞，调节失灵，经络麻痹，筋肉弛缓，故以血府逐瘀汤活血化瘀；用血府逐瘀汤后，头痛明显减轻，是瘀血已除，而余症无明显好转，是风邪犹在，改用正容汤加减祛风活络，以求清窍自开。
（五）韦文贵治麻痹性斜视验案（《韦文贵眼科临床经验选》）
医案1吴某，女，28岁，门诊号62813。
初诊日期：1963年9月13日。主诉：左眼复视已1个月。
病史：1个多月前先有头痛，上月15日因事生气，第2天突然出现复视，伴有头晕耳鸣，3天后发现左眼内斜，不能外展，经当地医院诊治不见效而来北京治疗。
检查：右眼视力0.9，近视力耶格表1；左眼视力1.0，近视力耶格表1。左眼外展，外上、外下运动均受限制，眼球稍往外展即可出现复视；右眼上下左右运动自如。双眼底视盘色泽正常，动静脉比例正常，黄斑中心凹反射可见，周边部未发现异常。血压90/55mmHg。脉弦数，舌质淡红，苔薄黄稍腻。
诊断：左目偏视，视一为二症。
辨证：肝郁气滞，脉络受阻，风邪乘虚而侵，故筋膜挛急而致目偏视及视一为二。
治则：平肝清热，熄风解痉。
【处方】①补肝散加减：车前子9g（包煎），细辛2g，茯苓12g，防风5g，玄参9g，黄芩5g，羌活6g，党参12g，石决明24g，钩藤5g，五味子9g，僵蚕6g，白附子2g，水煎服，每日1剂。②磁朱丸，每日6g，捣碎，温开水送服。
1963年10月28日末诊：上药已服27剂，1尺以内复视已消失，偶尔往外斜看可出现复视，近日失眠，血压偏低。
检查：右眼视力1.0，近视力表1；左眼视力1.2，近视力表1。左眼球位置已正常，上下左右转动自如。双眼底正常。脉象沉细，舌质淡，苔白。
药后筋脉挛急已解，故目偏视基本消失。惟病久气虚，脾胃不足，目系弛缓，约束失灵，以致难受全功。拟益气升阳，宁心安神之法固本培元，以善其后。方药：补中益气汤加减。
【处方】炙黄芪15g，炒白术10g，陈皮6g，升麻6g，柴胡6g，党参10g，炙甘草10g，丹参10g，炒酸枣仁15g，夜交藤24g，五味子6g，14剂，水煎服。带回原地服药，巩固疗效。
【解析】本案发病于暴怒后，用平肝清热熄风之法，辅以益气祛风解痉，服药27剂后，眼位已正，运动自如，复视基本消失。惟血压偏低，病久正虚，中气不足，故改为益气升阳之法，方用补中益气汤加味，因患者失眠，故加炒酸枣仁、夜交藤宁心安神，服药14剂而告愈。
医案2赵某，男，11岁，门诊号0669。
初诊日期：1957年5月13日。主诉：右眼内斜，伴有复视已2周多。
病史：3周前曾患感冒，发热，愈后右眼内斜，眼球运动不灵，伴有复视，眩晕，恶心，有时偏头痛，晨起痰多。
检查：右眼内斜，眼球外展受限制，向上、向下、向内运动自如；左眼正常。双眼底正常。脉浮细而数稍滑，舌质稍红，苔微腻。
诊断：右眼目偏视，视一为二症。
辨证：外感风邪，内有痰湿，风痰阻络，筋脉挛急所致。
治则：祛风化痰，舒经活络。
【处方】正容汤加减：防风5g，羌活5g，秦艽5g，白附子3g，僵蚕10g，半夏6g，木瓜6g，胆南星3g，甘草3g，松节6g，钩藤6g，全蝎3g，7剂，水煎服。
1957年5月20日二诊：患儿复视减轻，眼球较前灵活，眩晕恶心明显减轻，头痛已消，偶尔有痰。检查：右眼尚有轻度内斜，往外看超过正中线仍出现复视，眼球外展仍受轻度限制，欠灵活。仍按前法，原方7剂。
1957年5月27日末诊：上述症状均已消失，眼球活动自如，近日懒言少动，精神欠佳。检查：右眼已正位，无内斜，眼球上下左右活动自如，右眼底正常。辨证：风痰邪气已消，脾胃虚弱，故懒言少动。治则：补中益气升阳。方药：补中益气汤加味。
【处方】柴胡5g，升麻1g，当归6g，白术6g，炙甘草6g，炙黄芪6g，党参10g，陈皮2g，7剂，水煎服。药后一切正常，停止治疗。
【解析】本案病发于感冒发热后，儿童筋脉脆嫩，易被风邪所侵。内有痰湿，外感风邪，风痰阻络，筋脉挛急而为“目偏视”和“视一为二”。方用正容汤祛风化痰，舒经活络，另加钩藤、全蝎以助平肝熄风解痉之力。服药14剂而明显好转，因病后正衰，复以补中益气汤以扶其正。
（六）张皆春治风牵偏视验案（《张皆春眼科证治》）
医案杨某，男，52岁，干部。
1977年10月12日初诊。自昨日下午忽然感觉左侧面部不舒，不时抽动，闭目困难，饮水时左侧嘴角漏水，吃饭时左腮塞满食物。检查：左侧眼睛、面颊、口唇均向左侧歪斜，眼胞微浮，白睛稍赤，眼泪汪汪，言语不利，四肢活动尚灵。此为风牵偏视，治以加味牵正散。
【处方】黄芪15g，熟地黄、当归、僵蚕各9g，全蝎4.5g，防风6g，川芎1.5g，甘草3g，白附子6g，配合针灸（隔日1次），服药6剂，针刺3次。
10月18日复诊：口眼斜减轻，饮水已不再漏，继用上法治疗。至11月8日，诸症皆除，嘱其停药。
【解析】脾胃不足，络脉空虚，风邪乘虚而入，风中经络，气血运行不畅，筋肉失于濡养而弛缓不用，突发口眼斜，故以黄芪、甘草补中健脾益气；当归、熟地黄养血充脉；僵蚕、白附子、全蝎、防风祛风活络解痉，且白附子善行于上，引诸药直达头面；川芎活血通络，辛窜上行，合而补养气血，疏通经脉，除风散邪，使气血旺盛，经络通畅，风邪自灭。
（七）彭清华治麻痹性斜视验案（《中医杂志》）1994年12期）医案胡某，男，24岁。
因左跟不能睁开及外斜视12天，而于1991年3月14日就诊。患者诉因患家族遗传性视神经萎缩（Leber氏病）而在某区医院中医科诊治，治疗除口服中药、针灸外，并球后注射复方丹参注射液2mL，每周2次。在左眼第6次球后注射后，患者自觉左眼胀感明显，当天下午即发现左眼外斜视、眼睑不能睁大、复视、头晕、目眩、恶心。经该院针灸、中药及维生素B1、维生素B12和血管扩张剂烟酸、复方丹参片等治疗10余天未见明显疗效而就诊于我院。查视力：右0.15，左0.1。
左上眼睑下垂，遮盖瞳孔约1／2，不能睁大，新斯的明试验1小时内症状无改善（排除重症肌无力）；平视时睑裂宽右眼11mm，左眼5mm；左眼向外偏斜，角膜映光法检查外斜约15°。眼球无明显突出，向上、向下、向内侧运动受限，向外侧运动自如；角膜透明，知觉略减退，前房清晰，瞳孔直径5mm，对光反应迟钝，晶状体、玻璃体透明，眼底视盘边界清、色苍白，视网膜静脉稍充盈，A∶V＝1∶2，视网膜及黄斑部未见渗出与出血，黄斑部中心凹反射暗。右外眼无特殊，眼底改变与左眼基本相同。全身情况无特殊，舌淡红、苔薄白，脉弱。诊断：外伤性动眼神经麻痹（左眼），Leber氏病（双眼）。辨证为气虚血瘀型。治疗采用益气活血法，用补阳还五汤加减。
【处方】黄芪60g，当归尾12g，赤芍10g，川芎10g，地龙10g，桃仁10g，红花6g，僵蚕5g，每日1剂。配合针刺阳明、攒竹、风池、足三里、三阴交穴。
服7剂后，左眼睑裂稍能增大到6mm，眼球运动仍受限，再服14剂，左眼睑裂上午能正常开大，下午不能正常提起，眼球运动明显好转。上方继服12剂后，左眼睑及眼球运动功能恢复正常，复视、恶心、头晕等症状消失，嘱继服10剂以善后。随访1余年，眼睑及眼球运动自如，无复视，瞳孔直径4mm，视力：右0.12，左0.08。
【解析】本例患者球后注射后引起左眼外斜视、眼睑下垂、复视等症，考虑是因球后注射时针尖误伤动眼神经所致。故采有益气活血的补阳还五汤治疗，方中重用黄芪益气升提，地龙、赤芍、川芎、归尾、桃仁、红花活血通络，加僵蚕祛风通络，共奏益气升提、活血祛风之功，较快地恢复了其开睑和眼球活动的功能。
