48.急性心肌梗死神经系统并发症有哪些
12%的急性心肌梗死可诱发脑血管病及脑血液循环障碍等神经系统并发症。其病理生理改变和发病机制如下：
（1）急性心肌梗死时交感神经兴奋、精神紧张、情绪不稳定和剧烈疼痛等可导致高级神经活动障碍。
（2）心肌梗死时，心每搏输出量和血压下降，血管张力改变，使血管反射性痉挛，导致脑供血不足；同时，心肌梗死使迷走神经张力增加，诱发心律失常，导致暂时性脑缺血。
（3）心肌梗死并发心源性休克，血压骤降且持续时间较长，易致脑软化；心肌梗死时血管通透性增加，血管形态学发生改变，可诱发脑出血；心肌梗死亦可并发脊髓梗死。
急性心肌梗死可并发下列神经系统并发症：
（1）暂时性脑缺血发作头痛、头晕、呕吐、一过性偏瘫、反应迟钝、嗜睡、运动性失语、意识丧失等症状，常持续数分钟至数小时，24小时内可完全恢复正常，也可复发。
（2）脑血栓形成或脑栓塞常在心肌梗死后6~10日内发生，可出现偏瘫、眩晕、耳鸣、吞咽困难、共济失调等，可伴有精神障碍。
（3）脑软化尸检发现急性心肌梗死者67%有脑软化。老年人多为血栓性脑软化，而年轻人则以脑血管痉挛、脑缺血缺氧等非血栓性脑软化多见。脑软化分两型：假性脑瘤型，发病较慢，有颅内压升高和视盘水肿；假性出血型，常突然发病，有癫痫发作。
（4）脑出血较少见，多见于高血压患者。常出现头痛、头晕、恶心、呕吐、抽搐、昏迷及脑膜刺激征等。
（5）肩—手综合征少见，出现于心肌梗死后2~10周。可有肩关节营养性改变、肩周炎、局部疼痛、活动受限等，由反射性神经营养障碍所致，预后良好。
（6）其他如癫痫发作、脊髓供血不足、自主神经功能紊乱等。
49.负荷超声心动图的适应症、禁忌症有哪些
（1）负荷超声心动图的适应症有：
（1）诊断冠心病并估价心肌缺血的范围和严重程度；（2）估价心肌存活性（仅限于药物负荷尤其是多巴酚丁胺和潘生丁）；（3）心肌梗死后和非心脏手术前危险度分层（估测预后）；（4）估价不明原因的胸痛、气急；（5）无诊断意义的心电图运动试验；（6）评价PTCA和CABG的疗效及再狭窄；（7）估价瓣膜病变程度。
（2）负荷超声心动图的禁忌症有：
（1）不稳定型心绞痛；（2）未控制的高血压（收缩压＞180毫米汞柱，舒张压＞110毫米汞柱）；（3）肥厚性梗阻型心肌病；（4）活动性左室血栓；（5）严重的心脏瓣膜病；（6）充血性心力衰竭；（7）已知严重心律失常史；（8）明显的支气管狭窄病变、房室传导阻滞、低血压（潘生丁负荷超声）。
50.确诊冠心病的标准是什么
心绞痛的诊断标准：
具备下列第（1）项和第（2）项中任何1条即可诊断为心绞痛。
（1）有心绞痛的症状和体征。
（2）有心肌缺血的客观依据。
（1）发作时ST—T缺血型改变。
（2）平板运动试验阳性。
（3）201铊心肌灌注显影运动试验阳性。
（4）冠状动脉造影示冠状动脉狭窄。
冠心病确诊标准：
符合下列3条中任何一条即可诊断为冠心病。
（1）典型心绞痛而不能用主动脉瓣病变、一氧化碳中毒、严重贫血、心律失常和低氧血症等解释者。
（2）确诊的心肌梗死。符合以下两条之一者，可确诊为心肌梗死：
（1）符合急性心肌梗死的诊断标准，包括典型症状、特征性心电图改变和酶学升高。
（2）病史中有明确心肌梗死的既往史。
（3）中年以上患者有以下6项中的第1项和其他任何1项，而不能用主动脉瓣病变、自主神经功能紊乱、心肌炎、心肌病、肺气肿、电解质紊乱及服用洋地黄等药物来解释者。
（1）有冠心病危险因素2项以上：高血压、高脂血症、长期吸烟、糖尿病等。
（2）心电图缺血型表现：ST段压低≥0.1mV或T波深而倒置（≥0.3mV），并有动态改变。
（3）心电图负荷试验阳性：次极量运动试验或双嘧达莫试验、超声心动图运动或药物负荷试验等。
（4）超声心动图有典型节段性室壁运动异常而无其他原因可解释者。
（5）放射性核素扫描显示心肌缺血而无其他原因可解释者。
（6）心电图示心肌缺血而无其他原因可解释者。
51.动态心电图是什么
平时作心电图的时间仅仅数十秒钟，作心电图时如无症状发作其结果亦可是正常的。有研究发现，检测1分钟，只能检测出10%的病人，连续测定24小时可以发现85%~90%的患者。动态心电图是一个小型心电接收器，它是由一名叫Holter的美国人发明的，因此，也被简称为Holter。它用一记录器把病人连续24~72小时的日常生活和睡眠中的心电图，全部记录下来，然后，将储存的心电信号回放，记录在纸上，由电脑自动分析、报告。它的优点就是可以记录日常生活和工作状况下的真实心电变化，对观察心律最为有用，亦可用来了解冠心病病人有无发生心肌缺血。此项检查是常规心电图检查的一种发展和补充。
52.什么情况需要作动态心电图
（1）对于已明确冠心病诊断的病例，了解治疗效果、心绞痛及无痛性心肌缺血的总时间，观察多大强度的活动可诱发心律失常和心肌缺血性改变，从而指导病人治疗及生活。
（2）了解原因不明的心悸和头晕病人其症状是否与心律失常有关。
（3）了解心肌梗死后心律失常发生的频度、诱因，以便判明预后。
（4）判断抗心律失常药、强心药等的疗效和有无致心律失常等毒副作用。
（5）可以进行运动负荷试验，记录时让病人进行一些超负荷的运动活动，要求病人将监测时的活动记录在日程活动表格上，以便对照在什么情况下出现心律失常或有缺血性改变。
53.诊断心肌梗死的标准是什么
急性心肌梗死的诊断标准：
以下4条中具备任何2条或2条以上者可确诊为急性心肌梗死；具备任何1条，可疑诊为急性心肌梗死。
（1）心绞痛持续30分钟以上者。
（2）心电图出现心肌梗死的特征性表现及演变过程，急性期为ST段弓背向上抬高，T波开始倒置；亚急性期为ST段基本回到基线，T波深而倒置；陈旧期为Q波或QS波形成，T波可浅倒、双向或直立。
（3）血清酶学升高达正常的2倍以上，并符合心肌梗死的演变规律。
（4）放射性核素心肌扫描符合心肌梗死改变而无其他原因可解释者。
陈旧性心肌梗死的诊断标准：
符合以下3项中任何1条者即可确诊为陈旧性心肌梗死：
（1）既往有心肌梗死病史者。
（2）12导联心电图中，特征性导联（如下壁为II、III、aVF；前壁为V3、V4；正后壁为V7~V9；侧壁为I、aVL、V5等）遗留有病理性Q波（振幅＞R波的1/4且时限＞0.04秒），且心电向量图检查符合心肌梗死者。
（3）放射性核素心肌扫描符合心肌梗死而无其他原因可解释者。
54.胆石症为什么能引起心绞痛
胆石症、胆囊炎在急性发作时会引起心绞痛发作，其主要原理是，支配心脏和胆囊的神经纤维为脊髓胸段脊神经，二者的神经支配有交叉现象，通过脊髓同节反射，胆囊疾病可反射性地引起心脏的冠状动脉发生收缩，血液供应有所减少，并引起心脏跳动的节奏发生变化，于是病人就出现冠心病症状一心绞痛发作，并可表现为各种心律失常等心电图变化，甚至出现心肌梗死。对这种情况，医学上称它为胆一心综合征。它在老年胆道疾病病人中较多见，约占50%，而且胆道疾病越严重，其发生率越高。
胆一心综合征只发生在原来有冠心病的基础上，胆石症胆囊炎的心绞痛发作，实际上是一个“激发”因素。另外，胆道郁积胆汁、肝脏受损害对心肌的影响，胆道内压力增高、细菌毒素对心肌的损害，都可以引起心肌代谢发生紊乱和心脏跳动节奏发生改变。在这种情况下，容易被误认为冠心病发作。既然胆一心综合征是由胆囊疾病引起的，那么，不治好胆囊疾病就不可能治好胆一心综合征，药物治疗或手术治疗均是行之有效的方法。
