1.月经失调为PCOS患者的主要症状，常表现为闭经或月经稀发，闭经多为继发性，闭经前常有月经稀发或过少。
2.不孕生育期妇女因排卵障碍及月经失调而导致不孕。
3.多毛、痤疮可出现不同程度的多毛，表现为体毛丰盛，尤其是阴毛，分布常呈男性型。油脂性皮肤及痤疮也常见，多见于面部的前额、双颊、胸背部及肩部，与体内雄激素积聚刺激皮脂腺分泌有关。
4.肥胖50%以上的PCOS患者肥胖(体重指数曒25），其脂肪分布及体态无特异性。肥胖的产生与雄激素过多、未结合睾酮比例增加及雌激素长期刺激有关。
5.黑棘皮症由雄激素过多引起，常在阴唇、腋下、颈背部及腹股沟等处皮肤出现灰褐色色素沉着，呈对称性，皮肤增厚，质地柔软。
(二）次要表现
少数患者表现为月经过多和不规则出血。青春期PCOS患者以月经紊乱(主要为月经稀发，初潮后不规则月经持续存在）为主要表现，以多毛、痤疮、体重骤增为主要伴随症状。
1.有多毛或痤疮，并同时伴有月经不规则或肥胖。
2.严重痤疮，即在青春期早期即需要治疗，或是用常规方法治疗无效的痤疮。
3.初潮后2年仍不能建立正常的月经周期。
4.至青春期肥胖程度加重，并伴有黑棘皮症，或有代谢综合征或2型糖尿病家族史。
(三）误诊分析由于青春期后多毛、痤疮、体重骤增亦可以为正常生理表现，故部分患者出现上述症状后，并不认为其为病理状态。青春期少女初潮后月经不规律也可为正常生理表现，故经常引起误诊及漏诊。肥胖患者可有假性库欣综合征，呈明显向心性脂肪分布或假性肢端肥大等，应仔细鉴别。
常见的容易误诊为PCOS的疾病及特点如下。
1.卵泡膜细胞增殖症临床表现和内分泌征象与PCOS相仿但更严重，肥胖和男性化更明显，睾酮水平高达5.2~6.9nmol/L，而脱氢表雄酮硫酸盐(DHEAS）正常。镜下表现卵巢皮质有一群卵泡膜细胞增生。
2.卵巢男性化肿瘤如睾丸母细胞瘤、门细胞瘤、肾上腺残迹肿瘤等均可产生过量雄激素，但当血清睾酮值>6.9nmol/L时，可排除此种类型肿瘤。男性化肿瘤多为单侧实性肿瘤，进行性增大明显，B超、CT或MRI可行定位。
3.肾上腺皮质增生或肿瘤血清DHEAS>18.2毺mol/L，应与肾上腺皮质增生或肿瘤相鉴别。肾上腺皮质增生患者ACTH兴奋试验反应亢进，过度地塞米松抑制试验时抑制率曑0.70；肾上腺皮质肿瘤患者则对这两项试验均无明显反应。
4.非典型先天性肾上腺皮质增生症出生时可无症状，随年龄增大，儿童期或成年期逐渐出现雄激素增高体征，如多毛、阴毛早现、月经不调等。
该病为常染色体隐性遗传，因雄激素增高可出现多囊卵巢，但无胰岛素抵抗现象，且有17羟孕酮(17OHP）水平增高及对刺激反应过度。
5.甲状腺疾病包括甲状腺功能亢进症和甲状腺功能减退症。甲状腺功能亢进症时T3、T4、性激素结合球蛋白(SHBG）增高，雄激素代谢清除率降低，使血浆睾酮升高致男性化和月经失调。甲状腺功能减退时，雄激素向雌激素转化增加致无排卵。
6.遗传性多毛症有家族史，仅单纯性多毛而无PCOS症状和体征。
生育力正常。
7.高催乳素血症闭经、泌乳、不孕、PRL和DHEAS升高，男性化症状不明显，卵巢正常。
8.库欣综合征和肢端肥大症有时也与PCOS出现相似的症状，应通过血液检查鉴别。
辅助检查(一）首要检查1.B型超声检查子宫大小正常，双侧卵巢增大，包膜回声增强，轮廓较光滑，间质增生回声增强，可见多个2~8mm直径的无回声区围绕卵巢边缘，称为项链征。
2.激素测定(1）血清FSH、LH测定：血清FSH值偏低，LH值升高，LH/FSH曒2。
LH无周期性排卵前峰值出现。
(2）血清睾酮、双氢睾酮、雄烯二酮浓度测定：睾酮水平通常不超过正常范围上限的2倍，DHEA、DHEAS浓度正常或轻度升高。
(3）尿17酮类固醇：正常或轻度升高，正常时提示雄激素来源于卵巢，升高时提示肾上腺功能亢进。
(4）血清雌激素测定：雌二醇为正常或稍增高，其水平恒定，缺乏周期性变化，E1/E2高于正常周期。
(5）血清催乳激素(PRL）测定：部分患者血清PRL轻度增高。
(6）其他：PCOS尤其肥胖患者，应测定空腹血糖及口服葡萄糖耐量试验(OGTT），有条件时应测定空腹胰岛素水平(正常<20U/L）及葡萄糖负荷后血清胰岛素最高浓度(正常<150mU/L）。
(二）次要检查1.基础体温测定多表现为单相。
2.诊断性刮宫应选择月经前数日或月经来潮前6小时进行，表现为子宫内膜呈增生期或不同程度增生，无分泌期变化。年龄>35岁的患者应常规进行诊断性刮宫，以早期发现子宫内膜不典型增生或子宫内膜癌。
3.腹腔镜检查直接窥视，可见卵巢增大，包膜增厚，表面光滑，呈灰白色，有新生血管。包膜下显露多个卵泡，但无排卵征象。腹腔镜下取卵巢组织送病理检查，可以确诊。
4.盆腔充气造影或盆腔双重造影见双侧卵巢增大，大于1/4的子宫阴影，约有1/3病例卵巢大小在正常范围内。目前多为腹腔镜取代。
(三）检查注意事项1.LH升高不明显不能否定诊断。
2.PCOS中并非都有胰岛素抵抗，尤其在青春期LH和总睾酮明显升高。卵巢为PCOS的患者，一般无胰岛素抵抗现象，除非过度肥胖者。因此，年轻患者应合理评价胰岛素抵抗的诊断价值。
治疗要点(一）治疗原则由于PCOS的病因未明，故治疗仅能根据不同病例的就诊目的，针对病理生理的某些环节进行治疗。
(二）具体治疗方法1.月经失调(1）口服避孕药：新一代的复方口服避孕片所含的炔雌醇的量较低，且合成孕激素类几乎无雄激素生物效应，为较理想制剂。
常用制剂有达英35、复方去氧孕烯片等，从月经第1日开始，每日1片，连服21日，然后停药7日，第29日开始服下一周期的药片。因口服避孕药有使糖耐量下降的作用，故长期应用时应监测胰岛素和血糖水平。口服避孕药抑制促性腺激素的分泌，降低LH水平，导致卵巢功能下降，从而使卵泡膜细胞合成的雄激素下降；雌、孕激素的组合使子宫内膜呈分泌变化、间质蜕膜样变，防止子宫内膜增生过长，停药后可保持周期性“月经暠。
(2）孕激素后半期疗法：按月经周期30日左右计算，在预计月经来潮日前服用甲羟孕酮，8~10mg/d，10~14日，一般停药后5日左右月经来潮。其可以转变增生期子宫内膜为分泌变化，防止子宫内膜增生过长。
2.多毛、痤疮主要为睾酮和游离睾酮升高所致，所以针对降低睾酮和游离睾酮水平进行治疗。常用的制剂有以下几种。
(1）醋酸环丙孕酮(CPA）：合成17羟孕酮衍生物，与睾酮和双氢睾酮竞争受体，并诱导肝酶加速血浆雄激素的代谢，从而降低雄激素的生物效应。常用达英35作周期疗法，即出血第1日，每日1片，口服，连续21日，停药7日后重复，共3~6个月。
(2）螺内酯：具有抑制卵巢和肾上腺合成雄激素，并在毛囊竞争雄激素受体的作用。每日50~200g，口服，用药6~9个月。出现月经不规则者可与口服避孕药联合应用。
(3）酮康唑：可降低睾酮、游离睾酮及雄烯二酮水平。用法为20mg，每日1次，口服。
(4）糖皮质激素：适用于PCOS雄激素过多为肾上腺来源或混合来源者。常用地塞米松每晚0.25mg，口服，有效抑制DHEAS浓度。剂量不超过0.5mg/d，以免过度抑制垂体肾上腺轴功能。
3.无排卵性不孕(1）促卵泡发育、成熟：
曪氯米芬：又名枸橼酸克罗米芬，属于非类固醇类抗雌激素制剂，也具有弱雌激素作用，能与雌激素受体结合，阻断雌激素对下丘脑、垂体的负反馈，从而使FSH、LH上升，启动卵泡发育，促使卵泡成熟。用量一般每日不宜超过150mg，若排卵后促进黄体功能可应用黄体酮，做超声监测，避免发生卵巢过度刺激综合征。
曪尿促性素：是由绝经期人尿中提取的FSH和LH的混合物，又称HMG。主要作用是直接促进卵泡的发育、成熟，但易造成卵巢过低刺激综合征，所以并非首选，常用于氯米芬无效者。
曪FSH：纯化的FSH制剂：因为PCOS者有相当的LH水平，故用纯FSH有利于启动卵泡的发育，避免LH过高的不利影响。适用于氯米芬无效，尤其是HMG治疗后多卵泡发育无主卵泡的病例。
曪促性腺激素释放激素：与天然的促性腺激素释放激素(GnRH）相同，有促使FSH和LH的分泌作用。因需要脉冲泵，国内使用经验有效。
(2）诱发排卵：绒促性素(绒毛膜促性腺激素），又称HCG。化学结构和免疫活性与LH相似，可促发排卵。常用量为5000~10000U，肌内注射。
(3）抑制LH：栙口服避孕药：因炔雌醇和合成孕激素的组合有明显抑制LH的作用，故常用于诱发排卵药物前的准备，若同时有睾酮升高，则达英35为首选，其次为新一代口服避孕药；栚促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa）：可调节垂体Gn分泌，从而也减少卵巢合成雄激素。
(4）手术疗法：
曪腹腔镜手术：适用于严重PCOS对促排卵药物无效者。在腹腔镜下对多囊卵巢应用电凝或激光技术穿刺打孔，每侧卵巢打孔4个为宜，可获得90%的排卵率和70%的妊娠率，同时又能减少粘连。
曪卵巢楔形切除术：剖腹探查后先确定诊断，然后双侧卵巢楔形切除1/3，以降低雄激素水平，减轻多毛症，提高妊娠率。
(5）辅助生殖技术：对反复治疗无效，且年龄较大的患者，可选用辅助生殖技术解决生育问题。
4.肥胖和超重减少脂肪，减轻体重，对于改善PCOS的病理生理有重要治疗作用。应以饮食和运动治疗为主，除重度肥胖外一般不用减肥药物，使用药物应该有专科医师的指导。
(1）饮食疗法：即调节饮食量、饮食结构和饮食习惯。每日饮食量根据总热量进行限制；合理安排三大营养物质的配比，限制脂肪和糖的摄入，保证蛋白质、维生素和电解质的摄入；规范进餐次数、时间和每餐所需时间。
(2）运动疗法：即通过运动使能量消耗增加，减少脂肪。常采用步行、慢跑、爬楼梯、自行车、游泳和球类等运动。运动时间自10分钟开始，逐步达到30~60分钟，每周进行4~5次，强度过低不起作用，强度过大，出现无氧代谢，对机体有害。
5.胰岛素抵抗增加靶组织对胰岛素的敏感性，为目前的治疗方法，常用的有双胍类和噻唑烷二酮类药物。
(1）二甲双胍：可增加肌肉、肝脏和脂肪对胰岛素的敏感性，改善组织的糖代谢，从而降低血清胰岛素水平，纠正PCOS患者的高雄激素状态，改善卵巢排卵功能，提高促排卵治疗的效果。通常500~1500g/d，分2~3次口服，最大剂量不超过2g/d。
(2）噻唑烷二酮类药物：可以提高脂肪细胞对胰岛素作用的敏感性，减轻胰岛素抵抗。
主要制剂：罗格列酮，用量为4~8mg/d，每日1~2次，口服；吡格列酮，用量为15~30mg/d，每日1次，口服。本类药物的主要不良反应为水肿，有心力衰竭倾向或肝病者不用或慎用。
(三）治疗注意事项
因口服避孕药有使糖耐量下降的作用，故长期应用时应监测胰岛素和血糖水平。减肥要运动饮食相结合，不宜过快减轻体重，否则容易回升，可在6个月内减少原有体重的8%~10%。噻唑烷二酮类药物的主要不良反应为水肿，有心力衰竭倾向或肝病者不用或慎用。
(郝杰）
（第九节）高泌乳素血症
高泌乳素血症是指由内外环境因素引起的血清泌乳素(PRL）水平增高(曒25ng/ml），临床上以性腺功能减退、泌乳、闭经、无排卵和不孕为特征的综合征。主要由泌乳素瘤引起。
主诉
患者主要为月经少、稀发、闭经、不孕、泌乳、头痛、眼花、呕吐、视野缺损、性功能减退等症状。
临床特点
(一）主要表现
泌乳素瘤(PRL瘤）引起的高泌乳素血症的临床表现可因年龄、性别、高泌乳素血症持续时间及肿瘤大小的差异而有所不同。临床PRL瘤以女性患者常见，多发生于20~40岁。女性PRL瘤常表现为闭经泌乳综合征。肿瘤大小与患者血清PRL浓度呈正相关，肿瘤越大，PRL水平越高，症状越明显。
1.月经紊乱及不孕生育年龄患者可不排卵或黄体期缩短，表现为月经少，稀发甚至闭经。无排卵性月经可导致不孕。
2.泌乳是本病的特征之一。闭经泌乳综合征患者中约2/3存在高催乳素血症，泌乳通常表现为双乳流出或可以挤出非血性乳白色或透明液体。
3.头痛、眼花及视觉障碍垂体腺瘤增大明显时，由于脑脊液回流障碍及视神经受压，可出现头痛、眼花、呕吐、视野缺损及动眼神经麻痹等症状。
4.性功能改变由于垂体LH与FSH分泌受抑制，出现低雌激素状态，表现为阴道壁变薄或萎缩，分泌物减少，性欲减退。
5.男性泌乳素瘤较少见，早期有阳痿、性欲减退，伴精液减少，精子缺乏。男性也可伴乳房发育、泌乳、睾丸软小、不育等。
(二）次要表现1.急性垂体卒中均发生于大腺瘤，表现为突发剧烈头痛、恶心、呕吐及视力急剧下降等脑神经压迫症状，甚至出现昏迷和眼球突出，需要紧急抢救。抢救成功后患者多出现垂体功能减退症。
2.骨质疏松慢性高PRL水平可促进骨质丢失，尤其是E2浓度极度降低的患者，造成骨质疏松，其骨密度常低于绝经期妇女平均水平。
3.PRL混合瘤的其他内分泌症状不论男女患者，泌乳素瘤可伴GH瘤或ACTH(混合腺瘤）瘤而出现肢端肥大症或库欣综合征等综合征。
4.青春期前PRL瘤多为大腺瘤，患者发育停滞、身材矮小、泌乳、原发闭经。
5.其他伴随其他疾病的症状，如甲状腺功能减退症、各种不同原发病综合征。
6.并发症(1）低雌激素反应：见于长期闭经者，如面色潮红、心悸、自汗、阴道干涩、性交痛、性欲减退等。
(2）视力和视野变化：见于垂体肿瘤累及视神经交叉时，可出现视力减退、头痛、晕眩、偏盲和失明，以及第栻、栿、桇脑神经功能损害，眼底有水肿、渗出。
(3）高雄激素反应：中度肥胖、脂溢、痤疮、多毛。
(4）肢端肥大症：见于PRLGH腺瘤时，GH升高。
(5）黏液性水肿：见于合并甲状腺功能减退症时。
(6）糖尿病和糖耐量试验异常。
(三）误诊分析对高泌乳素血症患者要区分属于功能性肿瘤或垂体肿瘤。应排除流产或流产后泌乳、应激、药物、胸壁刺激、甲状腺功能减退、肾衰竭、异位分泌瘤、多囊卵巢综合征等引起的高泌乳素血症。通过详细询问病史、体格检查、血激素水平测定及影像学检查可以初步诊断有无垂体肿瘤存在。然后进一步明确此垂体肿瘤是分泌PRL或其他激素，了解肿瘤的大小、有无空泡蝶鞍及其他颅内病变。
引起误诊的疾病特点如下。
