1．对死亡的认识
（1）死亡问题的突现
凡有生者必有死，正如有始必有终一样，生与死是人生的两个极点，死亡是每一个生命个体的必然归宿，谁也逃脱不了。但有生者又皆不愿死，古往今来，人们并不能像谈论生那样坦然地面对死亡。
因此，医学自诞生之日起，就一直被视为“活人之术”，医生就开始肩负着与死亡作搏斗的重任，顽强地抵御着死亡的到来，试图通过医学来解除人们心中对死的恐惧和困惑。
我国春秋战国时期的《黄帝内经》认为：“天覆地载，万物悉备，莫贵于人”。张仲景在《伤寒杂病论·自序》中明确提出：“精究方术”是为了“上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全，以养其生”。也就是说，医学的目的就是治病救人，延年益寿。孙思邈在《大医精诚》中提到“：凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦”。重视人命、挽救人命不只是医道的问题，更是是否合乎“天道”的重大问题：医乃仁术，人命至重，重于千金。
西方医学和医德奠基人希波克拉底在其誓言中也明确提出医学的目的和医生的职责：“我愿尽我力之所能与判断力所及，遵守为病家谋利益之信条，并检束一切堕落及害人行为。”“无论至于何处，遇男或女，贵人或奴婢，我之唯一目的，为病家谋幸福，并检点吾身，不作各种害人及恶劣行为。”《胡佛兰德医道十二箴》中也指出“：即使病入膏肓无药救治时，你还应该维持他的生命，解除当时的痛苦来尽你的义务。如果放弃就意味着不人道。当你不能救他时也应该去安慰他，要争取延长他的生命，哪怕是很短的时间。”
随着科学的进步、医学的发展，人类战胜疾病和死亡的能力已大大增强，新技术、新方法使死亡得到了延缓，许多生命获得了新生，但是，这一切并没有解决人类在死亡问题上的困惑，相反，充满了更多的冲突，带来了更多的痛苦，陷入了更深的困境之中。死亡是什么？医学能否阻止死亡？怎样才能安乐地、无痛苦地死去？安乐死的提出已有半个世纪，在我国也已有20多年，社会对死亡的问题越来越关注，死亡问题越来越成为人们思考与讨论的话题。
（2）死亡方式的自主
莎士比亚笔下的哈姆莱特曾这样说过：“活下去还是不活，是一个问题。”但是，在现代人看来，这固然是一个问题，但死亡方式的自主可能是摆在我们面前的一个更突出、更艰难的问题。
从死亡的结果来看，每个人都是一样的，死亡是人必然的归宿。但是，对死亡方式的选择却会因每个人的死亡态度而有所不同。在法医学上，一般根据死因和死亡的性质将死亡分为两类：自然死亡（非暴力死亡）和非自然死亡（暴力死亡）。自然死亡是一种顺应生死过程的死亡，是大多数人选择的一种死亡方式。非自然死亡有各种各样，其中，自杀是一种自动寻求死亡、寻求结束自己生命的死亡方式，是指在清醒的意识支配下自主选择并实施的死亡。
近年来，在临床实践中，患者因患绝症疼痛难忍而主动选择死亡的事例屡见不鲜。曾有一位老人，年已70多岁，孤身一人，身患绝症，想自我解脱，自杀多次，均被人发现后救活。最后一次，放火自焚，大面积烧伤感染，最终死于败血症。这些因患绝症的患者因病痛难忍，表现出对生命的无奈，往往采取一些极端的手段，如缢死、跳楼或煤气中毒等来结束自己的生命。他们通常留有一份内容相似的遗嘱：本人系无法忍受病痛而死，与旁人一概无关。当然也有一些患者是在理性支配下决定自己生命的终结。这些人通常文化素质较高，自认为自己的存在对社会已无价值，这样低质量地活着不但毫无意义，还要在肉体与精神上忍受难以忍受的折磨和痛苦，不如早日结束自己的生命，他们从感情和理智两个方面来选择死亡的方式。如上海市某医院消化科主任赵某就是这样一位理智型的死亡方式的选择者。1992年她不幸身患癌症，后经手术治疗，仍继续工作。两年后，因癌细胞转移停止工作，每天靠输液维持生命。身为医生的她了解自己的病情，明白自己已是不治之躯，生命对于自己除了日复一日地痛苦煎熬之外，已没有任何意义了。同时，从医数十年，使她目睹了许多在无望治愈的病痛中挣扎、恳求以死解脱的病人，因无安乐死法，只能无助地在痛苦中耗尽生命。她开始对生命意义进行思考，认为人的生命应有“有价值生命”和“无价值生命”之分，按照生命主体的意愿结束其无价值生命，是符合生命道德的，人不仅有生存的权利，也应有结束（或请求结束）其无意义生命的权利，她希望“给人们留下一个活生生的印象”，决定用行动证实自己对生命的认识，于是，她采取自我结束生命的死亡方式，完成了她对死亡的理解。
应该说，随着医学的发展，人类战胜疾病和死亡的能力已大大增强，死亡得以延缓，许多濒临死亡者获得了新生，但是，医学科学与技术的进步和发展无法阻止死亡，所能做到的仅仅是减轻病人的痛苦或延长其生命。有时，在减轻痛苦和延长生命两者之间不能兼得，只能取其一。对于晚期癌症病人来说，不少人或许就是面临着这样的选择。对此，他们大多数人的态度往往是越是得知自己所患的是不治之症，生的欲望就愈强烈，即使在不可逆的濒死期仍寄予生命以无限的希望；但在极度痛苦时，又无力承受肉体和精神上的折磨和痛苦，则希望早日结束自己的生命，甚至采取自杀这种极端的死亡方式。这对他们来说，或许是自愿的，但这种自愿却是建立在不自愿的基础上，是迫于本人的某种状态，迫于某种因素的自愿，与其说，这是他们对死亡方式的自主选择，不如说，是一种被迫的、无奈的选择。
因此，当某人提出选择死亡的权利时，实际上是死亡选择了他；当一个人声称自己在考虑死亡时，实际上意味着死神已降临到他的头上。如果说，人真有选择死亡的权利，实际上应该是选择死亡方式的权利，但死亡方式并不仅仅是缩短自己生命进程这一种方式。同样是选择死亡方式，有的人希望早日结束病痛，以安详、尊严的姿态猝然而逝，有的人则宁愿承受身心交瘁的苦难顽强地生存下去，直到死神攫走其生命；有的人可能漫无目标浑浑噩噩地苟活着或醉生梦死着；而更多的人则希冀自己在无病无痛的安乐状态下度过自己生命的最后阶段。因此，要求提早结束自己生命的选择者绝对不是为自主而自主或活得不耐烦了，必定有其内在的或深刻的原因，一旦能帮助他们解开心中的结，或解除这背后的困境，谁还会去选择早死这种方式？
（3）死亡标准的转变
谈到死亡，必然会有一个标准问题。对于这个问题，不同的学者可以从不同的角度加以阐述和确定。但是，从本质上说，一个人是活还是死，最终取决于医学的判定。
一般来说，人们一提到死亡，便会马上联想到心脏跳动的停止和呼吸的停止。数千年来，人类对死亡的判定便是基于这个标准。1951年美国布莱克（black）法律词典定义死亡是“血液循环的完全停止，呼吸、脉搏的停止。”我国出版的《辞海》也把心跳、呼吸的停止作为死亡的重要标准。医学上实用的传统死亡标准是可感觉到的跳动的心脏、呼吸、血压最终的不可逆转的中止或消失。只要能觉察到心脏跳动和呼吸，哪怕是借助于机械或电疗，无论是采取何种方式来维持心脏跳动和呼吸都不能被确认为死亡。
这一死亡标准已沿袭了数千年，并以法律的形式给以确定，把心脏功能作为生命最本质的特征和死亡唯一不可动摇的判断标准，在我们的实践过程中也是一种行为的标准。然而，人们还是提出了新的死亡标准，这是由于多种原因所造成的。
其一，尽管心肺死亡标准在法律上是被确定的，但在实践过程中却屡遇反常状况。
1919年10月27日，德国护士布劳恩因失恋而服毒自杀，经检查，脉搏和呼吸完全停止，角膜反射消失，看不出生命活动现象而被诊断为死亡，随即装殓入棺。14小时后，警察开棺作例行尸体照相，发现尸体喉部微微活动，急送医院进行抢救，结果自杀者复苏。1962年，前苏联著名物理学家兰道不幸遇车祸，4天后心脏停止跳动，血压降至零，但经医生抢救后心脏又开始跳动。第二周，他的心跳又停止了3次，每次抢救都“复活”了。直到1968年，他才因用药过量损伤肠道而死亡。这种例子在国内外并不罕见，它使得人们对数千年来一直居于绝对地位的死亡标准产生了怀疑。
其二，医学的发展打破了心肺功能的丧失可以导致整个机体死亡的陈规。
医学技术的发展，可以使体温降到5-6℃，心脏、呼吸完全停止若干小时后的人经过复温处置，完全恢复生命活动；在进行心脏手术时，可使用体外循环装置有意使病人的心肺功能暂时可逆地停止工作。此外，由于器官移植的迅速发展，现在除人脑以外，其他各种器官移植都已取得成功，同时，科学的发展使人工心肺机不断改进并广泛应用于临床，使得心肺死亡已不再构成对人体整体死亡的威胁，过去认为已死或快死的病人，在得到人体器官移植或使用人工心肺机以后得以继续生存，可延长数年甚至数十年的寿命。这些科学、医学的发展和进步，使得本来有着密切联系的脑功能与心肺功能可以相分离，这种分离使得心肺死亡标准失去了其权威性，需要用更高层次的死亡标准来取而代之。
其三，医学科学的发展，新技术的应用，使得延长生命的能力超过了恢复健康的能力。
心肺复苏、机器呼吸、透析、饲管等治疗措施的使用，使许多原本要死的病人被救活，不少脑死亡的病人和临床病人的“生命”被延长，用现在的传统死亡标准对照，这些病人的心跳还在继续，是活着的人，但这类病人却永远也不会苏醒，始终处于不可逆的昏迷状态或脑死亡。人们开始思考：什么是生命？什么才是真正的死亡？
在这种情况下，医学界人士纷纷探索新的死亡定义和死亡标准。1968年以贝彻（Bechet）为主席的美国哈佛大学医学院特设委员会提出了人的“不可逆昏迷”即“脑死亡”概念。脑死亡就是某种病理原因或外伤引起脑组织缺氧、缺血、受损或坏死，致使脑组织机能和呼吸中枢机能达到不可逆的消失阶段，最终必然导致的病理死亡。脑死亡概念将取代传统医学所认定的死亡的心搏、呼吸完全停止的死亡概念。同时，委员会还提出了4条具有权威性的诊断标准：①对外部刺激和身体的内部需求毫无知觉和完全无反应；②自主运动和自主呼吸消失；③反射，主要是诱导反射消失；④脑电波平直或等电位。凡是符合以上4条标准，并在24小时内反复检查多次结果一致者，即可宣告其死亡。但是有两个例外：体温过低（＜32℃）或刚服用过巴比妥类药物等中枢神经系统抑制剂的病例。
1968年世界卫生组织建立的国际医学科学组织委员会规定死亡标准为：对环境失去一切反应；完全没有反射和肌肉张力；停止自主呼吸；动脉压陡降和脑电图平直。1972年北欧提出的死亡标准把临床特点、大脑电活动和通往脑部的血液循环停止结合起来，把有原发性或继发性脑损伤、无反应的昏迷、呼吸停止和包括脑干反射在内的所有脑功能丧失的病人称为死亡。1973年日本根据研究作出结论：原发性大面积损伤、深度昏迷、双侧瞳孔扩大、无瞳孔和角膜反射、等电位脑电图是临终病人的特征，并观察到血压降低到44mmHg以下并持续低血压6小时，则象征死亡临近。这些标准区分了不可逆昏迷与临近的死亡，把血压的逐渐和不可逆的消失作为可以结束人工支持机制的决定因素。1974年加拿大曼氏托巴法律改革委员会提出了一份法定的定义，作为对曼氏托巴生命统计法规中的死亡定义的修改。这条定义是：一个人的整个脑机能出现不可逆的停止时，称为死亡。目前，美国、加拿大、德国、英国、意大利、荷兰、西班牙、瑞典、瑞士、法国、澳大利亚等许多国家和地区，或通过了正式的死亡立法来确认脑死亡标准，或在临床上已实际使用脑死亡作为死亡判断标准。
脑死亡标准的提出，既是人类对客观世界认识不断深化的结果，也是人类对生命的含义、生命的价值和生命质量认识不断提高的结果。生命的本质特征是具有自我意识。作为生命过程极限状态的死亡就是人的生命本质特征即自我意识不可逆的丧失。一个人的整个脑功能出现不可逆停止时，尽管其还可能有生物学意义上的生命特征——心跳或呼吸，但作为“有意义的人”的存在已经丧失，这种没有意识的人类机体，可以是一个生物学意义上的人，但不是社会的人。今天的医学技术可能使以往必死的人继续维持生命，然而，维持的仅仅是处于无意识状态下的“植物性生命”，这些生命对外界、自身毫无知觉、意识，也无自主活动，其生命完全失去了意义。从生命的质量与价值的角度来看，这种人工维持下的“生命”几乎不存在生命质量，他们不仅不会为社会创造任何财富，也不会为他人为社会尽义务，而只会增加他人、家庭、医学和社会的沉重负担，这种生命只能是无价值的或负价值的。延长这些“生命”，只是保持其生命的躯壳，同时也给他们的家属带来极大的精神和经济负担，给社会带来不必要的负担。死亡标准的提出，无疑会改变人们对死亡的习惯认识和对生命含义的重新认识，使人们更注重生命的价值和生命的质量。
脑死亡标准的提出，不仅为安乐死对象的确定提供了医学的标准，而且也使得人们在思考生命、思考生命价值和质量的同时，也开始思考安乐死的真正内涵和目的，开始思考死亡，思考医学对人类的作用。脑死亡标准的提出，有助于决定在什么时候不值得去延长一个人的生命。对那些大脑皮质广泛坏死导致“植物状态”的患者，一味地用人工的办法维持其心跳和呼吸，拖延脑死病人心跳、呼吸停止的时间，无论从科学上还是道德上都是不合理的。脑死亡标准的提出，也使人们认识到人不仅具有生物属性而且也具有社会属性，人是生物属性和社会属性的统一体，医学的目的是保护健康，但并不是单纯无限制地延长生命或征服死亡，更重要的在于努力提高生命的质量和体现生命的价值与尊严。一味地强调“活”而不考虑生命质量的治疗观点是不道德的。毫无质量可言的生命是无意义的，只有维持和提高人类生命的质量，才能在真正意义上保证生命的神圣和生命的尊严。
