第一节便秘诊断 (1)
一个便秘的患者，首先要弄清楚自己为什么便秘，是什么原因引起的。首先要排除掉一些器质性的、有可能引起不良后果的疾病。如果是继发性便秘，那就要治疗原发病，以免耽误时机。如果确诊是没有器质性病变的功能性便秘，大可从容治疗。总之一定要先弄清楚有没有其他的疾病。
所以你应当了解一下专科医院对便秘患者的诊断方法、检查顺序、专科治疗方法和注意事项。慢性便秘诊断方法包括病史、体格检查、有关化验、影像学和特殊检查方法。
便秘并无特殊性体征，一般人常会忽略便秘，而有些种类的便秘表面之下，却隐藏有其他的疾病，例如证候性便秘与器质性便秘就可能具有此种隐忧，因此即使十分普遍的便秘也应接受医师的诊查，确定无病之后才能高枕无忧。如果症状符合以下所列举的几点，就应立即去医院就诊：
1.自幼儿时期开始就有持续的便秘。
2.过去从未发生便秘情况，却突然开始出现便秘。
3.本来就容易便秘，近来尤其严重。
4.顽固性的便秘，即使下过工夫解决也无法改善。
5.粪便中带有血丝或黏液。
6.便形不完整。
7.伴随有强烈的腹痛或呕吐。
一、病史
详细了解病史，包括有关便秘的症状及病程、胃肠道症状、伴随症状和疾病以及用药情况，常能提供十分重要的信息。要注意有无报警症状（如便血、贫血、消瘦、发热、黑便、腹痛等）；便秘症状特点（便次、便意、是否困难或不畅及粪便性状）；伴随的胃肠道症状；和病因有关的病史，如肠道解剖结构异常或系统疾病及药物因素引起的便秘，精神、心理状态及社会因素。
二、慢性便秘常见表现
慢性便秘的临床表现除了排便感到艰难以外，由于长期粪便在人体内滞留，人体吸收粪便中的毒素过多而引起的一些其他全身或局部症状。
1．便意少，便次也少此类便秘可见于慢通过型便秘和出口梗阻型便秘。前者是由于粪便传输缓慢，使便次和便意均少，但间隔一定时间仍能出现便意，粪便常干硬，用力排便有助于排出粪便；而后者常是感觉阈值增高，不易引起便意，因而便次少，而粪便不一定干硬。对这些患者可试用膨松剂或渗透剂，增加粪便含水量，增加软度和体积，刺激结肠蠕动，也能增加对直肠黏膜的刺激，同时应定时排便。
2．排便艰难、费力突出表现为粪便排出异常艰难，也见于两种情况，以出口梗阻型便秘更为多见。患者用力排便时，肛门外括约肌呈现矛盾性收缩，以致排便困难。这种类型的便次不一定少，但费时费力。如伴有腹肌收缩无力，则更加重排便难度。第二种情况是由于粪便传输缓慢，粪便内水分过多被吸收，粪便干结，尤其是长时间不排便，使干硬的粪便排出异常困难，可发生粪便嵌塞。这类便秘也可试用膨松剂或渗透剂，使粪便变软，便于排出，有时需结合灌肠治疗。如粪便软化后依然难以排出，则提示为出口梗阻型便秘。这一类患者需要指导排便方式，必要时进行生物反馈治疗。
3．排便不畅常有肛门直肠内阻塞感，排便不畅。虽频有便意，便次不少，即排便费力也无济于事，难有畅通的排便。可伴有肛门直肠刺激症状，如下坠、不适等。此类患者常有感觉阈值降低，直肠感觉高敏感，或伴有直肠内解剖异常，如直肠内套叠及内痔等。个别病例的直肠感觉阈值升高，也出现类似症状，可能与合并肛门直肠局部解剖改变有关。这部分患者的治疗需要提高感觉阈值，减少排便次数，治疗肛门直肠局部病变，如痔源性便秘的局部处理。
4．便秘伴有腹痛或腹部不适常见于肠易激综合征便秘型，排便后症状缓解。以上便秘类型不仅见于功能性便秘，也见于肠易激综合征便秘型（也可能有以上各类型的表现）。同时对器质性疾病如糖尿病引起的慢性便秘及药物引起的便秘，均可有以上类型的表现，应注意分析。此外，还常有以上各种情况的组合。
5．全身症状
（1）心烦易怒：由于粪便积于体内，给人带来许多不适，造成精神负担，以致经常心烦意乱。略有不顺意之处，即会发怒。夜晚则睡眠不好，常常失眠。
（2）头痛：由于情绪不佳，心神不宁，经常失眠，便引起头昏脑涨、头痛、视物模糊等症状，并会引起注意力不集中，工作效率降低等后果。
（3）其他：便秘患者还可伴有疲劳、心悸、精神淡漠等症状，甚至可以出现轻度贫血与营养不良等表现。这些症状的产生是因为上述的食物残渣发酵腐败所产生的气体，如果这些气体被人体吸收入血液，进入血液循环，人体就会出现一系列的自体中毒症状。
6．局部表现便秘对局部的危害主要是干燥坚硬的粪块会损伤肛门，引起肛门出血、疼痛等症。如果原来有肛裂、痔疮等疾病，便秘还会增加疼痛和出血。另外，便秘还会引起骶骨部、臀部、大腿后侧隐痛与酸胀等感觉，这是由于粪块压迫第3～5骶神经根前支所致。
7．皮肤变化便秘患者因自主神经功能失常，使得皮肤的血液循环不良，加上粪便滞留体内所产生的有毒物质，使得皮肤变得粗糙。便秘对皮肤的影响，是大便在肠道停留过久后在肠道细菌的作用下产生苯丙吡咯、氨以及其他有害气体，通过吸收到血液后作用于全身，而皮肤则首当其冲，因为这些有害物质有一部分在便秘时要通过皮肤排出，因而使皮肤易衰老。另外便秘时人体的自主神经功能降低，皮肤的血液循环障碍因而产生痤疮与皮肤粗糙等症状，最后由于便秘时肠内细菌会上升至小肠，结果降低了小肠吸收营养的功能，而妨碍了皮肤的健康，以上的诸因素作用下长久便秘会使皮肤出现痤疮、肌肤粗糙、雀斑、黑斑，从而影响美容。
8．荨麻疹、气喘过敏性疾病与自主神经功能有极密切的关系，而肠内产生的胺类，又会使这种关系更为恶化。
三、常规检查
1．粪检和隐血试验粪检和隐血试验是重要又简易的常规，应列为多数便秘患者的常规检查。
不同原因或病变引起的便秘，或不同类型的便秘，其粪便性状及检查结果各有不同。
（1）习惯性便秘患者：其粪便多呈大段或大块状干燥粪便；或为秘结干硬的粗长条状，或为小丸状如羊粪。有少数习惯性便秘患者的粪便为起初干硬而后溏软，也有的大便并不太坚硬而排便困难。
（2）痉挛性便秘患者：其粪便呈干燥坚硬的颗粒状，状如羊粪或兔粪。
（3）肠梗阻便秘或粪块堵塞性肠梗阻患者：主要表现为不排便、不排气。或由于干燥坚硬的粪块堵塞滞留于肠道，刺激肠黏膜分泌大量黏液，呈黏液便，易误诊为腹泻。
（4）直肠便秘患者：由于直肠功能性改变，如直肠平滑肌弛缓引起的“直肠便秘”，其粪便多为深褐色大团块状，或粪团块表面附着黏液、血丝。
（5）上消化道出血合并便秘患者：其粪便像柏油样，又黑又亮，称之为柏油样便。
（6）肠结核(增殖型)患者：此病引起的便秘患者的粪便干硬，常表现为便秘与腹泻交替出现。
（7）肠易激综合征患者：这类患者便秘时，粪便也为羊粪状干硬，但常伴有较多的黏液，或便秘与腹泻交替出现。
（8）直肠癌或其他原因引起的直肠狭窄所致的便秘患者：其粪便条一侧常有沟，或粪便条逐渐变细。粪便条变细为其显著特点。
（9）因痔或肛裂而便秘的患者：其干燥的粪便表面常有鲜红的血，或解完大便后肛门滴血，或手纸上沾有鲜血等。
（10）结肠癌患者：由于癌肿在结肠内生长的部位不同，其便秘表现也不同。如右半侧结肠癌常为便秘与腹泻交替出现，而左半侧结肠癌一开始就出现进行性逐渐加重的便秘。
总而言之，便秘患者的病因及病变部位不同，其粪便的外观性状会有很大的变化。因此，根据粪便的性状可初步判断引起便秘的原因，便秘的性质，以及引起便秘的病变部位等。
便秘患者在大便时应注意自己大便情况、观察粪便性状。
2．钡灌肠或内镜检查钡灌肠或内镜检查，必要时结合病理学检查有助于确定有无器质性病因。如怀疑糖尿病、内分泌病、结缔组织疾病和神经系统疾病，应做相应的生化和免疫检查。
内镜检查包括肛门镜、直肠镜、乙状结肠镜、纤维肠镜或电子结肠镜检查，可以直接观察肠黏膜是否存在病变，并可做活组织检查以明确病变的性质。
（1）肛门镜检查为肛门结肠疾病的常规检查方法之一、适用于肛管、直肠末端及肛门齿线附近的病变检查。还可进行活体组织检查，该方法不仅简单易行，而且临床价值较大。医生可以检查直肠黏膜有无充血、水肿、糜烂、溃疡、出血点、黏液、脓血、肿物及息肉。
（2）直肠镜是检查肛管直肠的窥器。采用直肠镜检查，主要观察了解肛内和直肠壶腹部的情况。
（3）乙状结肠镜检查为诊断直肠、乙状结肠的重要方法之一，特别是对直肠和乙状结肠早期癌变的发现和确诊有十分重要的临床意义。该检查操作简便，病人易于接受，乙状结肠镜可看到30cm肠段的病变，特别是对直肠与乙状结肠交界处肿瘤的观察与活组织检查，是很有价值的检查方法。
