第7章 排卵障碍所致不孕 (10)
2.讨论患者婚后1年不孕来诊请求医疗帮助。初诊后诊疗中断。3个月后来诊希望尽快有孕。月经第12天开始超促排卵，HMG 150U，共6次，卵泡成熟，打排卵针及指导适时性交有孕。
超促排卵中辅以补佳乐，以改善宫颈黏液后行性交后试验，见活动力良好精子（5～10）/HPF。加用金风丸以强精。这些辅助治疗也为促其尽快怀孕起了积极作用。
卵泡成熟时见有2个成熟卵泡，与患者及其家属说明双胞胎及卵巢过度刺激综合征的可能。患者及其家属要求打排卵针以尽快有孕。该周期停经怀孕，且为3胞胎。在胚胎发育过程中，自然减胎成双胞胎。对超声波见成熟卵泡时，其成熟卵泡数与妊娠数不等同者；一是有单卵双胎的可能；二有较小卵泡未被检查出但已有排卵受孕能力，也可排卵受孕。而在多胞胎出现时，尤其是孕囊大小与正常孕囊大小有较大差别时，应严密随访，以期发现自然减胎的发生。对有正常发育的胚胎数超过3个时，则应选择减胎术以免多胞胎对母婴的危害。
病例60
SO／TI未孕，自然周期有孕（2007-24）
1.临床诊疗经过朱某，26岁，因婚后2年不孕在某医院作子宫输卵管造影，读片：子宫大小形态好，双侧输卵管影到远端，24h见两侧少许碘油影。诊断：双侧输卵管欠通畅，输卵管周围粘连。查MLP=22.64ng/ml。月经第3天查内分泌： FSH=7.38U／L，LH=2.89U／L，E2=45pg/ml，PRL=36.76miu/ml，T=0.56nmol/L。已用溴隐亭2.5mg，1/d。来诊时见卵泡成熟。PCT 3h，CM 拉丝6cm，CM中见精子（5～10）/HPF，2～3级。TVS：EM=11mm，ROVF=22mm×19mm×19mm。即打排卵针及指导适时性交，丈夫用金风丸及左卡尼汀以强精。HCG10 000U+Gonal-F150U，IM、TI；溴隐亭2.5mg，1/d。BBT顺利上升，孕酮=39.54ng/ml。
该周期未孕。下一周期超促排卵及在卵泡成熟时（TVS：EM=10mm；ROVF=19mm×19mm×16mm）打排卵针与指导适时性交仍未孕。MLP=20.84ng/ml。月经来潮后再次读片：双侧输卵管欠通畅，输卵管周围粘连。准备下次月经干净行腹腔镜检查。2个月后来诊诉月经过期，BBT=36.8℃，查尿HCG(+)。血HCG=338.19 miu/ml；1周后升到 HCG=47 406miu/ml，泌乳素为85.32 ng/ml，孕酮=23.06ng/ml。停经78d，腹部超声波监测子宫大小=68mm×66mm×56mm；GS=26mm×25mm×22mm；CRL=5mm；FH可见。停经4.5个月时子宫底在脐下2指扪到，查PRL=82ng/ml，已停溴隐亭治疗，停经5个月时子宫底在平脐扪到，已有胎动。顺利足月分娩一女婴，母女平安。
2.讨论患者来诊后连续2个月超促排卵及打排卵针与指导适时性交均未有孕。准备行腹腔镜检查，但尚未作腹腔镜检查即在自然周期停经怀孕。真的是：有心栽花花不开，无心插柳柳成荫；踏破铁鞋无觅处，得来全不费功夫。对于较为焦虑的患者，急切想快点怀孕的病例，自然周期中反而怀孕，其前题是要具备生育基本条件。
病例61
三胞胎减胎成双胞胎（2007-40）
1.临床诊疗经过郑某，25岁，因婚后1年未孕，月经稀发在某医院诊疗近1年。查FSH=11.67U／L，LH=7.54U／L，PRL=31.35ng/ml，T=0.6nmol/L。复查PRL=18.29miu/ml及13.49miu/ml。曾用达英-35及补佳乐治疗。超声波见OVF=18mm×17mm及23mm×20mm×19mm。月经史：14530。LMP：24mm×6mm。PLMP：28mm×5mm。丈夫精液：0.55亿/ml，65%，3级。PE：宫颈轻糜，子宫大小正常，中位，附件（－）。TVS：EM=7mm；ROVF=6mm×6mm×7mm；LOVF=6mm×6mm×7mm。因欲尽快有孕，即于第9天开始超促排卵HMG 150U，IM，1/d，4d。补佳乐1mg，1/d。PCT 4h，CM拉丝4～5cm，CM中2～3级精子（5～10）/HPF。TVS：EM＝11mm；LOVF=15mm×16mm；ROVF=12mm×13mm。HMG150U，IM，3d。月经周期第15天TVS：EM=11mm；ROVF=21mm×14mm；LOVF=21mm×16mm。
见卵泡欠成熟，即于HMG150U，IM，1/d，2d。2d后TVS：EM=8mm；LOVF=26mm×28mm；ROVF=22mm×17mm。卵泡成熟，交代打排卵针有双胞胎可能，要求打排卵针HCG10 000U+Gonal-F150U，IM、TI。5d后来诊。BBT近3天>36.7℃。查孕酮>40ng/ml。打排卵针后16d来诊，BBT=36.8～36.9℃，查尿HCG(+)。HCT=45%，尿比重=1.015。进食少，输液3d。
查血HCG（miu/ml）隔日1次，从710 上升到1 585再上升到4065。BBT均为36.9℃，停经56d。腹部超声见为3胞胎。子宫大小=81mm×74mm×64mm；GS-1=25mm×19mm×15mm；CRL=7mm；FH(+)；ROV=48mm×48mm×31mm；GS-2=35mm×28mm×25mm；CRL=9mm；FH(+)；LOV=51mm×64mm×38mm。GS-3=28mm×26mm×18mm；CRL=8mm；FH(+)。转某医院减胎为双胞胎。以后去住地医院产前检查及分娩。37周时在某医院剖宫产一对龙凤胎。男婴重3100g，女婴重2 000g。母婴平安出院。
2.讨论患者婚后1年不孕，月经稀发，在某医院查FSH及T偏高，用达英-35及补佳乐治疗，并用HMG治疗。超声波见卵泡（OVF）达=18mm×17mm及23mm×20mm×19mm。打排卵针HCG后BBT 上升。因欲尽快有孕来诊，用超促排卵。该周期共用HMG 7次，14支，卵泡成熟时见2个成熟卵泡。交代有双胞胎可能。打排卵针及指导适时性交，当月怀孕为3胞胎，经减胎成双胞胎，足月剖腹宫一对龙凤胎，体重分别为3 100g及2 000g。
患者来诊当月怀孕，说明其生育条件具备，只不过其FSH及T偏高，卵泡发育欠佳，而用HMG超促排卵效果好。HMG 7次，共14支即卵泡成熟，打排卵针及指导适时性交即有孕。卵泡成熟时见2个成熟卵泡，妊娠结果为3胞胎，且生下龙凤胎。这种情况可能的解释是：其中减胎1个，或为单卵双胞胎之一；或为有3个卵排卵均受精（虽然超声波只见2个成熟卵泡），其中之一被减胎。
病例62
排卵障碍及黄体功能不全所致不孕（2007-50）
1.临床诊疗经过吴某，24岁，初诊诉结婚1年，停经3个月。某医院查内分泌：FSH=8.6U／L，LH=26.4U／L，E2=83pg/ml，PRL=15.7miu/ml，T=0.75nmol/L。月经史：16岁初潮，经期5～6d，周期1～6个月。闭经半年用药来月经。PE：面部痤疮，宫颈中糜，子宫大小正常，附件（－）。查尿HCG（－）。TVS：EM=7/ml。松奇2张外贴2周后，安宫黄体酮催经。月经第3天查FSH=1.61U／L，LH=1.49U／L，E2=137pg/ml，PRL=43.04ng/ml，T=5.1nmol/L。溴隐亭2.5mg，2/d。HMG150U，IM，3d，补佳乐，月经第16天来诊。TVS：EM=8mm；ROVF=15mm×13mm；LOVF=4mm×3mm。
HMG150U，IM，月经周期第23天。PCT 2h，CM拉丝10cm，CM中2～3级精子（10～15）/HPF。TVS：EM=11.6mm；ROVF=22mm×17mm。HMG150U，IM，月经周期第24天行TVS：EM=12mm，ROVF=23mm×18mm。打排卵针、TI、金风丸。打排卵针后BBT=36.6～36.7℃。黄体中期孕酮=13.3ng/ml，诊断：黄体功能不全，HCG 2 000U，IM，3次及黄体酮20mg，IM，1/d，5d以支持黄体功能。打排卵针后10d，腹胀尿少来诊。腹部超声见卵巢大直径超过100mm。腹水超过70ml。以卵巢过度刺激综合征收入院诊治。自测尿HCG(弱阳性)。孕酮=110nmol/L，血绒毛膜促性腺素=137.66miu/ml。
隔日监测结果：394miu/ml；1 518miu/ml；3 681miu/ml；21 241 miu/ml。PRL=2.14ng/ml，P=30.52ng/ml。停经56d，BBT>36.8℃。腹部超声波：子宫大小=86mm×78mm×72mm；GS=46mm×32mm；CRL=15mm(8周)；FH(+)。ROV=37mm×29mm；LOV=31mm×19mm。HCG>200 000miu/ml，P>40ng/ml，PRL=5.77ng/ml。溴隐亭减量卵巢过度刺激综合征缓解出院。停经3.5个月时子宫底在脐下4指。腹部超声波 BPD=31mm(15周)，FL=17mm。复查PRL=105ng/ml，溴隐亭2.5mg，1/2d，阴道用药。停经4个月时查PRL=66ng/ml。PE：子宫底在脐下3指，停溴隐亭，以后去住地医院产前检查及分娩。
