第7章 排卵障碍所致不孕 (11)
2.讨论患者婚后1年未孕，月经周期1～6个月，闭经半年用药来月经。体格检查：面部痤疮多，停经3个月来诊，阴道超声子宫内膜厚7mm，用松奇2张外贴2周后，安宫黄体酮催经。月经第3天查内分泌显示为低促性腺素及高泌乳素状态，即予溴隐亭治疗。因欲尽早有孕，即开始超促排卵，用HMG促卵泡发育，月经第16天卵泡达13mm×16mm，继续用HMG促卵泡发育，月经第23天卵泡达17mm×22mm时性交后试验见宫颈黏液（CM）拉丝10cm，CM中2～3级精子（10～15）/HPF。TVS：EM=11.6mm；ROVF=22mm×17mm。再用1天HMG，第2天TVS：EM=12mm，ROVF=23mm×18mm。打排卵针及指导适时性交有孕。但BBT=36.6～36.7℃。MLP=13.3ng/ml，诊断：黄体功能不全。给HCG 2 000U，IM，3d一次共3次及黄体酮20mg，IM，1/d，5d，以支持黄体功能。
打排卵针后10d，腹胀尿少来诊，超声见卵巢大100mm，腹水70ml，以卵巢过度刺激综合征住院治疗，缓解后出院。监测泌乳素变化，逐步减量到停药。随访到4个月时子宫底在脐下3指扪到，以后去住地医院产前检查。患者低促性腺素高泌乳素，经用溴隐亭及HMG治疗后卵泡发育好，一个周期即停经怀孕。但因低促性腺素对促性腺素敏感而发生卵巢过度刺激综合征，所以在用HMG超促排卵前应向患者交代可能出现的问题，有时尽管控制用药量及严密监测仍可发生，以便一旦发生卵巢过度刺激综合征即可及时治疗。
病例63
排卵障碍超促排卵后；残余卵泡周期指导正确而有孕（2006-12）
1.临床诊疗经过祖某某，28岁，初诊诉婚后3年不孕，月经稀发5～6年，3个月1次。某医院诊为PCO。用达英-35，黄体酮治疗。在某医院行宫腹腔镜，PCO打孔，通液3次未孕来诊。末次月经后第13天，检查见CM清，多，拉丝6～7cm，CM中精子（3～5）/HPF，2～3级。(3d前PCT未见精子，EM=13mm，LOVF=14mm×14mm×13mm；ROVF=9mm×8mm×8mm)。TVS：EM=10.2mm；ROVF=8mm×9mm；LOVF=13mm×12mm。HMG 150U，IM，1/d，4d后TVS：EM=10mm；ROVF=10mm×10mm；LOVF=10mm×10mm。周期放弃。月经第3天查内分泌FSH=4.44U／L， LH=3.04U／L， E2=49.6pg/ml，PRL=739miu/ml，T=4.5nmol/L。 内分泌报告后即给溴隐亭2.5mg/d。HMG 150U，IM，1/d。HMG 150U用6d时，TVS：EM=11.8mm，LOVF=23mm×20mm。
给HCG10 000U+Gonal-F150U，IM、TI，松奇25两张，外贴；金风丸10粒，3/d(丈夫用)。打排卵针后1周查黄体中期孕酮为9.45ng/ml。该周期未孕。月经第4天来诊TVS：EM=5.7mm，ROV=65mm×40mm；F1=40mm×31mm；F2=37mm×29mm；LOV=52mm×37mm；F1=36mm×24mm。F2=29mm×24mm。诊断：超促排卵后残余卵泡，不宜用超促排卵药。
嘱BBT、TI(即BBT<36.8℃时，每2～3天同居1次)BBT>36.8℃已30d时来诊（月经第52天）。查尿HCG(+)。动态观察血HCG变化为 34 477miu/ml，2d后为52 752miu/ml。停经60d时腹部超声波：子宫大小=58mm×55mm×49mm；GS＝29mm×28mm×21mm；CRL＝6mm；FH（+）。4周后腹部超声波：子宫大小=103mm×82mm×71mm；GS=69mm×56mm×35mm；CRL=41mm；FH(+)。ROV＝29mm×21mm；LOV＝28mm×20mm。停经100d时子宫底在脐下3指扪到。泌乳素在正常范围，停用溴隐亭。以后去老家产前检查及分娩一足月女婴。
2.讨论患者能在来诊后3个月内怀孕，得益于正确的生育指导，也得益于前1周期的SO。作者多次观察到在SO后1周期中因正确指导而有孕。具体指导方法是：嘱咐其测定BBT，在BBT升高到36.8℃以前可每隔2～3d有一次性交。因排卵功能障碍的患者，在SO后常可正常自发排卵，因而，正确指导即十分必要。
临床上遇到在超促排卵后未孕病例，随访中见残余卵泡时，应正确指导患者。测定好BBT，并在月经第10天后可每2～3天同居到BBT上升至36.8℃以后2～3d。在残余卵泡周期我们可观察到残余卵泡的吸收及新生卵泡的发育，两者有时难以准确无误的作出判断，因而，残余卵泡周期一般不用超促排卵药，但并不等于不可能怀孕。正确指导是关键。
病例64
排卵障碍，超促排卵后怀孕；双胞胎自然减胎（2005-13）
1.临床诊疗经过季某，26岁，初诊诉月经稀发10余年，婚后2年不孕。月经史：145～61～6个月。曾用达英-35 4个月。月经周期第3天FSH=6.46U／L，LH=5.5U／L，E2=118pg/ml，PRL=6.7ng/ml。丈夫精液：0.7亿/ml，活动率55%，A级20%，上泳后0.1亿/ml，活动率90%，A级25%。曾查FSH=11.5U／L，LH=9.5U／L，E2=21pg/ml，PRL=18.8ng/ml，T=0.67nmol/L。初诊后用HMG 75U/150U，IM，卵泡成熟打排卵针及指导适时性交，但未孕。3个月后超促排卵用HMG，排卵生长慢而停药。月经周期第14天，HMG 150U，IM，1/d，已用8次时。PCT 3h，CM清多，透明，精子数>100/HPF，95%，3级5%，2级70%。
TVS：EM=12.7mm；ROVF=17mm×14mm；LOVF-1：=24mm×20mm；LOVF-2=24mm×19mm；LOVF-3=20mm×17mm。说明打排卵针有多胞胎及卵巢过度刺激综合征可能，要求打排卵针。HCG10 000U+Gonal-F150U，IM、TI。BBT>36.8℃15d来诊，腹胀痛，未见红。查尿HCG(弱阳性)。隔日查血：HCG(miu/ml)从844上升到1 992，孕酮（P ng/ml)从77上升到96，均顺利上升。BBT进一步上升到 37～37.1℃。末次月经后62d腹部超声波见双胞胎均有胎心。13周时腹部超声波：子宫大小=109mm×107mm×94mm；GS-1＝64mm×57mm×53mm；CRL＝40mm；FH(+)。GS-2＝57mm×57mm×47mm；CRL＝23mm；FH(+)。因见双胞胎大小差别大，有可能自然减胎，嘱3～4周复查，患者2个月后去另一医院产前检查B超见为单胎，大小与月份吻合。胎儿较小的一个已停育。妊娠近足月时因血压高及胎动减少，预产期提前2周行剖宫产1女婴，体重3 300g。母女平安出院 。产后断奶后月经又推迟。
2.讨论患者月经稀发10余年，婚后2年不孕。月经周期1～6个月1次，曾用达英-354个月。月经第3天查内分泌在正常范围；丈夫精液检查也在正常范围。超促排卵及打排卵针与指导适时性交但未孕，而下一周期用HMG后卵泡发育慢停药。第2个周期来诊希望尽快有孕，在超促排卵中性交后试验表明精子与宫颈黏液无免疫性不合。周期第14天时见有2个成熟卵泡18mm×18mm以上），另有2个卵泡接近成熟，因有发生多胞胎及卵巢过度刺激综合征的可能，准备不打排卵针，待其自然排卵。患者表示理解这种可能性，认为风险与机遇并存，要求打排卵针。该周期停经怀孕。双胞胎2个胚胎大小差别大，其中小的一个胚胎停育，出生一个女婴。
在不孕症诊断与治疗中，有些情况的发生可有不确定性。要事先向患者及其家属作必要的说明，以取得患者及其家属的理解。如本例发生多胞胎及卵巢过度刺激综合征的可能性，以及双胞胎中胚胎较小的一个停育可能性，均向患者及其家属进行交待。
病例65
排卵障碍患者，经综合治疗有孕（2005-16）
1.临床诊疗经过蒲某，24岁，初诊诉婚后2年从未有孕。月经周期2～3个月。PE：宫颈光，子宫大小正常，前位。宫颈口CM多清。附件（－）。TVS：EM=11mm；ROVF=15mm×16mm；LOVF=11mm×12mm。来诊时已卵泡后期，用HMG 150U，IM，1/d，2d及松奇2张外贴。2d后PCT 3h，CM多清，拉丝长8cm，CM中0～1级精子（5～10）/HPF。子宫口开大。TVS：EM＝8mm；ROVF=11mm×10mm；LOVF=9mm×10mm×10mm。卵泡发育慢，继续HMG 150U/225U，IM，交替。金风丸丈夫用以强精，再2d后PCT 3h，CM多清，拉丝长6cm，CM中精子（5～10）/HPF，1～2级。
