第57章 章真如治疗细菌性肝脓肿验案(1)

（一）章真如治疗细菌性肝脓肿验案（《章真如临床经验辑要》） (1)

张某，女，50岁，干部。

患者于4个月前开始肝区痛，并伴以恶寒，发热，食欲不振，当时至某医院检查。B超提示：肝区脓疡32 cm×26 cm，诊断为“肝脓疡”，经抗炎治疗，肝区痛减轻，发热逐步退净，但食欲缺乏，精神欠佳、面部微浮。诊察：脉弦细，舌暗红、苔灰黑腻。

辨证：肝郁化热，热伤气阴，气虚则脓无以自除，阴虚则肝体欠养，证属“肝痈”。

治法：疏肝益气，清热解毒。

【处方】黄芪20g，金银花15g，连翘10g，柴胡8g，枳壳10g，夏枯草10g，蒲公英10g，败酱草10g，赤芍10g，当归10g，川楝子10g，郁金10g，每日1剂，共服5剂。

二诊：服中药后，食纳有好转，活动时肝区仍痛，大便不畅，脉弦细，舌黯淡，苔黄腻，仍以疏肝清热法，原方加牡丹皮、山栀子各10g，再进5剂。

三诊：肝区不痛，腹中有时胀气，舌脉同前，守原方再进5剂。

四诊：肝区不适，口干，气短乏力，脉弦细，舌红，苔薄黄，患者转阴虚证象，治用养阴疏肝法，以一贯煎加味。

【处方】沙参15g，麦冬10g，当归10g，白芍10g，郁金10g，川楝子10g，生地黄10g，枸杞子10g，白蒺藜10g，黄芪15g，芦根30g，木香10g，服5剂。

五诊至九诊：共1个月时间，病情逐步好转，精神、饮食正常，肝区亦无疼痛，处方一直照原方加味一贯煎进服，最后1次B超检查：肝脾大小正常，未见异常显示。

【解析】本案患者因肝脓疡日久，又服抗炎药多时，损伤气阴，使肝体失养，章氏方中以黄芪、柴胡、枳壳疏肝益气，以金银花、连翘、夏枯草、蒲公英清热解毒，以败酱草解毒排脓，以赤芍、当归、牡丹皮活血以促进脓毒的排出，以川楝子、郁金、山栀子清肝热。共服药15剂后，患者以气短乏力，脉弦细，舌红，苔薄黄为主要表现，属肝阴虚证，章氏予一贯煎加味，养阴疏肝以善其后。

（二）王文正治疗细菌性肝脓肿验案［尹常健王文正肝病经验选介中医杂志，1991；32（1）：15］

尹某，男，38岁，农民，1984年5月11日初诊。

患者于半月前突感右胁疼痛呈针刺样，伴高热，体温达395℃，在当地医院用药后（药物不详）体温下降，仍感胁痛口苦，便干尿赤。B超示：肝左叶第6肋间锁骨中线稍外侧可见一约76 cm×60 cm大小低回声实包块，边界清晰；于第4肋间锁骨中线内侧可探及约51 cm×59 cm低回声光团，性质同前，两包块互不连通，诊为肝右叶脓疡。在某医院住院，曾用清热解毒法并配以抗生素治疗，住院25天后症状减轻。近日仍感胁痛、低热、面红、尿黄，停用抗生素，出院延王师调治。

查体：发育营养可，面红，腹软，肝于肋下2cm，剑突下35cm，质软，压痛（+），舌红、苔黄腻，脉弦滑略数。王师认为患者正气尚实，毒邪尚盛，以疏达清热法治之。

【处方】金银花30g，连翘12g，黑山栀15g，龙胆草12g，蒲公英30g，牡丹皮9g，赤芍9g，鸡血藤15g，橘皮9g，川木香6g，水煎服，每日1剂。

上方连用3周后，胁痛已止，发热已退，精神体力均较前转佳。仍稍感胸闷、胁胀，苔薄白，脉沉弦。毒邪之势已减，调清热宣达之剂，方用洗肝散加味。

【处方】黑山栀9g，黄芩12g，赤芍12g，牡丹皮粉9g，川羌活9g，薄荷6g，青黛9g（包），牛蒡子9g，柴胡15g，生甘草6g。

上方又服12剂后，诸症均减，除仍时有汗外，已无明显不适。B超示：在肝内见一约17 cm×16 cm之低回声区，边界清晰，肝右叶脓疡较前吸收好转。宗上方加生黄芪15g，水煎继服。服上方半月后，诸症悉除，体力如前，B超示肝胆正常声像图，至此病已痊愈。

【解析】肝脓疡属中医“肝痈”范畴，本案患者初起时右胁呈针刺样疼痛、高热、便干尿赤，一派热毒炽盛之象，故用清热解毒合抗生素治疗，症状减轻。王氏诊时，由于患者毒邪尚盛，故仍感胁痛、低热、面红、尿黄，因其正气尚实，治以疏达清肝法，方中金银花、连翘、蒲公英清热解毒排脓，山栀子、龙胆草泻肝胆火，牡丹皮、赤芍、鸡血藤活血以消痈，合橘皮、木香疏畅气机以增强药效。药后胁痛止，发热退，为毒邪已减，续用清解宣达之方加生黄芪以托痈生肌，促进脓疡的吸收。

（三）蔡淑仲治疗细菌性肝脓肿验案［蔡淑仲中西医结合治疗胆源性肝脓肿二例福建中医药，1991；22（6）：14］

郭某，女，43岁，农民。1985年8月3日以右上腹部阵发性疼痛伴畏冷发热5天入院。病后皮肤黄染，纳差，便结，溲短色黄。既往有类似病史约10年，并先后行总胆管切开取虫、取石，胆囊切除3次手术。

体检：血压86/56mmHg，脉搏128次/分，体温394℃，神志清醒，巩膜黄染，心肺正常，肝上界右第5肋间，肝区叩痛，肝剑突下2 cm，质中等，脾未触及。化验：血红蛋白105 g/L，白细胞总数78×109/L，中性粒细胞082，淋巴细胞018，黄疸指数30U，凡登白试验直接立即反应。麝浊6 U，锌浊8 U，GPT 20 U，白蛋白23 g/L，球蛋白30 g/L。临床诊断为胆道残余结石伴感染，早期中毒性休克。经滴氨苄西林、肌注卡那霉素、口服茵陈胆道汤等治疗，症状不减，历时4天。8月6日行B超检查，右腋中线到腋前线6～7肋间可见38 cm×46 cm液性暗区，胆总管内径12 cm，内壁欠光滑，右肝内后支见数个结石光团，大者15 cm×07 cm。复查白细胞总数14×109/L。舌红、苔黄燥，脉浮数。患者拒绝手术，于8月7日加服托里消毒散（详见附方）加减，每日1剂，5天后体温渐降，黄疸、腹痛均减轻，食欲增加。B超复查右肝脓肿已消失。因经济原因出院门诊治疗，随访至1986年10月，无复发。

【处方】附托里消毒散处方：人参、川芎、白芍、黄芪、当归、白术、茯苓、金银花、白芷、皂角刺、桔梗、甘草。

【解析】《外科正宗》云：“肝痈初起宜栀子清肝汤，解郁泻火，已成者托里消毒散加减或针之。”本案患者今肝内结石合并肝脓肿，然其因肝胆系疾病多次行手术，损伤正气，故不能再用清热泻火解毒等苦寒之品，以免更伤正气，本案为正虚毒恋，故以托里消毒散，扶正与内消脓肿并行。

（四）谢兆丰治疗细菌性肝脓肿验案［谢兆丰肝病治案四则江苏中医，1991；12（1）：14］

肖某，女，39岁，农民，泰县王石乡人。于1989年12月28日初诊。

3周来，胃脘及右胁肋胀痛，恶寒发热，饮食减少，前医当感冒、胃病治疗1周，疼痛有增无减，胁肋膨满，局部手不可按，按之痛剧。化验检查：白细胞13×109／L，中性粒细胞071，淋巴细胞029，B型显像超声波检查发现肝左叶的腹侧探及一61 cm×31 cm的低回声区，边界清楚，后壁回声稍增强，确诊为肝左叶脓疡，建议手术治疗，因患者畏惧手术，要求中医治疗。患者形体较瘦，面色晦滞，精神萎靡，食纳较差，发热两旬有余，测体温382℃，右侧胸胁满痛拒按，动则更甚，脘腹发胀，胸闷气短，口干少饮，小便黄，大便不畅。舌苔黄腻，脉弦数。乃湿热壅结肝络，气血瘀阻成痈。治以清肝泻热，散瘀消痈排脓。

【处方】柴胡8g，金银花、蒲公英各20g，连翘15g，黄芩、天花粉、桃仁、当归、川楝子各10g，生大黄8g（后下），薏苡仁30g。另用小金片，每日3次，每次服4片。

服药3剂，大便已畅，腹胀好转，体温下降至375℃，胃纳稍增，胁痛依然。治以原方去生大黄，服5剂后，身热已除，疼痛未平，仍守上方服至17剂，胁痛隐约，纳谷增香，精神转爽，黄腻苔渐退，脉弦不数，B超复查示肝左叶的浅层探及一27 cm×12 cm的低回声团，肝脓疡恢复期。为巩固疗效，上方续投5剂，后以益胃汤加减善后。未服任何西药，一切症状消失，肝区已无压痛，B超复查：肝脓疡消失。

【解析】本案为湿热壅结肝络，气血瘀阻成痈。痈疡发于肝脏则右侧胸胁满痛拒按，湿热内盛则小便黄，苔黄腻，脉弦数。谢氏以清肝泻热，散瘀消痈排脓为治法，方中以金银花、蒲公英、连翘、黄芩、天花粉、薏苡仁清热泻火、解毒消痈，以桃仁、当归、生大黄活血散瘀，通腑泻热，使痈毒从大便而解，合柴胡、川楝子疏肝泻热，并引诸药归肝经，方药对证，故取消甚效。

（五）卢苏英治疗细菌性肝脓肿验案［卢苏英，姚公树蒿芩清胆汤治疗细菌性肝脓肿的体会安徽中医学院学报，1994；13（3）：50］

姚某，女，15岁，未婚。1987年5月6日入院。患者1个月前左臀部近肛门处生疮化脓，其母用手挤压排脓，10天后出现上腹部钝痛，继之畏寒发热，汗多，纳呆。当地医院曾静滴红霉素等治疗未能控制病势。入院时体温394℃，白细胞28×109/L，中性粒细胞085，淋巴细胞015。B超检查：左叶肝内见108 cm×107 cm×84 cm低回声区，无壁，内部回声为实质不均匀，类似蜂窝状，液性暗区很小。A超示：肝肋下25 cm，剑突下9 cm，肝右叶剑突下肝内液平12格。拟诊细菌性肝脓疡。入院后用红霉素、青霉素、氨苄西林及能量合剂等静脉滴注治疗1周，发热不退（体温408℃），呈典型弛张热，精神萎靡。肝肋下25 cm，剑突下9 cm，有明显压痛。病情危重，建议手术治疗，病家未就，要求中医会诊。症见：消瘦面黄，发热微恶寒，汗出不畅，肌肤灼烫，口唇干燥，渴欲饮水，神烦不宁，胸脘胀满疼痛，按之痛剧，纳呆泛恶，大便秘结，小便黄赤，舌苔厚腻黄白相兼，脉濡数。证属少阳胆热，湿阻中焦。治以清解胆热，兼以化湿和中。

【处方】蒿芩清胆汤化裁：青蒿、薏苡仁各20g，黄芩、柴胡、竹茹各12g，陈皮、生大黄、法半夏各8g，青黛、栀子、枳壳、皂角刺各10g，滑石15g，甘草4g。