（二）糖尿病的危害 (2)
一般认为，血糖低于3.3mmol/L（60mg/dl），同时有临床症状者，可称为低血糖症。低血糖症是血液葡萄糖低于正常的一种临床现象，它不是一个独立的疾病，而是由多种因素所致血糖浓度过低的综合征。低血糖是使用胰岛素治疗者的常见并发症。
糖尿病患者体内胰岛素绝对或相对过多会引起低血糖症。低血糖多是在服用降糖药或者注射胰岛素治疗的过程中发生的，或者见于糖尿患者在夜间熟睡时，多在凌晨1∶00～3∶00发生低血糖现象。一般认为，2型糖尿病患者多容易发生夜间低血糖，其主要原因有：患者自己在家使用胰岛素，剂量和时间不规范，对胰岛素的长效和短效作用不理解，对其维持的时间掌握不好；大便次数多，使体内的营养物质丢失增加；体重减轻后未及时减少胰岛素剂量；饮酒后、运动后没有及时补充糖类食物；过量注射胰岛素；沐浴等。
低血糖时，肾上腺素分泌增多，患者自身有很明显的临床症状，脑组织首先对低血糖出现非常敏感的反应，主要为头晕、出虚汗、饥饿感、全身发抖、心跳加快、震颤、全身无力、手足发麻或抽搐、口齿不清、心情烦躁、定向力障碍，甚至引发癫、昏迷，如不及时抢救还会危及生命。
一旦发生以上类似的低血糖反应，吃些糖果、饼干、水果或服用25%左右的葡萄糖水、含糖饮料或果汁，方糖或果糖类的1～2块或面包1～2片，饼干5～6块都可，还可以进食米饭或面条一小碗。如果患者已经昏迷，护理人员可以在患者口腔黏膜、牙龈上涂抹蜂蜜等来急救，同时积极与医师取得联系。如果在医院发生，可立即静脉注射25%～50%的葡萄糖注射液20～30ml，开始静脉滴注的几分钟，应该用血糖仪监测血糖，以后要反复多次地测量血糖，调整静脉滴注的速率以维持正常血糖水平，保证安全、有效、快速纠正低血糖的症状。
预防低血糖要防止上述诱因，坚持每天监测血糖，口服药物后或注射胰岛素后应当及时进餐，避免空腹饮酒，根据运动量增加糖类食物，减少口服降糖药或胰岛素。外出旅游、驾车、运动时要随身携带糖类食物。有条件的糖尿病患者可自备胰升糖素，低血糖发生时立即注入体内，5～10min后血糖即会升高。
5．糖尿病性脑血管病变
心脑血管并发症是2型糖尿病最主要的死亡原因，并使糖尿病患者预期寿命减少1/3。糖尿病患者脑血管意外为正常人的1.7倍，一过性局部缺血性发作为非糖尿病患者的3倍。2/3无糖尿病史的急性缺血性卒中患者有糖耐量异常或糖尿病。胰岛素应用80年来，糖尿病病人的寿命逐渐延长，但同时心、脑血管病的发病率、病死率逐步增加。
（1）发病因素：糖尿病脑血管病变范围广泛，可累及大、中血管及微血管。其发病原因各有不同，对于大血管病变，主要为动脉硬化，多发生于大脑中动脉及分支、椎-基底动脉及分支，发病的可能因素有以下几个方面。
①高血糖：高血糖可以引起血管改变，包括大、中、小动脉的粥样硬化和微血管病变。在动脉粥样硬化的基础上发展的血栓成栓子，引起病变动脉供血的大脑皮质或半球、小脑、脑干局部功能丧失。
②脂质代谢异常：高胰岛素血症直接促进血管壁中脂肪及脂肪酸的合成，还促进胆固醇的合成，使肝合成三酰甘油，致血浆极低密度脂蛋白增高，同时由于胰岛素相对缺乏，脂质分解增强，使血浆极低密度脂蛋白及乳糜微粒水平增高，血浆三酰甘油含量增高等脂质代谢异常，使血液处于高凝状态，加速动脉粥样硬化。
③血液高凝状态：糖尿病病人红细胞变形能力下降，易聚集，血液黏稠。高血糖导致高渗状态，血小板黏附性增强，血栓素Ｂ2增多，而前列腺环素水平下降，血管壁增厚，血管痉挛等，引起血液高凝状态，易导致大血管代谢异常。
微血管病变主要是毛细血管基底膜增厚，引起微血管病的因素可能为以下3个方面：糖蛋白代谢受阻，糖尿病患者血糖过高，导致毛细血管壁糖蛋白沉积过多；自身免疫反应参与，使微小血管内皮基底膜免疫复合物沉积；血液高凝状态导致局部缺氧，形成微血栓等。
脑卒中已在前文中介绍，当糖尿病病人出现意识障碍、偏瘫、偏盲、失语、痴呆及动作协调性下调和神经系统的局限性体征时，即应考虑有无脑血管病发生，通过经颅多普勒超声、动脉造影或头颅CT及MRI等检查可确诊。
（2）治疗：糖尿病脑血管病的治疗包括以下几方面。
①病因治疗：控制糖尿病，合理使用降糖药。良好控制血糖，是预防及治疗糖尿病脑血管病变的根本及基础措施，并注意控制血压，降低血脂，以去除危险因素，并合理使用抗血小板聚集药等。
②对症处理：糖尿病脑血管病处理原则及措施与非糖尿病脑血管病患者相同。但应注意：一是预防医源性并发症，例如由于脱水治疗、鼻饲等产生的高渗昏迷及高脂饮食所致的酮症或低血糖。二是急性期应注意使用胰岛素，使血糖控制在8.4～11.1mmol/L。研究认为，如血糖高于13.9mmol/L则预后不佳。三是预防感染，糖尿病病人抵抗力低下，加之长期卧床，极易出现肺、泌尿系及皮肤的感染。应加强护理，防止压疮，并及时、足量给予有效抗生素静脉滴注。四是须密切关注多脏器功能，监测心、肾功能，避免出现多脏器功能衰竭。
③康复治疗：糖尿病脑血管病变应尽早行康复性治疗，可使用针灸、体疗、按摩等恢复性锻炼，以利肢体尽快恢复功能。
（3）预防：预防糖尿病脑血管病变的主要措施有以下几个方面。
①有效控制血糖，降低血压，调整血脂。
②在医生指导下适当服用血管活性药物和溶栓药物，降低血黏度。为延缓脑血管病变，可长期服用小剂量阿司匹林、芦丁和双嘧达莫对软化血管也有一定作用，还有一些具有活血化瘀作用的中药对预防脑卒中有良好效果。
③低脂饮食，注意运动，多饮水，避免情绪波动、过度疲劳等。
6．糖尿病心脏病
近30年来流行病学调查显示，糖尿病病人心血管系统疾病的发病率及病死率为非糖尿病者的4～5倍，自从采用胰岛素及抗生素、口服降糖药治疗后，大多数的糖尿病病人不会死于急性并发症及感染，70%～80%死于心血管系统并发症或伴随症。糖尿病心脏病是指糖尿病患者所伴发或并发的心肌病和自主神经功能紊乱、微血管病变所致的心律失常及心功能失常，包括冠心病、糖尿病心肌病。
（1）临床表现：糖尿病心脏病的临床表现有以下特点。
①休息时心动过速：糖尿病心脏病早期的心血管系统处自主神经功能失常，最早累及迷走神经，致交感神经相对兴奋，心率有增快倾向，凡休息状态下心率＞90min，应考虑自主神经受损害，此种心率增快不易受深呼吸、体位变化及药物等因素影响，如静息心率超过130/min时，基本可确定为心脏迷走神经已受损害。
②不典型心肌梗死：糖尿病冠心病与非糖尿病冠心病相比，其特点有发病率高，发病年纪较轻；不典型症状多，由于神经末梢受损，感觉迟钝，心肌缺血时患者可能并不知道，甚至发生心肌梗死时也无明显不适，临床上将这种情况称为无痛性心肌梗死。糖尿病发生心肌梗死症状常不典型，30%～40%可无痛，仅有恶心、呕吐、心力衰竭、心律失常、心源性休克或仅表现疲乏，极易漏诊、误诊，而病死率高达25%～58%，病死率为非糖尿病病人心肌梗死病死率的4～5倍。
③直立性低血压：从卧位起立时如收缩压下降＞30mmHg，或舒张压下降＞20mmHg，或两种情况同时存在，称直立性低血压，其发病机制是血压调节反射弧中传出神经损害所致，多出现在糖尿病中、晚期，尤其是中老年病人。健康人站立起来的时候，自主神经能够调节脑部的血流量，保证充足的血流灌注。糖尿病神经病变累及自主神经时，调节功能受损，不能“随机应变”地调整脑部血流量，这就造成直立性低血压，此时头晕、心悸、大汗、视力障碍，严重时血压可降至0，病人出现昏厥，甚至休克。尤其在服降压药、利尿药、血管扩张药后更易发生，有时发生于注射胰岛素后，应与低血糖反应相鉴别。
直立性低血压除了控制血糖之外，还需要药物治疗，通常使用能够收缩末梢血管的药物。在日常生活上，要注意久坐后要缓慢站立，夜间睡眠时使用高枕，还可以穿上弹力袜，防止血液在腿部的滞留，确保大脑能有足够的血流。
④猝死：糖尿病心脏病患者可因各种应激，如严重感染、手术麻醉等导致猝死，病起突然、迅速，患者仅感短促胸闷、心悸、气促，即出现休克或昏迷，临床呈严重的心律失常，常于数小时内死亡。糖尿病患者猝死发生率高于正常人群，其发生原因与高血糖所致多种代谢紊乱有关。
（2）治疗：糖尿病性心脏病的治疗措施有以下几个方面。
①一般治疗：减肥、控制体重可使心脏舒张功能异常减轻。预防冠心病危险因素如戒烟可使冠心病病死率下降。
②控制血糖：这是最基本的治疗。应坚持合理饮食，适当的运动，口服降糖药物，注射胰岛素等到治疗，有效控制血糖，从而改善心肌代谢状态，稳定及改善循环系统功能，同时应注意患者血脂、血压异常的处理，预防动脉硬化。
③抗凝、调脂、降压：抗血小板治疗：年龄＞40岁、糖尿病患者、有其他危险因素或糖尿病病史超过10年的，均应使用阿司匹林作为一级预防。血压应以血管紧张素转换酶抑制药和血管紧张素受体拮抗药为一线用药，可联合其他药物。
④对症处理：当糖尿病心脏病患者出现心肌病、心肌梗死、心律失常、心力衰竭时，其治疗原则与非糖尿病病人处理原则无差异，但应注意药物之间相互作用及对血糖的影响，防止出现严重低血糖、直立性低血压发生。其中应用β受体阻滞药，可降低心肌耗氧量，减少心肌乳酸产生，减少心律失常发生率及心肌梗死的近期病死率，但此类药物可因干扰血糖调节机制，引起症状不典型低血糖发作。心力衰竭使用洋地黄时，应慎用噻嗪类利尿药等。
