第一章 饮食调养
（一）“三高”患者饮食治疗的意义及原则
1．饮食总原则
据2002年卫生部组织的全国居民27万人营养与健康状况调查资料显示，膳食高能量、高脂肪和体力活动较少与超重、肥胖、糖尿病和血脂异常的发生密切相关，高盐饮食与高血压患病密切相关，饮酒与高血压和血脂异常的患病密切相关，脂肪摄入多且体力活动少的人，患上述慢性疾病的机会多。因此，“三高”患者一定要掌握基本的营养学知识，注意饮食治疗。
对糖尿病来说，饮食治疗是糖尿病治疗的基本措施，无论是轻型的还是重型的，无论用胰岛素还是用其他口服药物，都必须通过饮食控制以减轻胰岛B细胞的负担，改善症状。治疗目标是维持理想体重，避免肥胖和消瘦。
对高脂血症来说，血脂异常，特别是血总胆固醇升高者，必须首先进行饮食治疗。通过控制饮食中的胆固醇和饱和脂肪酸含量的摄入，以有利于心血管病的其他危险因素如肥胖、糖尿病等的及时防治，并增加心血管的保护因素。即使服用调脂药物，也应以饮食治疗为基础，否则药物的疗效也将被无严格节制饮食所降低。长期坚持饮食疗法可使血脂下降10%甚至20%，轻度血脂异常者，不一定要服药也可能使血脂降至正常水平。
“三高”患者膳食总原则如下：
（1）合理控制总热能，热能摄入以维持标准体重为宜，控制体重，避免肥胖。
（2）糖类摄入不宜控制过严，糖类供给量占总热能的50%～60%。
（3）控制脂肪和胆固醇的摄入，脂肪供给量应低于总热能的30%，胆固醇每日300mg以下。
（4）蛋白质的供给近似正常人标准，保证优质蛋白的摄入，蛋白质所占热能比例为12%～20%。
（5）含微量元素的无机盐、维生素的供给应充足。
（6）低盐饮食。
（7）膳食纤维要充足，每日摄入量30g左右。
（8）合理安排餐次，一日至少三餐，定时、定量。
（9）戒酒戒烟。 (1)
2．合理控制热能，维持适宜体重
能量也称为热量、热能或热卡。人体为了维持生命活动和从事劳动，必须从食物中获得热量，以满足机体需要。即使在静止不动的情况下，为了维持心跳、呼吸、体温等重要生理功能，也需要热量。饮食营养上，热量是首先需要考虑的问题。如果得不到足够的能量，体内各种营养素也很难发挥它们应有的作用。
在我国，热量的单位一直用卡或千卡来表示。目前，国际上已将热量的单位统一用焦耳（J）表示，我国现已将热量的单位由卡改为焦耳。两种能量的单位换算如下：1cal＝4.184J，1J＝0.239cal。
正常情况下，能量摄入和消耗维持着一种平衡状态。当摄入的能量少于消耗的能量时，身体将动用体内储存的脂肪来补充不足的能量，故脂肪会被逐渐消耗，人就会消瘦（体重下降）；反之，如果摄入的能量超过能量的消耗，过剩的能量就会转化成脂肪在体内储存起来，人就会发胖（体重增加）。肥胖是导致“三高”的一个重要危险因素，对患有轻、中度高血压及高脂血症的人来说，降低体重常是降低血压的一种有效的治疗方式。
用体重来指导进食量，是一个重要的营养学方法。具体地说，体重超标（超重或肥胖）时减少进食量，体重过低（消瘦）时增加进食量，使体重保持在适宜的范围之内，是高血压患者日常生活中重要的健康促进策略。判断体重是否合适常用的方法是用体质指数（BMI）来衡量。BMI＝实际体重（kg）÷身高的平方（m2）。
只要BMI数值在18.5～23.9即为体重适宜；＜18.5为消瘦；达到24即为超重（超重是轻度的肥胖）；达到28为肥胖。
对糖尿病患者来说，由于不仅仅是食物中的糖类可以直接消化吸收为葡萄糖（血糖），食物中的脂肪和蛋白质消化吸收后，也可以转化为葡萄糖（血糖），所以更需要严格控制饮食总热量。
合理控制热量是糖尿病饮食治疗的首要原则。热能的供给应根据年龄、性别、身高、体重、活动量、血糖、有无并发症确定。通常，男性每日需要1400～1800kcal的热量，女性需要1200～1600kcal的热量。
第1步：摄入热卡量＝标准体重×活动强度。
第2步：确定理想体重，理想体重（kg）＝身高（cm）－105，适用于成年男性。理想体重（kg）＝［身高（cm）－100］×0.85，适用于成年女性。理想体重（kg）＝身高（m）3×13.2，适用于小、中学生（不分性别）。确定体型是肥胖型还是消瘦型——体重指数（BMI）。体型胖的人和老年人多采用25kcal，体型瘦的人可以采用30kcal。
第3步：了解活动强度分等级。
例如，一位身高160cm的店员，平时走动较少，体型偏胖。
标准体重为：160－105＝55。由于属于轻体力劳动，所以每日每千克体重需要25～30kcal，且由于体型偏胖，所以选取25kcal的级别。结果是：55×25＝1375。为了计算方便，对后两位数值可以四舍五入，所以最终结果为1400kcal。这样粗略计算的结果会与医生的推荐热卡量有少许差别，因为医生还要考虑年龄、体型、血糖水平等因素。
3．合理控制糖类
糖类也称碳水化合物，是重要的营养素之一，也是人体最主要的能源物质。糖类在体内最重要的生理功能是供给能量。富含糖类的食物可以分成两类，一类是以淀粉（复杂糖类）为主，如粮食、杂豆和薯类等；另一类是以各种甜味的糖（简单糖类）为主，如白糖、糖果、甜食、饮料和水果等。
食物中的糖类被肠道消化吸收后会直接或间接转化为血液中的葡萄糖（即血糖）。被身体作为能源利用的实际上主要是葡萄糖。葡萄糖（也包括少量其他单糖）代谢成CO2及水、能量，不遗留任何其他代谢废物，是体内最主要、最环保的能源。此外，葡萄糖的代谢还具有直接、快速的特点，因此可以说它是体内最好的能源。从食物中消化吸收来的葡萄糖一部分被直接消耗（释放出能量满足机体需要），还有一部分会转化为脂肪储存起来，以供不时之需。
进食大量糖类使糖代谢增强，促使脂肪合成，可使血液三酰甘油、胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高，尤其是三酰甘油升高较为明显。我国居民膳食结构中糖类含量较高，所以人群中高三酰甘油血症较为常见。高血脂患者应避免摄入过多的糖类，每日摄入糖类应占总能量的55%～65%。
对于糖尿病患者而言，食谱中糖类比例太多的话，确实不利于血糖的控制。但糖类太少，可引起脂肪过度分解，易导致酸中毒。通常糖类应占总热能的55%～65%。开始时糖类每日在200g左右，然后根据血糖、尿糖和用药情况加以调整。一般每天宜供给250～300g。按照主食计算，轻体力劳动者每日250～300g，中体力劳动者每日300～400g，个别重体力劳动者为400～500g。
1981 年Jenkins提出了食物生糖指数（GI）的概念，食物生糖指数又称为“血糖指数”或“升糖指数”，是衡量不同食物在糖类含量相同（如都是50g）的条件下，使餐后血糖升高快慢不同的一个指标。某种食物GI值越大，则其使餐后血糖升高的速度越快，峰值越高；GI值越小，则其使餐后血糖升高的速度越慢，峰值越低，故而糖尿病患者应该选择GI值较小的食物来提供糖类。
将葡萄糖的生糖指数定为100，一般认为，GI值≥70的食物为“高GI食物”，如面包、饼干、馒头、米饭、膨化食品、麦芽糖等；GI值≤55的食物为“低GI食物”，如煮山药、未发酵的面食、豆类、粗加工的食物等；GI值在55～70的则为“中等GI食物”，如煮红薯、小米粥、菠萝等。糖尿病患者宜选用GI较低的食物。
但是就对血糖水平的影响而言，食物中糖类的数量是第一位的，食物的GI值是第二位的，所以不论选择何种食物，其所含糖类的总数量才是最关键的。而且，食物混合食用时（如米饭＋蔬菜），混合膳食的GI会有所变化，所以不能认为凡是GI≥70的食物都不适合糖尿病患者。
4．控制脂肪和胆固醇的摄入
（1）控制脂肪总量：合并有高血脂的患者必须减少脂肪摄入，即低脂肪饮食。根据中国营养学会制定的《中国居民膳食指南2007》，健康人每天摄入脂肪的合理数量是：脂肪提供的能量（供能比）占总能量的20%～30%。高血脂患者的低脂肪饮食要求脂肪供能比应该比健康人低，具体做法可参考以下方法。
①吃“瘦肉”：脂肪主要来源于三类食物：一是鱼、肉、蛋、奶和大豆制品等高脂肪的天然食物；二是烹调油，如豆油、花生油、色拉油等；三是来自那些添加了较多油脂的加工食品，如油炸食品、饼干、面包、方便面、汉堡、零食等。鱼、肉、蛋、奶和大豆制品是优质蛋白的来源，高血压患者要摄入充足的蛋白质，特别是优质蛋白，就必须保证这些食物的摄入。为了避免因吃这类食物而摄入过多的脂肪，要选择“瘦”（脂肪含量相对少）的肉类，如牛瘦肉、猪瘦肉、羊瘦肉、鱼虾、海鲜、鸡肉等，尽量少选脂肪含量高的肉类，如肥肉、五花肉、肥牛肉、肥羊肉、猪排、牛排。选择脱脂或低脂牛奶。
②减少烹调用油：油脂是高热量的食物，这是毫无疑问的。吃油过多还可导致肥胖以及心脑血管疾病、脂肪肝等。中国营养学会推荐，日常烹饪用油在25g/d左右为宜。但调查表明，大城市居民用油量已达80g/d。因此，应该在日常饮食中逐步减少食用油的使用，可以采取先减1/3，再减1/3的方式，逐渐适应淡油的烹饪方式。以植物油为主，搭配动物油。
③不吃煎炸食品：煎炸食品如油条、油饼、炸薯条等，食物应多采用蒸、煮、炖、焖等烹饪方式。
（2）脂肪酸摄取平衡：食物中的脂肪（三酰甘油）是由1分子甘油和3分子脂肪酸结合组成的。进入消化道后，将被分解为游离的脂肪酸和甘油后，才能被吸收进入血液，经过一系列复杂的加工、转运、处理，被组织摄取利用。在体内代谢的过程中，脂肪的作用主要是通过脂肪酸来实现的。在天然脂肪中，脂肪酸的种类很多，在食物中比较常见的有七八种，如棕榈酸、硬脂酸、油酸、(-亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸、二十二碳六烯酸（DHA）、二十碳五烯酸（EPA）等。
①饱和脂肪酸（SFA）：饱和脂肪酸能促进体内胆固醇合成，具有显著升高总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的作用，是导致血脂异常的重要膳食因素。高血脂患者应该严格控制膳食中饱和脂肪酸的摄入。
饱和脂肪酸最常见的是棕榈酸（又称软脂酸）和硬脂酸，主要来自禽畜肉类、内脏、蛋类、奶类等动物性食物以及猪肉、牛油、奶油等荤油。此外一些加工食品（如方便面、饼干等）由于含有棕榈油而含有较高比例（41.5%）的饱和脂肪酸。
根据《中国成人血脂异常防治指南2007》的建议，高血脂患者每日摄入饱和脂肪酸提供的能量应＜总能量的7%。如每天摄入肉类超过75g、蛋类每周超过4个，或食用煎炸食品每周达5～7次，或食用奶油糕点每周5～7次者，都应视为不合理的膳食，予以改正。
②单不饱和脂肪酸（MUFA）：单不饱和脂肪酸最多见的是油酸。油酸在橄榄油、茶油、葵花子油（高油酸型）中含量较高，其他常见油脂（如豆油、色拉油等）含量较低，花生油中油酸含量略高。
单不饱和脂肪酸能降低血胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），与此同时，却不会降低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），可以防治动脉硬化的发生，对心脑血管健康的保护作用比多不饱和脂肪酸更佳。《中国成人血脂异常防治指南2007》建议高血脂患者应该在控制脂肪总量的前提下，增加MUFA摄入，达到总能量的12%～14%，为此建议高血脂患者应该用富含单不饱和脂肪酸的橄榄油、茶油等代替一部分常用的豆油、花生油，混合或交替食用。橄榄油无色无味，可煎、可炒、可炸，也可用于凉拌，故适合烹调各种食物。
③多不饱和脂肪酸：多不饱和脂肪酸（PUFA）常见的是亚油酸和亚麻酸。它们广泛存在于日常油脂（如豆油、花生油、玉米油、色拉油、葵花子油、南瓜子油、米糠油等）和富含油脂的食物（如花生、大豆、葵花子、南瓜子等）中。这两种多不饱和脂肪酸在人体内不能合成，必须由食物摄入，一旦膳食中缺乏它们，就会出现相应的缺乏病，所以又被称为“必需脂肪酸”。
根据多不饱和脂肪酸中不饱和双键的位置又分为(-3多不饱和脂肪酸和(-6多不饱和脂肪酸。深海鱼类富含(-3多不饱和脂肪酸，植物油如红花油、玉米油、葵花子油、大豆油等富含(-6多不饱和脂肪酸。多不饱和脂肪酸可以使血胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）浓度降低。尤其是(-3脂肪酸不仅能降低血胆固醇、低密度脂蛋白，也能降低三酰甘油，并且不降低高密度脂蛋白和促使低密度脂蛋白的氧化，故(-3脂肪酸具有调节血脂、抗动脉硬化、抗血栓、降血压等防治心脑血管疾病的作用。但多不饱和脂肪酸摄入过多也有副作用。《中国成人血脂异常防治指南2007》建议高血脂患者每日摄入多不饱和脂肪酸提供的能量应占总能量的8%～10%。
