第二章 运动疗法 (2)
运动强度常用运动时的心率（用脉搏测量）来衡量。最大心率可用“220－年龄”来估算，一般主张运动时宜维持心率在最大心率的60%～80%。在此范围内，身体状况好的“三高”患者可以选高值，而身体状况不佳的患者可以选低值。也就是说，合适的运动强度＝（220－年龄）×（60%～85%），这可以认为是运动量比较合适的范围。比如，一位45岁的人，运动后的心率范围在（220－45）×（60%～85%）＝105～148/min比较合适。如果他身体状况尚好（无严重并发症等）的话，运动时宜使心率（脉搏）维持在每分钟148次左右；如果他身体状况欠佳的话，运动时宜使心率（脉搏）维持在每分钟105次左右。
或可以直接用170－年龄作为运动中的平均心率。根据《中国高血压防治指南》（2005修订版）的建议，运动时可使心率达到“180（或170）减去年龄”，如一位50岁的高血压患者，他运动时使心率达到130/min（或120 /min）较为合适。
由于心率并不总与运动强度有关，有些患者在静息状态下心率就很快，还有的患者难以正确测定心率。此时，“三高”患者也可根据运动后的疲劳程度来判断运动强度是否合适。如果运动时脉搏加快，运动后心率在30min以内恢复，运动后明显疲劳感在20～30min内消失，次日没有或仅有轻度疲劳感，说明运动强度合适；如果运动后疲劳感持续很长时间，甚至次日早晨仍觉四肢酸软沉重、周身乏力，说明运动强度过大，需要适当降低。根据自己身体的感受来安排运动时的强度是非常简单易行的方法，不过，需要强调的是，如果运动后一点疲劳感也没有，则说明运动强度不够，需要提高运动强度。
高血压、糖尿病患者的运动强度要有一定的限度，既不能盲目地剧烈运动，也不能运动强度过低。如果一次运动量过大，导致血压、血糖急剧上升，加重病情，随即血糖过度下降，又容易引起低血糖反应；如果运动强度过小，能量代谢以利用脂肪为主，对糖代谢的影响较小，起不到锻炼身体的效果。一般而言，高血压、糖尿病、高血脂患者宜中低强度运动。
（2）运动时间：在运动强度一定的前提下，运动时间直接决定运动量，运动时间越长则运动量越大。为了保证一定的运动量，就必须有足够的运动时间。原则上应采取可以长时间坚持的运动，因为在运动早期（如开始20min之内）身体消耗的主要能源物质是血糖和糖原，而不是脂肪，之后消耗的主要能源才是脂肪。体内能源物质使用的顺序的确有先后之分，由先到后分别是血糖、糖原和脂肪。但是也不必过于在意单次运动的持续时间，因为高血压、糖尿病患者运动时间不宜过长，一是体力不行，二是容易发生低血糖。可根据运动量和自身状况，每次掌握在30～60min。连续较长时间的运动，或是经常多次地进行短时间（如10min或更短）运动都可以消耗血糖。关键是将运动当作一种生活习惯。
（3）运动频率：运动的频率是指1周之内的运动次数。同样的一项运动（强度和时间固定），每周进行4次和每周进行2次相比，前者运动量是后者的2倍。一般高血压、高血脂、糖尿病患者要求每周运动3～5次，如果条件允许也可以天天运动。为增强身体的适应性，中老年人运动时最好定时、定量并长期坚持。
（三）适应证和禁忌证
1．适应证
（1）糖尿病：轻、中度的2型糖尿病患者，肥胖的2型糖尿病患者是最佳适应证。
（2）高血压及糖尿病：WHO分级中的临界高血压、轻度和中度高血压；无症状性心肌缺血、稳定型心绞痛、无并发症的急性心肌梗死慢性稳定期以及经皮冠状动脉腔内成形术后、冠状动脉旁路术后、心脏起搏器植入术后病情稳定者。
2．禁忌证
（1）糖尿病：①血糖过高（空腹血糖＞14mmol/L）、胰岛素用量过大、血糖波动较大、病情不稳定的糖尿病患者；②重症糖尿病：血糖达16.7mmol/L以上的患者，高血糖时运动会导致血液中额外的乳酸堆积；③合并严重心脏病、高血压病（血压＞170/110mmHg者），心肺功能不全者不宜运动，但病情较轻的患者，可以进行适度的体育运动；④并发糖尿病肾病，男性血肌酐在221(mol/L（2.5mg/dl）以上，女性在176.8(mol/L（2.0mg/dl）以上；⑤眼底病变严重的糖尿病患者；⑥妊娠及呕吐、腹泻后有低血糖倾向、并发急性感染正在发热的糖尿病患者；⑦有酮症酸中毒倾向（如尿酮阳性）者；⑧有精神障碍，或出现下肢坏疽或有破溃、感染者；⑨用药后低血糖；⑩严重的1型糖尿病。
（2）高血压及冠心病：血压不稳定，显著低血压或显著高血压；严重高血压，经药物治疗后血压仍在180/130mmHg以上者；中度以上高血压或合并心、脑、肾严重并发症者，包括冠心病、严重心律失常、心功能不全以及半年内发生过心肌梗死者；经皮冠状动脉腔内成形术后、冠状动脉旁路术后、心脏起搏器植入术后病情不稳定者；老年人、体质较差者。
（四）运动准备和注意事项
1．循序渐进，长期坚持
体育运动（锻炼）是体力活动的一种，是有计划、有组织、重复进行的以维持或改善健康为目的的身体活动。体育运动的原则是循序渐进，运动量由小到大，动作由简到繁，使身体逐渐适应运动，而不应急于求成。“三高”患者更要贵在坚持，养成习惯，结合自己的兴趣，使运动成为日常生活中必需的一部分。还要因人而异，不能强求一致，只有从实际出发，才能获得健康效益，并防止运动性疾病和运动意外的发生。
2．物质准备和体力准备
着装以轻便舒适为原则，宽松式或紧身式衣物都要有利于肢体的伸展和关节的活动，质地应是吸汗、透气的纯棉织物，气温低时应注意保暖，戴手套和帽子。鞋子要选择轻便、合脚的软底鞋，既富有弹性，又不易打滑。对血糖控制不佳的患者，还需要留心一下鞋底有无小沙子，以防磨伤脚，导致溃疡、坏疽。糖尿病并发外周神经病变者、关节退行性病变者及足部溃疡者，应该避免容易引起足部外伤的运动，如跑步等。冬季要穿暖和的棉织袜子，以免冻伤，夏季要穿透气防臭的鞋袜，防止足部感染。
锻炼前要有热身活动，先做伸展活动，然后逐渐增加用力。在运动过程中防止伤害或意外，安全第一，避免对抗性或急停急起的运动，锻炼时要有意识地使全身肌肉放松，少做憋气动作。如果运动中出现持续加重的不适感觉，不要勉强坚持，应停止运动，必要时及时就医。根据天气和身体的状况调整当天的运动量，日照强烈时，出汗会比较多，应适量补充水和盐。
运动后不要立即停止活动，应慢慢逐渐地放松，因为运动时大量血液聚集在四肢肌肉组织中，突然停止运动，血液不能很快回到心脏而产生暂时性脑缺血，会引起头晕、恶心甚至虚脱等不适症状。因此，在运动结束时，应继续做一些行走、缓慢跑步等放松活动，一般历时5min。运动一段时间后，要定期检查，根据身体状况适当调整运动的形式、强度或频率等。
3．安全措施
（1）保护病变器官：“三高”患者发生并发症时一定要接受专业医师的指导，切不可盲目运动。在选择运动形式时，应注意保护那些已经存在病变的器官或部位，如糖尿病性视网膜病变者，应避免接触性运动、屏气和升高血压的运动（如举重、拳击等），以防眼底出血或视网膜脱离；妊娠合并糖尿病患者也可以适当运动，应根据情况选择低强度的运动，运动时间一般不超过15min，妊娠后期（后4个月）避免仰卧位运动。
（2）注意低血糖：糖尿病患者血糖低于3.8mmol/L称为低血糖。典型的低血糖症状为心悸、出汗、面色苍白、颤抖、饥饿感等，部分患者可出现精神异常、烦躁、嗜睡甚至昏迷。
为了防止低血糖反应，应做到：
①按时测血糖：最好自备血糖仪，运动前后各测1次血糖，有利于调整运动量，保证安全。从小运动量开始，遵循缓慢柔和的原则，逐步增加运动量，运动强度不宜过大。
②运动时随身携带易于吸收的含糖食物：如含糖饮料、糖果和饼干等，运动时如果出现头昏、心慌、乏力、手抖、强烈的饥饿感、意识模糊、手舌发麻、身体协调性差等，说明出现了低血糖反应，应立即停止运动，进食或吃含糖食物，症状即可缓解；或求助他人帮助，严重者立即送医院。
③随身携带糖尿病卡：卡片上应包括姓名、年龄、家庭住址及家人联系方式。一旦出现意外，可找人救急。
（3）选择运动时间
①避开药物作用高峰：如在注射短效胰岛素和服用降糖药后1h不要运动，防止运动后低血糖；长时间大运动量的运动，如爬山、郊游等降糖作用持久，运动后1～2h还有低血糖的可能，所以运动结束后可适当增加饭量。
②清晨空气污染较重，而且有心脑血管并发症者容易受到冷空气刺激而发病，所以不宜清晨锻炼。早餐前也不宜锻炼，因为空腹锻炼可能引起低血糖。
③提倡在晚饭后半小时开始锻炼，这正是血糖较高的时候，此时锻炼有利于消耗糖分，而且锻炼完毕后睡觉，有利于睡眠，防止肥胖。
④运动应避免酷热、大风、严寒等恶劣天气。
（4）运动后的注意事项
①运动后要经常检查足部，用温水洗脚，并使用柔软的毛巾擦拭趾缝的水分，同时仔细查看足部有无红肿、热痛、水疱等，且不可随意修剪，或使用刺激性大的药品涂敷，以免继发感染。
②运动后不要马上说话或进行冷、热水浴，而应把汗水擦干，待脉率恢复到正常时再进行温水淋浴。
③应密切观察运动后个体反应，如果每次运动后感到食欲和睡眠良好，精力充沛，清晨脉率平稳，且有逐渐减慢的趋势，说明运动适宜。反之，运动后食欲、睡眠不好，应停止运动，接受医生的检查。
④在坚持运动的同时，要平衡膳食，保证营养的需要。
